燒傷病人的護(hù)理課件

1、燒傷病人的護(hù)理,1,學(xué)習(xí)交流PPT,熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷 以熱力燒傷最常見 由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等,2,學(xué)習(xí)交流PPT,【護(hù)理評估】 身體狀況,一、燒傷程度估計 （一）面積估計 1. 手掌法 2. 中國九分法,3,學(xué)習(xí)交流PPT,手掌法,4,學(xué)習(xí)交流PPT,頭頸面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 軀干會陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿大腿13，21 （9%*5+1%）,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,舉例：,2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？,56%,7,學(xué)習(xí)交流PPT,【護(hù)理評估】 身體狀況,一、燒傷程

2、度估計 （二）深度估計（三度四分法） 淺度燒傷： I及淺燒傷 深度燒傷： 深及燒傷,8,學(xué)習(xí)交流PPT,僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在 表面紅斑狀、干燥、燒灼感 37天脫屑痊愈 短期內(nèi)有色素沉著,I燒傷,9,學(xué)習(xí)交流PPT,I燒傷-sunburn,10,學(xué)習(xí)交流PPT,淺燒傷,傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層 局部紅腫明顯，有水泡形成 水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈 如無感染，12周內(nèi)愈合 一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著,11,學(xué)習(xí)交流PPT,表皮游離 大水泡形成,基底紅潤 痛覺敏感,淺燒傷,12,學(xué)習(xí)交流PPT,13,學(xué)習(xí)交流PPT,14,學(xué)習(xí)交流PPT,深燒傷,傷及皮膚的真皮層 可有水泡，水

3、泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍 有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù) 需時34周，且常有瘢痕增生,15,學(xué)習(xí)交流PPT,表皮松動，積液少 基底紅白相間或略蒼白 痛覺遲鈍（深度）,基底蒼白 痛覺遲鈍 （度）,16,學(xué)習(xí)交流PPT,17,學(xué)習(xí)交流PPT,皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳 創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞 痛覺消失 除小面積燒傷外，常需要植皮 瘢痕增生明顯,燒傷,18,學(xué)習(xí)交流PPT,度燒傷 創(chuàng)面焦黃炭化 部分呈皮革樣 痛覺消失或 非常遲鈍,19,學(xué)習(xí)交流PPT,表皮,真皮,皮下 脂肪,肌肉,骨胳,I, 淺 深,深和的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件,20,學(xué)習(xí)交流PPT,

4、21,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）燒傷程度判斷,以上燒傷面積 輕度：9%以下 中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下 重度：30-49% 或III度10-19% 或雖小于30% 但伴有其它較重傷 特重度：總面積在50%以上或III度20%以上,1970年全國燒傷會議制訂,22,學(xué)習(xí)交流PPT,23,學(xué)習(xí)交流PPT,二、 病程分期估計,休克期 36-48小時,感染期 2-4周,修復(fù)期,24,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 急性體液滲出期（休克期）,嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出 燒傷后大量滲出低血容量性休克 傷后48小時是休克的危險期 液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,25,學(xué)習(xí)交流PPT,2.

5、 感染期,從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合 感染時燒傷病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,26,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 修復(fù)期,炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始 淺度燒傷多能自行修復(fù) 深靠殘存皮島融合修復(fù) 燒傷常需靠皮膚移植修復(fù) 修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,27,學(xué)習(xí)交流PPT,頭面部,手部,會陰部,三、特殊部位燒傷,28,學(xué)習(xí)交流PPT,組織疏松，腫脹明顯； 毛發(fā)多，易感染； 易引起氣道梗阻、 腦水腫,（一）頭面部,29,學(xué)習(xí)交流PPT,深度燒傷引起功能障礙，甚至 喪失勞動力； 最好大張自體皮植皮； 注意功能鍛煉,（二）手部燒傷,30,學(xué)

6、習(xí)交流PPT,（三）吸入性損傷,吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷,31,學(xué)習(xí)交流PPT,【臨床表現(xiàn)】： 口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn),32,學(xué)習(xí)交流PPT,【護(hù)理診斷】：,疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān) 皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān) 體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān) 軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān) 有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān) 自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關(guān) 恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害

7、怕畸形、功能障礙有關(guān),33,學(xué)習(xí)交流PPT,【護(hù)理措施】：,34,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）現(xiàn)場急救護(hù)理,35,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 迅速消除致傷因素,一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火 113 化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間116 電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線117 如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道 熱力致傷者，可用冷水，水溫520C，冷敷或浸泡創(chuàng)面,36,學(xué)習(xí)交流PPT,Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33,Just STO

8、P,DROP to the ground,ROLL back and forth,37,學(xué)習(xí)交流PPT,Smoke rises, so get down, stay low and go.,38,學(xué)習(xí)交流PPT,Cool the burn 112,39,學(xué)習(xí)交流PPT,33,back,40,學(xué)習(xí)交流PPT,41,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）,42,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 保持呼吸道通暢,以下情況特別注意： 呼吸道燒傷 面頸部燒傷、喉頭水腫 昏迷者 【方法】： 氣管插管、切開， 給氧,43,學(xué)習(xí)交流PPT,44,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 創(chuàng)面包扎,保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷 脫去污染

