冠心病的典型心電圖表現(xiàn).ppt

1、a,1,冠心病的典型心電圖表現(xiàn),廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 影像教研室 何小蓮,a,2,概述 心電圖表現(xiàn)和診斷要點(diǎn) 產(chǎn)生機(jī)理 看圖實(shí)踐,a,3,a,4,由冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞等多種原因引起的冠狀動脈供血減少、心肌缺血，從而產(chǎn)生相應(yīng)的心電圖改變。 包括慢性冠狀動脈供血不足和急性冠狀動脈供血不足。,a,5,慢性冠狀動脈供血不足,病因：冠狀動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄，冠脈痙攣，大小動脈炎波及冠狀動脈，主動脈夾層動脈瘤累及冠狀動脈開口等因素導(dǎo)致。,a,6,慢性冠狀動脈供血不足的心電圖改變,主要以ST-T改變?yōu)橹鳌?但不能僅憑心電圖ST-T改變就判定一定是冠脈病變。,a,7,a

2、,8,a,9,T波改變 機(jī)制,a,10,a,11,ST段壓低： 水平型 或 下斜型 壓低程度在0.05-0.15mV之間。 少數(shù)病人表現(xiàn)為ST段水平型延長 機(jī)制：以損傷電流學(xué)說為主,a,12,ST段偏移的測量： 以T-P段為基準(zhǔn)，J點(diǎn)后0.06-0.08s處測量,a,13,a,14,心律失常 U波改變 QT間期延長,a,15,a,16,急性冠狀動脈供血不足,冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂出血，急性血栓形成，突然完全或不完全性阻塞血管，或冠狀動脈痙攣性不完全性或完全性閉塞，形成急性的心肌缺血，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。 臨床分為典型性（勞力性）心絞痛發(fā)作和變異性心絞痛。,a,17,急性冠狀動脈供血不足的心

3、電圖改變,典型心絞痛發(fā)作： 缺血部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（水平型或下斜型下移0.1mv）和(或)缺血型T波倒置。 可出現(xiàn)一過性心律失常，如期前收縮、心房顫動、房室阻滯等。 心絞痛緩解之后，心電圖迅速恢復(fù)正常。,a,18,女性患者，63歲，高血壓病史4年余。5小時前情緒異常激動后突然語言障礙，胸部悶痛。既往心電圖基本正常。,a,19,變異性心絞痛 缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一過性損傷型ST段抬高改變，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)呈“鏡像反映”表現(xiàn)為ST段下移。癥狀緩解后，心電圖迅速恢復(fù)正常。 易進(jìn)展為急性心肌梗死。,a,20,男性患者，49歲，10年前確診為冠心病。近幾日出現(xiàn)明顯胸悶，每日發(fā)作1-2次，每次持續(xù)5-10分鐘。,a,

4、21,注意：心電圖對于冠脈供血不足的診斷缺乏特異性！ 心室肥厚、甲狀腺功能亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能紊亂等均可引起ST-T改變。,a,22,心電圖如何診斷急慢性心肌缺血？,臨床上有勞力型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或變異型心絞痛病史； 心肌梗死； 冠狀動脈造影陽性； 超聲心動圖、動態(tài)心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像等有心肌缺血的證據(jù)； 多次心電圖上出現(xiàn)缺血性ST-T改變，U波改變或心律失常； 排除其他可能引起ST-T改變的原因。,a,23,a,24,a,25,前降支近端阻塞可導(dǎo)致廣泛前壁心梗,右冠狀動脈阻塞可導(dǎo)致下壁心梗,心肌梗死的典型心電圖改變,a,26,由于冠狀動脈急性閉塞，使其遠(yuǎn)端心肌因嚴(yán)重而持久

5、的供血中斷發(fā)生局部缺血、損傷和壞死的一系列心電圖演變及心肌酶譜變化，臨床表現(xiàn)為長時間的、劇烈的心前區(qū)疼痛。,a,27,a,28,缺血性T波 損傷型ST段抬高 壞死型Q波,心肌梗死的基本心電圖改變,a,29,心肌梗死的基本心電圖改變,缺血性T波 缺血若發(fā)生在心內(nèi)膜的肌層，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高聳； 若在心外膜下或透壁性心肌缺血，T波倒置，典型者呈冠狀T波,a,30,(一)缺血型T波改變 (1) 上升支與下降支對稱 (2) 頂端呈尖聳箭頭狀 (3) T與QRS主波方向相反 (4)超急性期-持續(xù)時間短：T 波高聳、正向,a,31,損傷性ST段抬高 面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段呈弓背向上型抬高，典

6、型者呈單向曲線。 兩種機(jī)制：損傷電流學(xué)說 除極受阻學(xué)說,a,32,(二)損傷型ST改變,1、正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差-損傷電流 2、受損心肌不能或不完全除極-除極受阻-ST移位 心電圖特點(diǎn)： (1)ST段抬高 (2)與T融合 (3)弓背向上 “單向曲線”,a,33,壞死型Q波 在原先無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波(Q/R1/4，Q波時限0.04S) 原來正常范圍的q波變?yōu)楫惓波 在不應(yīng)該出現(xiàn)q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)q波 機(jī)制 細(xì)胞壞死-不能產(chǎn)生動作電位-無電流-異常Q波,a,34,早期（超急性期）：10余分鐘至數(shù)小時 急性期：數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)周 亞急性期：數(shù)周及數(shù)月 陳舊期：梗死后3-6個月或更久,心

