冠心病康復(fù)201X0518ppt課件

1、.,冠心病康復(fù)治療,中心醫(yī)院心內(nèi)科 李振龍,.,目 錄,我們?yōu)槭裁匆鲂呐K康復(fù)？ 冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容 心理健康和睡眠管理 建立隨訪系統(tǒng),.,心臟康復(fù)的內(nèi)容,概念：有監(jiān)測的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)評估、心理和營養(yǎng)咨詢、教育 及危險(xiǎn)因素的控制等方面的綜合醫(yī)療。其中監(jiān)測的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要組成部分，稱為奠基石 現(xiàn)代心臟康復(fù)包括:醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)心 理康復(fù)。涉及多學(xué)科、多門類 心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)：心內(nèi)科醫(yī)師、心臟康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、藥劑師等,.,國際心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀,國際心臟康復(fù)已有50年歷史，現(xiàn)已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展的學(xué)科 有醫(yī)保支持，有政府支持 有獨(dú)立的心臟康復(fù)

2、醫(yī)院或心臟康復(fù)科 心血管科將心臟康復(fù)作為必要組成部分 有系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)體系（病人管理體系） 有足夠的場地、設(shè)備和工作人員,.,國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀,全國90%以上的心內(nèi)科沒有開展心臟康復(fù)工作。大醫(yī)院空間、設(shè)備和人員不足。心內(nèi)醫(yī)師對心臟康復(fù)還很陌生。少數(shù)參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者中，其依從性亦不高 康復(fù)領(lǐng)域更關(guān)注肢體康復(fù)和神經(jīng)康復(fù)，心血管病治療更關(guān)注藥物和手術(shù) 運(yùn)動(dòng)療法使用非常低（醫(yī)生缺乏運(yùn)動(dòng)知識、更多關(guān)注運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、患者缺乏意識，擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保沒有支付） 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)（1991年成立）,.,一、我們?yōu)槭裁匆鲂呐K康復(fù)？,oldrige對2000年以來發(fā)表的以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)對冠心病患

3、者效果的研究進(jìn)行eta分析，共71個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)13824名患者。結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可使冠心病患者全因病死率下降1528，心源性病死率下降2631，猝死率降低37 接受心臟康復(fù)的AMI患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45 最近美國一項(xiàng)60萬例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)可使患者5年病死率減少2l34。效果與心血管病二級預(yù)防用藥相當(dāng),.,心臟康復(fù)治療獲益人群,急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性心絞痛 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG） 各種病因的慢性心力衰竭及心肌病 心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后 心臟移植術(shù)后,.,安靜時(shí)心率120次/分 安靜時(shí)呼吸頻率

4、30次/分 血氧飽和度（SPO2）90 運(yùn)動(dòng)前評估180/110mmHg 72小時(shí)內(nèi)體重變化1.8kg以上 隨機(jī)血糖18mmol/L 安靜時(shí)心電圖上可以明確觀察到有新的缺血證據(jù),相對禁忌癥,.,不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí) 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常 確診或疑似的假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層術(shù)前 感染性休克及膿毒血癥 重度瓣膜病變手術(shù)前或心肌性心臟病心衰急性期 臨床醫(yī)生認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致的惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕性疾病 患者不愿配合,.,二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容,I期： 院內(nèi)康復(fù)期 II期： 院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期 III期：院外長期康復(fù)，也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期,.,I期：院內(nèi)康復(fù)期,時(shí)間：住院

5、期間 目標(biāo)：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，避免臥床帶來的不利影響，并為期康復(fù)做好準(zhǔn)備 內(nèi)容：包括早期病情評估、 患者教育、 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和出院計(jì)劃 早期病情評估：了解目前癥狀及藥物治療情況（表1），明確危險(xiǎn)因素（表2），制定干預(yù)計(jì)劃 患者教育：認(rèn)識病情，了解危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)是生存教育和戒煙 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：風(fēng)險(xiǎn)判斷，分步運(yùn)動(dòng)，心電血壓監(jiān)護(hù)，CABG患者術(shù)前、術(shù)后呼吸訓(xùn)練 出院計(jì)劃：出院前評估和生活指導(dǎo)，重點(diǎn)推薦II期康復(fù),.,.,開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間,(1)過去8 h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛 (2)心肌損傷標(biāo)志物水平無進(jìn)一步升高 (3)無明顯心力衰竭癥狀體征 (4)過去8 h內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)重心律失常 通

