淋巴瘤的護理查房

1、.,淋巴瘤的護理查房,主講人：王曉燕 陳思維,.,一、 定義,淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，通常以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結(jié)，扁桃體，脾以及骨髓部位最易受累。,.,臨床上以無痛性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤是因英國內(nèi)科醫(yī)生托馬斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了這種淋巴瘤，且發(fā)現(xiàn)了區(qū)別于其他淋巴瘤的特征,.,.,病毒感染,常見的病毒有EB病毒 80%病毒的病人血中的

2、EB病毒抗體的滴定濃度明顯增高。逆轉(zhuǎn)錄病毒，人類T細(xì)胞白血病病毒1型已被證明是成人T細(xì)胞白血病或淋巴瘤的病因。Kaposi肉瘤病毒也被認(rèn)為是原發(fā)于體腔的淋巴瘤的病因。,.,免疫缺陷,宿主的免疫功能也與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。動物實驗表明，動物胸腺切除或接受抗淋巴血清，細(xì)胞毒藥物，放射可使其免疫功能長期處于低下狀態(tài)，腫瘤的發(fā)生率高。 其他因素 幽門螺桿菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因,.,三、病理和分型,淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。 臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。,.,1、霍奇金病,.,2、非霍奇金淋巴瘤,根據(jù)1982年美國國立癌

3、癥研究所制定的NHL國際分類分為 低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。其未能反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的免疫類型，也未能將今年來新技術(shù)發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)。,.,四、臨床表現(xiàn),HD多見于青少年，兒童少見。NHL可見于任何年齡組，隨著年齡的增加其發(fā)病率也增加。 1、淋巴結(jié)腫大 多為無痛性，進行性頸部或者鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次是腋下，腹股溝淋巴結(jié)腫大，以HD多見。腫大的淋巴結(jié)可以活動，也可以相互黏連，融合為團塊，觸診有軟滑樣感覺。深部淋巴結(jié)腫大可引起壓迫癥狀，如縱膈淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致咳嗽，胸悶，氣促，肺不張及上腔靜脈壓迫癥狀，腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂腎炎。,.,淋巴結(jié)腫大,.,2、發(fā)

4、熱 熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。30%-40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。但NHL在病變較為廣泛時才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。,.,3、皮膚瘙癢 這是HD的特異性的表現(xiàn)，可為本病的唯一的全身癥狀，局部性的瘙癢可發(fā)生在病變部位的淋巴引流的區(qū)域，全身的瘙癢多發(fā)生在縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕病人，特別是女性。,.,、酒精疼痛 約17%-20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛”，是本病特有的癥狀。這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該癥狀早于其他癥狀及X線表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。,.,5、組織器官

5、受累 NHL遠(yuǎn)處擴散及結(jié)外侵犯較HD多見。感受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎損害表現(xiàn)為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合征。此外，中樞神經(jīng)，脊髓及骨髓也可受累。,.,五、實驗室檢查,1、外周血象 HD的血象變化較早，常有輕中度貧血，少數(shù)有白細(xì)胞計數(shù)輕度或明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細(xì)胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進可有全血細(xì)胞下降。,.,2、骨髓象 多為非特異性的，若能找到里-斯細(xì)胞則有助于診斷。NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對火相對增多。 3、其他檢查 淋巴結(jié)活檢是淋巴瘤確診的主要依據(jù)。胸部CT

6、或超聲有助于確診病變部位及范圍。,.,六、診斷要點,對慢性，進行性，無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)活檢可以確診。根據(jù)病變部位不同可分為四期。 期 病變僅限于2隔淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外器 官受累 期 病變累及同側(cè)2個以上淋巴結(jié)區(qū)或病變局 限侵犯淋巴結(jié)以外器官和組織和橫隔同側(cè)一個 淋巴結(jié)區(qū),.,期 病變累及橫隔上下兩個淋巴結(jié)區(qū)，可伴 有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與 結(jié)外性器官受累 期 1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散 性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大， 肝和骨髓只有受累均屬級 所有各期又可分為：全身無癥狀者為A組；有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀為B組。,.,七、治療要點,以化療為主，化療與放療相結(jié)合

7、的綜合治療，是目前淋巴瘤治療的基本策略。 1 化學(xué)治療 多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活 2 放射治療 有擴大及全身淋巴結(jié)照射兩種 3 生物治療 干擾素、單克隆抗體 4造血干細(xì)胞移植,.,.,病例,患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦膜浸潤1月”，為主訴入院。患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，伴頭暈，頸部肌肉酸痛。于當(dāng)?shù)卦\所輸液，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，后再次發(fā)熱，四肢無力伴言語不清，偶有飲水嗆咳，進食即吐。后平車推至我科，體溫仍波動在3738.5度，咳嗽咳黃白痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，體重減輕5kg，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。體查：T37.5 P 8

8、0次/分 R 20次/分，BP 120/80mmHg，WBC15.86109,中性粒細(xì)胞 86.9%，淋巴細(xì)胞5.5%。神志清楚，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)腫大。四肢肌力三級，肌張力亢進。初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染”，行鞘內(nèi)注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。,.,護理診斷,1 體溫過高 與HD本身或感染有關(guān) 2營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量 與腫瘤對機體的消耗 或化療有關(guān) 3 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān) 4活動無耐力 與腫瘤對機體的消耗或化療有關(guān) 5 焦慮 與治療的不良反應(yīng)和疾病預(yù)后不良有關(guān) 6有感染的危險 與PICC置管有關(guān) 7潛在并發(fā)癥：化療