7、肌梗死的心電圖演變與分期,a,35,超急性期 冠脈閉塞后即刻出現(xiàn)，持續(xù)時間極為短暫。 T波高聳，同時出現(xiàn)ST段的斜形抬高，可出現(xiàn)QRS波群振幅增高，時間輕度增寬。,a,36,a,37,a,38,急性期 又稱充分發(fā)展期。開始于心肌梗死后數(shù)小時至數(shù)天，可持續(xù)數(shù)周。 ST段弓背向上顯著抬高，常與其后直立T波相融合形成單向曲線； T波由高聳逐漸降低，繼而正負(fù)雙向，再轉(zhuǎn)倒置； 面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，并很快出現(xiàn)壞死性Q波。,a,39,a,40,a,41,亞急性期 又稱近期，出現(xiàn)在心肌梗死后的數(shù)周至數(shù)月。 倒置的T波逐漸加深，又逐漸變淺； 抬高的ST段已恢復(fù)至基線； 壞死性Q波相對穩(wěn)定，持續(xù)存

8、在。,a,42,a,43,陳舊期 又稱愈合期、慢性期，常出現(xiàn)在心肌梗死3-6個月。 ST段恢復(fù)正常； T波恢復(fù)正?；虺掷m(xù)倒置穩(wěn)定不變； 壞死Q波持續(xù)存在。,a,44,a,45,a,46,根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定： 前間壁 - V1、V2 、V3 前壁 - V3、V4 、V5 廣泛前壁- V1 V6 下壁 - II、 III、 avF 高側(cè)壁 - I avL 后壁 - V7-V9 鏡向?qū)?lián) V1、 V2、 V3R R波增高 右室 - V3 R - V5 R 心內(nèi)膜下-ST 壓低伴倒 T (非Q波性),心肌梗死的定位診斷,a,47,右室心肌梗死 V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)中，連續(xù)兩個或兩個以上的導(dǎo)聯(lián)ST段

9、呈水平或弓背向上型抬高0.1mv； V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波； 常伴有下壁及后壁心肌梗死。,心肌梗死的其他類型,a,48,急性無Q波型心肌梗死 以急性心內(nèi)膜下心肌梗死多見； 以ST段顯著下移，T波逐漸加深呈冠狀T波改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)； 診斷較困難，宜動態(tài)觀察，結(jié)合臨床指標(biāo)。,a,49,a,50,鑒別：一般的發(fā)作性心肌缺血 早期復(fù)極綜合征 急性心包炎 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)T波,a,51,心房梗死 心房除極異常 P波變形，增寬、切跡、雙向等 心房復(fù)極異常 PR段抬高大于0.05mV或壓低大于0.1mV 伴發(fā)明顯而持久的房性心律失常，如房顫 存有同側(cè)的心室梗死,a,52,急性心肌梗死并發(fā)癥,

10、竇性心律失常 過速 精神緊張、恐懼、疼痛 反應(yīng)性心包炎、肺部感染 心衰、低血容量及休克,a,53,過緩、停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯 多見于下壁、后壁心肌梗死 竇房結(jié)及周圍組織充血、水腫或缺血、損傷、迷走神經(jīng)張力過高所致,a,54,室上性心律失常 房性期前收縮、心房撲動與顫動 陣發(fā)性室上性心動過速 原因：心衰、心房負(fù)荷過重，心房梗死,a,55,房室傳導(dǎo)阻滯 1、下壁心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯 特點(diǎn)：約占20% 房室結(jié)、希氏束及其分支缺血、損傷或迷走神經(jīng)興奮。一度、二度1型多見，也可進(jìn)展至三度，可交替出現(xiàn)。QRS波群多不寬，心率常在45-60次/分，預(yù)后較好。 藥物或起搏器,a,56,2、前壁心肌梗塞伴房室傳

11、導(dǎo)阻滯 多為希氏束遠(yuǎn)端阻滯，多數(shù)患者從一度、二度迅速發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率20-40次/分，QRS波群寬大畸形，常因病變廣泛出現(xiàn)泵衰竭。 起搏器,a,57,室性心律失常 室性期前收縮及短陣室性心動過速 加速性室性自主節(jié)律 陣發(fā)性室性心動過速 室顫,a,58,伴右束支阻滯時 右束支阻滯時，初始除極向量與正常相同，僅在后部有改變，而心肌梗塞時多影響的是QRS波初始的0.03-0.04秒，兩者可分別顯示，不影響診斷 ST-T的動態(tài)演變,a,59,a,60,a,61,a,62,伴左束支傳導(dǎo)阻滯 心室開始除極向量即發(fā)生改變，室間隔除極自右向左，除極時間大約為0.04秒，對各電極在心臟左邊的各個導(dǎo)聯(lián)記錄出正向波，因此左心室各部如有心肌壞死，也不會在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波。 右側(cè)呈QS型，并有ST段上升T波直立酷似間壁心肌梗塞。,a,63,1、QRS波群主波向上，ST抬高0.2mv；QRS波群主波向下，ST抬高0.7mv； 2、在III、 avF或I 、avL、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波； 3、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q波； 4、V3、V4導(dǎo)聯(lián)S波上升支有寬達(dá)0.05S的切跡； 5、 I 、avL、V6導(dǎo)聯(lián)R波上升支有切跡