6、常運(yùn)動(dòng)康復(fù)于入院24 h內(nèi)開始，如病情不穩(wěn)定，可延遲至37 d后進(jìn)行,.,住院期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),根據(jù)病情，逐步進(jìn)行 嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)下 具體步驟： 第一步：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、緩慢翻身坐起、床邊坐起 第二步：床旁行走 510min,23次/天 第三步：病房走廊行走 510min,23次/天 第四步：爬樓梯（12層） 運(yùn)動(dòng)合適水平判斷：較靜息心率增加20次/分,.,.,II期：院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期,時(shí)間：出院至術(shù)后16個(gè)月 除期康復(fù)內(nèi)容：患者評估、患者教育、日?；顒?dòng)指導(dǎo)、心理支持外 增加每周35次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)3090min，共3個(gè)月左右。推薦運(yùn)

7、動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次 應(yīng)除外暫緩康復(fù)治療者，即不穩(wěn)定性心絞痛，心功能級，未控制的嚴(yán)重心律失常，未控制的高血壓（160/100mmHg）,.,1、患者評估,.,2、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),常用方法：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 替代方法：6 min步行試驗(yàn)、代謝當(dāng)量活動(dòng)問卷等 可分極量、次極量、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) a、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定終點(diǎn)，通常為預(yù)測最大心率7085，或峰值心率120次min b、較低水平次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于AMI后46d的患者 c、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者,.,平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),

8、心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),.,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證,絕對禁忌證：(1)AMI(2d內(nèi))；(2)不穩(wěn)定性心絞痛；(3)未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動(dòng)力學(xué)障礙；(4)心力衰竭失代償期；(5)三度房室傳導(dǎo)阻滯；(6)急性非心源性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)；(7)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，影響測試進(jìn)行；(8)患者不能配合 相對禁忌證：(1)左主干狹窄或類似情況；(2)重度狹窄性瓣膜?。?3)電解質(zhì)異常；(4)心動(dòng)過速或過緩；(5)心房顫動(dòng)且心室率未控制；(6)未控制的高血壓（160/100mmHg）,.,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征,(1)達(dá)到目標(biāo)心率或患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng) (2)出現(xiàn)典型心絞痛

9、 (3)出現(xiàn)其他癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行 (4)出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降0.15mV或損傷型ST段抬高20mV (5)出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常，如室速、室顫、RonT室早、室上速、頻發(fā)多源性室早、房顫等；或運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 (6)運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低10mmHg；血壓過高，如220mmHg,.,3、糾正不良生活方式,改變不良的生活方式并對患者和家屬進(jìn)行健康教育，包括飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒），如何控制體質(zhì)量和睡眠管理等,.,4、 冠心病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序,根據(jù)評估和危險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方 運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)

10、步驟： 第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)510min 目的：放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷,.,第二步：訓(xùn)練階段，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等 1、有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。有氧運(yùn)動(dòng)是冠心病康復(fù)的基礎(chǔ) 常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等 運(yùn)動(dòng)頻率35次周。每次運(yùn)動(dòng)2040min 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的5080。常采用心率評估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 研究證實(shí)，與運(yùn)動(dòng)時(shí)間相比，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的作用更加重要,.,美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)

11、學(xué)會(huì)和心臟學(xué)會(huì)最新運(yùn)動(dòng)指南：建議至少維持30min（最好60min）的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)5d周（最好每天進(jìn)行），或者20min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)3d周，或者中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)聯(lián)合進(jìn)行 也可采取高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(dòng)的方式，將單次長時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)分為多次短時(shí)間運(yùn)動(dòng)，兩次運(yùn)動(dòng)之間為休息期，運(yùn)動(dòng)與休息時(shí)間比例為1:1。 與中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加心臟猝死和心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，單次高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)亦不會(huì)對患者血管造成損傷，但長期高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)對血管的影響尚需進(jìn)一步研究探討,.,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的估計(jì)有很多方法 1、最精確的方法是根據(jù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)激試驗(yàn)中心肺功能測試儀測得的最大耗氧量（VOmax）進(jìn)行估算 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)

12、相當(dāng)于最大耗氧量的50%60%，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 相當(dāng)于最大耗氧量的70%80% 2、另外一個(gè)常用的估計(jì)方式是使用代謝當(dāng)量。 代謝當(dāng)量是指運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率相對于安靜時(shí)代謝率的倍數(shù) 健康成人坐位安靜代謝時(shí)，每公斤體質(zhì)量min消耗3.5ml的氧，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度稱為MET MET相當(dāng)于以平時(shí)速度步行時(shí)消耗的能量，MET為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，MET為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方法：,.,3、估計(jì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的簡便方法是測定心率 這種估計(jì)方式用于冠心病患者并不準(zhǔn)確 常使用220減去患者年齡得出最大心率（HRmax） 心率儲備法（karvonen法）：臨床最常用 目標(biāo)心率 =（最大心率一靜息心率）X(6080%)+靜息心率 目標(biāo)心

