多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑刈o(hù)理查房

1、多發(fā)性肋骨骨折氣胸，重癥醫(yī)學(xué)科，基礎(chǔ)資料，名魏頭全床ICU-12名性別男性年齡63歲住院診斷：雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，氣胸型尋呼機(jī)，病史：患者魏腳前男性，63歲，“胸部壓迫引起胸部壓迫6小時(shí)，”前期歷史：1997年蘭州醫(yī)院“闌尾切除術(shù)”后恢復(fù)得很好。檢查，蔡依思：進(jìn)入精神障礙患者室時(shí)t: 36度HR: 101次/分r: 22次/分BP: 100/80 mmhg，專門檢查體，專門檢查體：右側(cè)胸壁腫脹，雙側(cè)呼吸音減弱右下肺擴(kuò)張除不完全檢查外，右肺經(jīng)結(jié)，雙側(cè)小液胸腔積液2016年3月23日：右下肺炎癥全吸收，右胸腔積液比以前減少，治療后回顧2016年3月25日：右下肺炎癥比以前吸收，雙側(cè)少量胸腔積液比以

2、前減少，初步診斷，1，1。病因及病理，1，直接暴力棍棒打擊或交通事故沖擊等外力直接作用于肋骨骨折，骨折部位進(jìn)一步向內(nèi)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重者會穿透胸膜和肺，引起氣胸、血胸或血?dú)庑亍?、傳遞暴力崩潰、重物擠壓、前后暴力沖擊等，目睹胸腔受到前后方向壓迫暴力，肋骨彎曲骨折或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位大部分位于腋窩中線附近，方形骨折線的末端向外突出，被胸膜刺傷的機(jī)會較少。3、混合暴力直接暴力和暴力合并效果的結(jié)果。4、肌肉收縮嚴(yán)重咳嗽或打噴嚏，胸肌陡峭有力的收縮可能導(dǎo)致肋骨骨折，這種類型的骨折體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松癥患者更多。胸壁軟化區(qū)的異常呼吸運(yùn)動，多根肋骨多處折疊或多根肋骨的肋骨軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋骨軟骨骨折，導(dǎo)致相應(yīng)胸

3、廓不支持，造成浮動胸壁(也稱為flail胸部)，吸氣時(shí)胸腔壓力增加，向內(nèi)凹進(jìn)，呼氣時(shí)胸腔負(fù)壓減少，與正常呼吸活動不同，出現(xiàn)異常呼吸，常見并發(fā)癥，血液胸胸胸胸經(jīng)常發(fā)生胸膜炎、肺、支氣管的嚴(yán)重?fù)p傷。胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷等原因很多。創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)生率僅次于胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折。肋骨骨折經(jīng)常發(fā)生氣胸，血胸合并得更多。胸膜炎或血管破裂出血，胸腔積血的人稱為血胸。1、少量血胸(150 350毫升)沒有明顯的胸部壓迫癥和急性出血癥狀2、中型血胸(350 1500毫升)有明顯的出血性休克癥狀3、大量血胸(1500毫升以上)有嚴(yán)重失血性休克癥狀、呼吸困難、缺氧閉合性氣胸；開放性氣胸；閉合性氣胸：主要發(fā)

4、生在肋骨骨折的肋骨骨折，導(dǎo)致肺部穿透，空氣流入胸腔。胸壁或肺部的傷口，空氣進(jìn)入胸膜，傷口迅速閉合，空氣不再進(jìn)入。胸膜的壓力仍然低于大氣壓。受傷側(cè)肺部分壓縮，健康的肺補(bǔ)償功能，對呼吸回流會產(chǎn)生較輕的影響，開放氣胸：大部分是由于刀刃、鋒利、彈片或火器等引起的胸部穿透損傷。胸壁或肺部的傷口很大，傷口也能自由溝通，胸膜也與外界相通。胸膜的壓力等于大氣壓。受傷側(cè)肺萎縮，受傷側(cè)胸膜的壓力高于一側(cè)，還存在縱隔轉(zhuǎn)移到側(cè)的程度的壓縮。緊張性氣胸壁、肺或支氣管的傷口像一側(cè)滑膜，呼吸時(shí)活瓣打開，空氣進(jìn)入胸膜，呼氣時(shí)活膜關(guān)閉，空氣無法從胸膜排出，因此呼吸導(dǎo)致上胸膜的氣體持續(xù)增加，胸膜壓力高于大氣壓力等胸膜壓力升高。如

5、果受傷側(cè)肺被完全壓縮，縱隔上升到干性，健側(cè)肺也受到壓力，通氣量大幅減少?？v隔移位導(dǎo)致胸腔壓力增大，腔靜脈扭曲，心血管量和心率下降，呼吸衰竭，多根，多根肋骨骨折，部分胸壁失去完整肋骨的支撐面軟化，也稱為言石胸，異常呼吸運(yùn)動，吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁凹陷，呼氣時(shí)。軟化部位寬敞呼吸時(shí)，雙側(cè)胸腔壓力無法平衡，左右拍打至縱膈，影響通氣及靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧，二氧化碳滯留，重癥患者可能出現(xiàn)呼吸和循環(huán)障礙。臨床癥狀，閉合性氣胸：少量氣胸，肺壓縮不到30%沒有明顯癥狀。肺壓縮率超過30%會出現(xiàn)胸部壓迫、呼吸困難等癥狀。體征：肺壓縮低于30%，無明顯征象。肺壓縮大于30%，受傷側(cè)呼吸減弱，氣管、心臟音系面向健康側(cè)。