9、藥物不良反應(yīng),.,化療藥的不良反應(yīng) (1) 化療的局部不良反應(yīng):主要是靜脈炎和藥物滲漏所導(dǎo)致的局部組織壞死?；熕幬锼鶎?dǎo)致的靜脈炎是藥物所經(jīng)過靜脈的血栓性靜脈炎,其他部位的靜脈炎或深靜脈血栓形成非常罕見。這實際上是化療藥物對所經(jīng)過血管的剌激作用。局部組織壞死是因為化療藥物滲漏到靜脈以外引起。所以給藥前選擇合適靜脈，出現(xiàn)滲漏以后,應(yīng)立即進行局部冷敷(奧沙利鉑除外），可以用局部麻醉藥物進行封閉、如意金黃散外敷。,.,2) 惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常見的早期毒性反應(yīng)。惡心、嘔吐的原理除了化療藥物對于胃腸道的直接刺激作用外, 主要是是藥物間接或者直接刺激大腦的嘔吐中樞。目前,對嘔吐已經(jīng)有了非常有效

10、的治療藥物,如激素、胃復(fù)安等。如果化療過程中病人食欲很差,應(yīng)該適當(dāng)補充營養(yǎng),可以進行靜脈補液,同時應(yīng)用保護肝臟、腎臟的藥物。,.,（3） 肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。由于絕大多數(shù)化療藥物都要經(jīng)過肝臟代謝或者經(jīng)血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預(yù)防和治療是在化療時應(yīng)用保肝藥。如還原型谷胱甘肽，苦參素氯化鈉等。,.,(4) 腎臟的毒性作用:大部分化療藥物需要經(jīng)過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。腎臟損害在實驗室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋

11、白尿等,嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進行大量補液。,.,(5) 膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經(jīng)輸尿管進入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學(xué)性膀脫炎。常見的藥物是異環(huán)磷酰胺。病人可以表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿困難等,偶爾有血尿。預(yù)防和治療方法包括應(yīng)用尿路保護劑美司那,并且進行水化和利尿 ，鼓勵病人多飲水。,.,(6) 骨髓抑制:在化療過程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是骨 髓抑制。骨髓是人體的造血器官 , 化療可以使人體造血功能受 到不同程度的影響 , 主要表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞和(或)血小板降低。對白細(xì)胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進骨髓

12、中白細(xì)胞增殖的藥物;血小板嚴(yán)重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴(yán)重的出血。嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴(yán)重的骨髓抑制。,.,護理措施,1 體溫過高 （1）臥床休息，取舒適體位，必要時吸氧。維持室溫2024度，濕度55%60%,經(jīng)常通風(fēng)換氣。病人宜穿透氣棉質(zhì)衣物。 （2）攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液。 (3)物理降溫：冰敷大血管經(jīng)過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝前額及,.,（4）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如來比林肌肉注射 （5）出汗時及時更換衣物，保持衣物清潔、干燥，防止受涼。 （6）密切觀察病人體溫變化及降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。 （7）協(xié)助醫(yī)生做檢驗

13、標(biāo)本的采集及送檢，正確配置和輸注抗生素,.,2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量 （1）保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。 （2）飲食注意多樣化，加強營養(yǎng)，避免進食不消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。若唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等 （3）靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)如復(fù)方氨基酸、脂肪乳，以維持機體代謝需要。,.,3 皮膚整性受損的危險 （1）保持床單位的整潔，干燥，平整，無碎屑，每日用溫水清潔患者皮膚，避免水溫過高及肥皂或含酒精的清潔用物及時擦干保持清潔干燥。 （2）避免局部組織長期受壓應(yīng)建立床頭翻身卡（

14、每2小時翻身一次）。平臥時床頭抬高不應(yīng)超過30度。 避免推、拉、拖等動作。注意便器應(yīng)完整，使用時協(xié)助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時便器邊緣墊軟紙、布墊防止擦傷。,.,（3）每日進行關(guān)節(jié)的主動或被動運動，對身體局部進行按摩。注意個人衛(wèi)生、剪短指甲，皮膚瘙癢者避免用指甲抓搔，以免皮膚破潰。 （4）增進全身營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，及時補充維生素C和鋅。,.,4、化療藥不良反應(yīng)的護理 （1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意識別高危人群。 （2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應(yīng)密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖

15、，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。,.,（3）給藥 給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。如，鉑類給藥時時閉光，順鉑滴注前要補液或讓病人大量飲水，異環(huán)磷酰胺滴注時每4h推注一次美司那，給予止吐藥，防止惡心嘔吐，紫杉醇前后用地塞米松。嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)和所用藥物的特殊的不良反應(yīng)發(fā)生。給予有脫發(fā)不良反應(yīng)的藥物時要給病人帶冰帽，以推遲脫發(fā)的發(fā)生。,.,（4）注意保護給藥靜脈 靜脈給藥時要先抽血后給藥，靜滴部位應(yīng)避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，

16、邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。,.,5 活動無耐力 （1）病人取舒適體位，定時翻身，更換姿勢。避免緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運動。鼓勵病人進行呼吸訓(xùn)練以提高活動耐力。 （2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計劃的增加及改變運動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機體免疫力、提高肺活量。,.,6 焦慮 多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓勵其積極接受治療。充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保