13、率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加2030次min。方法簡單，但欠精確,.,心率表：1、實(shí)時(shí)心率顯示。2、運(yùn)動(dòng)總時(shí)間。3、目標(biāo)心率運(yùn)動(dòng)時(shí)間。4、能量消耗。5、報(bào)警系統(tǒng),.,4、無氧閾法（AT）： 概念：運(yùn)動(dòng)中無氧代謝代替有氧代謝時(shí)的攝氧量 無氧閾相當(dāng)于最大攝氧量60左右，此水平是冠心病患者最 佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）,.,5、Borg自覺勞累分級：建議1216分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng) 患者主觀的用力程度是重要的評價(jià)指標(biāo)。常用自覺勞累分級（rating of perceived exertion ,RPE）進(jìn)行量化評估 在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中，要強(qiáng)調(diào)RPE的作用，特別是缺乏必要的監(jiān)測設(shè)備或不宜用

14、心率作為自我監(jiān)測指標(biāo)時(shí)（如患者服用影響心率的藥物）,.,冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng),.,2、抗阻抗運(yùn)動(dòng)：主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下 血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡 常用的方法有俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其 中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作 等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用 每次訓(xùn)練13組肌群，每組重復(fù)815次。軀體上部和下部肌群 可交替訓(xùn)練，每周23次 初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量的30%40%，下肢為 50%60%，Borg評分1113分,.,抗阻抗運(yùn)動(dòng)時(shí)期選擇：、PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行。、心肌梗死或CA

15、BG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行。、CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合 運(yùn)動(dòng)時(shí)中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作,.,研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)不能替代有氧運(yùn)動(dòng)?？棺柽\(yùn)動(dòng)的能量效應(yīng)和改善危險(xiǎn)因素的效果不如有氧運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案優(yōu)于單純有氧運(yùn)動(dòng) 過度增加聯(lián)合運(yùn)動(dòng)中的抗阻運(yùn)動(dòng)量，并不會(huì)獲得更好的效果 抗阻運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)骨骼肌力量和耐受力，在幫助患者安全地重返日常生活和職業(yè)活動(dòng)方面具有獨(dú)特的作用,.,器械阻抗訓(xùn)練,彈力帶阻抗訓(xùn)練,.,3、柔韌性運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，逐漸

16、加大活動(dòng)范圍 訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間615S，逐漸增加到30S，如可耐受可增加到90S，期間正常呼吸 強(qiáng)度為有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)35次，總時(shí)間10min左右，每周35次,.,.,第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件 放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分 放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)病情輕重可持續(xù)510min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間宜越長,.,5、運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng),運(yùn)動(dòng)中心電及血壓監(jiān)護(hù)：低危患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高危患者需嚴(yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對于部分低、中?；颊?，可酌情

17、使用心率表監(jiān)護(hù)心率 密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)，并教會(huì)患者識別可能的危險(xiǎn)信號： a、運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng) b、停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)56 min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理 C、如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng),.,6、運(yùn)動(dòng)處方,運(yùn)動(dòng)方式：有氧、阻抗、柔韌性、平衡 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等強(qiáng)度為主 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30-90分鐘 運(yùn)動(dòng)頻率：3-5次/周 標(biāo)準(zhǔn)療程：25-36次/月 注意事項(xiàng),.,.,III期：院外長期康復(fù),也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年后的患

18、者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù) 此期關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。部分高危患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù),.,三、心理健康和睡眠管理,1情緒管理：冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終 心肌梗死對患者及家屬都是一種嚴(yán)重打擊，給患者的生活帶來巨大變化，常出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，常伴軀體不適 需強(qiáng)調(diào)的是，患者配偶和好友也會(huì)感到焦慮，極大影響患者的康復(fù)。 對患者及其配偶進(jìn)行疾病的咨詢與程序化教育非常重要，且講解需多次重復(fù) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效緩解這種癥狀，助于克服焦慮、抑郁情緒,.,推薦措施： (1)評估患者的精神心理狀態(tài) (2)了解患者對疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持，給予有針