9、的衣服（必要時剪開） 用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面 避免用有色藥物涂抹,45,學(xué)習(xí)交流PPT,5. 防治休克,口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液 避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫 燒傷飲料： 含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為 燒傷飲料,46,學(xué)習(xí)交流PPT,6. 轉(zhuǎn)送病人,宜盡早轉(zhuǎn)運 嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送 途中處理：-KTV K：keep air way 保持氣道通暢 T: transfusion 輸血, 輸液 V: vital sign 生命體征,47,學(xué)習(xí)交流PPT,【護(hù)理措施】,（一）現(xiàn)場急救護(hù)理 （二）治療配合 （三）心理護(hù)理

10、（四）健康指導(dǎo),48,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）治療配合,1. 補(bǔ)液的護(hù)理 補(bǔ)多少？（液體用量） 補(bǔ)什么？（液體種類） 如何補(bǔ)？（液體的安排） 補(bǔ)液原則 調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo),49,學(xué)習(xí)交流PPT,（1）補(bǔ)液量估計,第1個24h補(bǔ)液量（已喪失量） = 燒傷面積（%） 體重（kg） 1.5ml + 2000ml 燒傷面積指及燒傷 系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 兒童6090ml/kg，嬰兒100ml/kg,50,學(xué)習(xí)交流PPT,（2） 液體種類,晶體液： 平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥 等滲鹽水 膠體液： 血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋

11、白血癥 全血：用于深度燒傷伴有貧血時 右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml,51,學(xué)習(xí)交流PPT,（3）液體的安排,膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷） 傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷） 第一個24小時： 前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量 第二個24小時： 1/2已喪失量+生理需要量,52,學(xué)習(xí)交流PPT,舉例,燒傷面積60、體重50kg、年齡30歲. 第一個24小時補(bǔ)液總量？ 應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體 電解質(zhì)液 水？ 總量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,53,學(xué)

12、習(xí)交流PPT,（4）補(bǔ)液原則, 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀,54,學(xué)習(xí)交流PPT,（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo), 尿量：成人 30 ml小時，小兒 1 mlKg小時 （老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者， 20 ml小時即可） P90mmHg，脈壓20mmHg 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常 以上情況說明血容量已基本恢復(fù),55,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 創(chuàng)面的護(hù)理,56,學(xué)習(xí)交流PPT,【基本原則】：,I燒傷：無需特殊處理 淺燒傷：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：去痂植皮,57,學(xué)習(xí)交流PPT,2.

13、 創(chuàng)面的護(hù)理,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理： 碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素 （2）包扎療法的護(hù)理 （3）暴露療法的護(hù)理,58,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）包扎療法的護(hù)理,【適應(yīng)癥】： 四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者 【方法】： 先蓋上一層油紗 厚敷料,59,學(xué)習(xí)交流PPT,60,學(xué)習(xí)交流PPT,61,學(xué)習(xí)交流PPT,【優(yōu)點】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低,62,學(xué)習(xí)交流PPT,【缺點】： 換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況 【護(hù)理要點】： 注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷

14、料 觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動,63,學(xué)習(xí)交流PPT,（3）暴露療法的護(hù)理,【適應(yīng)癥】： 不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面 【優(yōu)點】： 使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染 節(jié)省敷料,64,學(xué)習(xí)交流PPT,創(chuàng)面可暴露于空氣 或施以藥膏,65,學(xué)習(xí)交流PPT,66,學(xué)習(xí)交流PPT,67,學(xué)習(xí)交流PPT,【缺點】： 護(hù)理工作繁重 對環(huán)境條件要求高 【護(hù)理要點】： 控制室溫于2832，濕度50%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；翻身床,68,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 創(chuàng)面的護(hù)理,（4）去痂和植皮的護(hù)理 （5

15、）感染創(chuàng)面的護(hù)理 （6）特殊部位燒傷護(hù)理,69,學(xué)習(xí)交流PPT,（4）去痂和植皮的護(hù)理, 影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開 【去痂方法】： 切痂 削痂 剝痂 植皮：消滅創(chuàng)面,70,學(xué)習(xí)交流PPT,71,學(xué)習(xí)交流PPT,72,學(xué)習(xí)交流PPT,73,學(xué)習(xí)交流PPT,74,學(xué)習(xí)交流PPT,75,學(xué)習(xí)交流PPT,76,學(xué)習(xí)交流PPT,（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理,用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織 加強(qiáng)換藥 根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥,77,學(xué)習(xí)交流PPT,（6）特殊部位燒傷護(hù)理, 吸入性損傷： 床旁備氣切包、吸痰器等； 及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢； 吸氧； 觀察并積極預(yù)防肺部感染,78,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）治療