護理之病情觀察

1、病 情 觀 察,病情觀察,病情觀察與護理的關(guān)系,病情觀察,護理措施,及時發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見病情變化 為治療護理提供依據(jù) 為搶救贏得時間,我們需要跑的更快更遠,病情觀察,病情變化,病情突變 迅速惡化 正確判斷 緊急處理,醫(yī)學(xué)可以無限懷疑，如何作出正確判斷,病情觀察的定義,病情觀察是指護理人員在護理工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人疾病信息的過程，為病人的診斷、治療、護理和并發(fā)癥的預(yù)防提供依據(jù)。,需要解決的問題,病情觀察的方法？ 病情觀察的內(nèi)容？ 病情觀察的重點、難點？ 如何能做到病情觀察全面、細致、及時、準(zhǔn)確？,病情觀察的方法,直接觀察法 利用視、聽、嗅、觸、感覺器官及問

2、診等手段觀察病人的病情。 視診：利用視覺，配合觸、聽、嗅覺及使用輔助儀器進行觀察。觀察內(nèi)容包括病人的外觀、皮膚、行為、意識以及各系統(tǒng)的生理和病理變化。 聽診：利用耳或聽診器來分辨由病人身體不同部位所發(fā)出的聲音及其所代表的不同意義。聽診內(nèi)容包括病人的呼吸音、說話音、鼾聲或借助聽診器聽病人的心率、呼吸音及腸蠕動音。 觸診：利用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔細度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度及跳動情況。 叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表、使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)音響特點來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。 嗅覺：利用嗅覺來辨別病人的各種氣味及與其健康狀況的

3、關(guān)系。呼吸系統(tǒng)：呼吸時有無異常味。消化系統(tǒng)：口腔或糞便的特殊味。泌尿生殖：尿液或生殖器分泌物是否有異味。皮膚系統(tǒng)；傷口分泌物有無異味。 將視、聽、叩、觸、嗅、問、思等觀察手段運用到護理實踐中 間接觀察法 醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢查報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖儀等,病情觀察的方法,病情觀察的方法,視覺：意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚粘膜、肢體活動、疼痛行為、分泌物 排泄物 嘔吐物的色、質(zhì)。 聽覺：主訴、心率、呼吸音、腸蠕動。 觸覺：溫度、濕度、彈性、光滑度、臟器的外形大小軟硬度等 叩診：肺界、心界、腹水等 嗅覺：呼吸時發(fā)出的各種味道等,如何理論聯(lián)系實際,1,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察

4、：發(fā)育 生命體征的觀察； 意識狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察：應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察； 其他方面的觀察：睡眠情況及自理能力,病情觀察中出現(xiàn)的問題,未嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度 忙于各種護理操作 忽略巡視與巡視不到位 巡視效率低下 不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化 延誤搶救時機,骨科病情觀察重點,骨科病情觀察重點引流管,骨科病情觀察重點傷口,外觀無滲出,骨科病情觀察重點末梢血運,皮膚溫度，患肢( 指) 溫度與健肢( 指) 溫度差的正常范圍為1 2，低于健肢( 指) 3 4，則有可能血供障礙。 但皮溫測定對于移植皮瓣早期的血液循環(huán)障礙不太敏感 皮膚溫度的測定

5、: 測定時應(yīng)在相同的環(huán)境條件下, 與健肢的相應(yīng)點比較, 患肢常較健肢高1 2度(室溫20度時)。發(fā)涼、升高、發(fā)冷、濕冷,骨科病情觀察重點末梢血運,正常時皮膚顏色紅潤略帶微黃; 再植術(shù)后, 如皮膚由紅變淡或蒼白, 則提示動脈痙攣或栓塞; 皮膚出現(xiàn)散在的淤斑,則提示靜脈部分栓塞, 回流障礙; 皮膚出現(xiàn)大片或全部暗紫時, 則提示靜脈完全栓塞。暗紅、 紅紫、 紫紅、紫黑，蒼白、青紫、等,骨科病情觀察重點末梢血運,肢體位置改變時的皮膚顏色: 測定動脈供血情況最簡單的方法是將患肢抬高5 10 m in后平放, 一般4 5 m in內(nèi)變紅。脈搏減弱或者消失 皮下靜脈網(wǎng)充盈情況: 用手指壓迫皮膚, 皮膚呈蒼白

6、色, 移去手指后, 1 2 m in內(nèi)皮膚顏色轉(zhuǎn)為紅潤。,骨科病情觀察重點末梢血運,毛細血管反應(yīng): 用力按壓指或趾甲、甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后12秒轉(zhuǎn)紅潤為血液循環(huán)正常。 在1 2 s內(nèi)完成為正常; 少于1 s為過快, 提示動脈供血不足, 靜脈回流亦有障礙; 2 s以后才逐漸充盈為緩慢, 提示動脈供血不足, 靜脈回流亦有障礙; 如毛細血管毫無反應(yīng)者為消失, 提示動脈痙攣或栓塞或動、靜脈同時痙攣或栓塞, 應(yīng)及時手術(shù)探查。時間延遲、消失、緩慢等,骨科病情觀察重點腫脹,輕度腫脹時，患肢皮紋未消失，觸痛及壓痛不明顯，不影響肢體的功能活動; 中度腫脹時，患肢皮紋消失，皮膚發(fā)亮，腫脹波及肢體關(guān)節(jié)，疼痛明顯，

7、影響肢體功能活動; 重度腫脹時，局部嚴(yán)重壓痛，可見張力性水泡形成，患肢變硬而無彈性，肌肉堅硬成束條狀，甚至呈圓筒樣堅硬，嚴(yán)重影響肢體功能活動，此時必須去除一切外固定，解除敷料，應(yīng)用脫水藥物，忌抬高、忌按摩、忌熱敷。 指腹干癟、飽滿、張力性水泡、皮紋正?；蛳?骨科病情觀察重點肌力分級,Add your title,定義,肌力：是指肌肉運動時的最大收縮力。,Add your title,分級,六級,Add your title,0-1,0級：完全癱瘓。 1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體活動。,Add your title,2-3,2級：肢體可水平移動，但不能抬離床面。 3級：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力。,Add your title,4-5,4級：能作拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱。5級：正常肌力。,肌張力,Add your title,定義,肌張力：是指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。,Add your title,分類,正常、增高、降低,Add your title,正常,Add your title,增高,肌肉堅實，作被動運動時阻力增加，見于錐體外系損害,Add you