腦梗塞護(hù)理查房新版本

1、.,腦梗死,神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房,.,查房目的,1.明確患者存在的護(hù)理問題 2.對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化的整體護(hù)理 3.對(duì)腦梗死的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行回顧,.,概述,腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦卒中，中國每年死于腦卒中者有160萬之眾 腦卒中有高致殘、致死率和高復(fù)發(fā)率 以時(shí)間計(jì)算 每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生腦卒中 每21秒有一個(gè)中國人死于腦卒中 世界卒中日 10月29日,.,概述,腦卒中包括腦梗死（缺血性卒中）和腦出血（出血性卒中），腦梗死占全部腦卒中的80%，二者的比例為6：1,.,概述,腦梗死（cerebral infarction CI）又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部

2、血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。,.,臨床類型,動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 腦栓塞 腔隙性腦梗死 分水嶺梗死,.,病 因,血管壁病變 血液成分 血液動(dòng)力學(xué) 動(dòng)脈硬化 血液成分改變 心房纖顫 動(dòng)脈炎 血液粘度增高 心肌梗塞 先天異常 凝血機(jī)制異常 低血壓 血管損傷 高血壓 其他,.,腦梗塞病理表現(xiàn),腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯，848小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生軟化，周圍形成半暗帶 腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝 鏡下:壞死期 軟化期 恢復(fù)期,.,危 險(xiǎn) 因 素,肥胖或超重 缺乏合理運(yùn)動(dòng) 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性

3、高 口服避孕藥 遺傳因素 季節(jié)與氣候 膳食營養(yǎng)素缺乏 高凝狀態(tài) 藥物濫用 炎性反應(yīng),.,臨床特點(diǎn),發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上 起病狀態(tài)：多在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病 進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí) 至23日 前驅(qū)癥狀：頭暈、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn),.,臨床特點(diǎn),多數(shù)無意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀 腦膜刺激征（） CSF多正常 頭顱CT48小時(shí)出現(xiàn)低密度灶 定位：似TIA,癥狀持續(xù)24小時(shí),.,臨床分型,1、完全型 6小時(shí) 病情達(dá)高峰，常為完全性偏癱。本型一般較嚴(yán)重，甚至昏迷。 2、進(jìn)展型 局限性缺血癥狀，逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)數(shù)天,.,臨床分型,3、緩慢進(jìn)展型 2周癥狀仍進(jìn)展。與腦灌注減少，側(cè)支循

4、環(huán)代償不良，血栓向近心端逐;漸擴(kuò)展有關(guān)。 4、可逆性腦缺血發(fā)作 出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀一般在2472小時(shí)恢復(fù)，最長可持續(xù)3周，不留后遺癥。,.,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死 病灶對(duì)側(cè) 偏癱 偏盲 偏身感覺障礙 失語、失認(rèn)等,.,臨床表現(xiàn),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等。,.,腦梗塞臨床表現(xiàn),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 主要癥狀：頭暈或眩暈、平衡障礙， 眼球震顫，可有或無耳鳴； 可能出現(xiàn)的癥狀 交叉性感覺障礙； 交叉性癱瘓； 眼外肌麻痹及復(fù)視； 球麻痹：吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙； 病灶側(cè)Horner征 病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)， 有失讀癥，偏盲 視覺性失認(rèn)癥、 有失語,深昏迷、四肢癱、針尖

5、樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡,.,腦梗塞神經(jīng)查體,意識(shí)狀態(tài) 顱 神 經(jīng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展 七面八聽九舌咽迷副舌下十二全,肌力六級(jí) 分級(jí)法,0級(jí) 完全癱瘓 1級(jí) 有肌肉收縮而無肢體運(yùn)動(dòng)； 2級(jí) 肢體能在床面移動(dòng)而不能抬起 3級(jí) 肢體可抬離床面，但不能抗阻力 4級(jí) 能抵抗阻力，但較正常差； 5級(jí) 正常肌力。,.,腦梗塞神經(jīng)查體,淺感覺檢查：痛覺，觸覺，溫度覺 深感覺檢查：運(yùn)動(dòng)覺，位置覺，震 動(dòng)覺,淺反射 深反射,腦膜刺激征,感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,.,功能性健康型態(tài),健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。 營養(yǎng)代謝

6、型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。 排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便正常。,.,功能性健康型態(tài),活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。 睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上11點(diǎn)入睡，早上6：00起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。 認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。 自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。,.,功能性健康型態(tài),角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。 性生殖型態(tài)：丈夫已故，育1子

7、2女。 應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。,.,家屬健康史,父母均故，1姐4弟1妹均體健，育有1子2女，體健。,.,心理社會(huì)史,家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。,.,主要的護(hù)理診斷,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 排尿異常-留置導(dǎo)尿 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 軀體移動(dòng)障礙 潛在并發(fā)癥腦疝,.,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn),1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥

8、物的療效和副作用。 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，及時(shí)清除嘔吐物，注意保持呼吸道通暢防止誤吸。,.,護(hù)理評(píng)價(jià),觀察患者生命體征是否正常 有無顱內(nèi)高壓出現(xiàn),.,低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善,1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。 3）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。 4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?5）遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。 6）鼓勵(lì)病人多飲水以稀釋痰液,.,護(hù)理評(píng)價(jià),聽診肺部呼吸音是否正常。 呼吸道是否通暢。 有無咳嗽，能否有效地

9、咳出痰液。 呼吸困難的狀況是否得到改善。,.,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。 2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。 3）保證每日的輸液量。 4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。,.,護(hù)理評(píng)價(jià),病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良,.,排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變、膀胱括 約肌功能障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。,1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。 2）在無菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。 3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。 4）注意觀察小便的性

10、質(zhì)，顏色，量等的變化。 5）每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。,.,護(hù)理評(píng)價(jià),置管期間有無尿路感染； 拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力能否改善。,.,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、腹瀉 預(yù)期目標(biāo)： 皮膚完整無破損 肛周皮膚粘膜干燥、清潔無破損 排便成形，次數(shù)減少，不適癥狀減輕/消,1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。,.,5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù) 6）保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。 7）肛周護(hù)理使用軟紙、溫水、涂油保護(hù)、

11、TDP烤燈護(hù)理 8）遵醫(yī)囑給予止瀉藥,.,護(hù)理評(píng)價(jià),皮膚完整性有無改變 排便是否成形，次數(shù)是否減少，不適癥狀是否減輕/消失,.,軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng),1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。 3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。 4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,.,護(hù)理評(píng)價(jià),患者肢體肌力有無改善 患者能說出逐步進(jìn)行功能鍛煉的方法，能使用合適的器具增加活動(dòng)量，活動(dòng)量有增加,.,潛在并發(fā)癥：腦疝 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生或盡量減輕腦疝的癥狀體征 減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。 爭取搶救時(shí)間：挽救病人生命。,1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每12小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。 2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。,.,3）急性期病人絕對(duì)臥床休息，發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。 4