6、受傷側(cè)胸部打擊樂器發(fā)出鼓聲，呼吸音減弱或消失。合并氣胸時(shí)，上下敲擊樂器鼓聲，下敲擊樂器。臨床癥狀，開放性氣胸：氣虛，心悸和呼吸困難，甚至發(fā)紺或休克。征兆：呼吸急促，胸壁上有開放的傷口，呼吸聲自由進(jìn)入胸膜腔，可以聽到吸風(fēng)的聲音。氣管，心臟濁音邊界移向干性。傷口側(cè)胸部打擊樂器鼓的聲音，呼吸音消失。臨床癥狀，緊張性氣胸：嚴(yán)重呼吸困難，進(jìn)行性惡化，藍(lán)色癥，甚至休克。體征：煩人、發(fā)紺，甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈發(fā)怒時(shí)，傷口側(cè)胸部變得飽滿，肋間變寬，呼吸運(yùn)動減弱，也會有皮下氣腫。器官，心臟流星音邊界被明顯轉(zhuǎn)移到健康方面。受傷側(cè)胸部打擊樂器高度鼓音，呼吸音消失。輔助檢查，1 .胸部穿刺壓力測量是確定氣胸種類

7、的簡單可靠的方法。胸部穿刺時(shí)注射器針螺栓吸入是閉合性氣胸。針不動的話，開放性氣胸；針螺栓進(jìn)入緊張性氣胸時(shí)；2.胸部x線檢查可以知道氣胸的大小，肺收縮的程度，是否有其他并發(fā)癥，縱隔置換的程度。氣胸在直立胸部x線顯示胸膜有游離氣體，胸膜和肺之間沒有肺紋理的空氣帶。氣胸伴血胸的氣胸在直立x線片上可見液體平準(zhǔn)。氣胸未出現(xiàn)在平胸x線膠片上，但氣胸是氣胸的氣胸，氣胸是氣胸的氣胸，氣胸是氣胸的氣胸，氣胸是氣胸的氣胸，氣胸是氣胸的氣胸，氣胸是氣胸的氣胸，氣胸是氣胸的氣胸，氣胸是氣胸的氣胸，治療原則。阻塞性氣胸：如果肺部壓縮低于30%，癥狀不明顯的人不治療，鼓勵(lì)患者表現(xiàn)為肺水腫，1-2周后可以自行吸收。肺壓縮率

8、超過30%，首先從側(cè)方鎖骨上抽胸腔穿刺。吸入后癥狀有所緩解，但很快又加重，胸腔閉式引流。使用抗生素預(yù)防感染。治療原理應(yīng)立即用急救包或滅菌紗布呼氣，縫合胸壁傷口，并用繃帶或膠帶包裹，轉(zhuǎn)換為梗阻性氣胸。狀態(tài)基本穩(wěn)定后，盡快進(jìn)行清創(chuàng)縫合，放置胸腔閉式引流。胸腔內(nèi)器官有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡快進(jìn)行胸腔探查處理。大量出血的人需要接受輸血，日常使用抗生素和泰伊。治療原則，緊張性氣胸：進(jìn)行急救，立即減壓，從受傷側(cè)鎖骨中線到第二根肋間插管作為胸腔閉合引流?，F(xiàn)場急救可以用粗針在傷口側(cè)鎖骨中線的第二肋間(肋骨上邊緣)刺穿胸腔，使氣體排出，用消毒橡膠管連接水封瓶，持續(xù)排出。但是，這種粗針必須迅速更換為胸腔引流管引流，以免肺

9、膨脹后肺部受損。如果引流管繼續(xù)排出大量氣體，應(yīng)考慮支氣管或支氣管破裂的可能性，進(jìn)行進(jìn)一步檢查處理。有血胸的人要進(jìn)行胸腔閉式引流或適當(dāng)處理。引流的位置：通常用于液和中線與液和后線之間的6-8肋間插管引流。胸腔閉式引流的觀察和管理，胸腔閉式引流有利于以重力引流為原則引流胸腔內(nèi)積液，重建胸腔內(nèi)壓力，維持縱隔的正常位置，促進(jìn)肺著裝，觀察胸腔內(nèi)活性出血。管理不當(dāng)會有致命的危險(xiǎn)，因此，對閉合性胸引流管的觀察和管理很重要。閉合胸腔引流管位置：累計(jì)氣體：氣體聚集較多，應(yīng)在鎖骨中線與第二根肋骨之間放置閉合胸腔引流管。滲出液：液與中線、液與腮腺之間的6 8肋間插管引流，通常在胸膜下聚集大液體密度。屬于高風(fēng)險(xiǎn)接線。

10、適當(dāng)固定：保持足夠長的引流管固定在床邊，防止伸展引流口疼痛或引流管逃逸，處理病人時(shí)引流管雙鉗管，引流管連接滑移，防止氣體回流；臥床活動時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封，引流瓶不能倒置或高于胸腔，引流瓶應(yīng)保持在引流部位以下，直立狀態(tài)，一般應(yīng)置于胸膜60cm以下，以免液體回流到胸膜下。有效引流保證：密切觀察輸液管的液位波動是引流管治療的重要內(nèi)容之一，最有效的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出，以及長玻璃管水流是否隨呼吸而波動約4 6cm。就是確認(rèn)引流管是否通暢。有利于引流管咳嗽的引流位置引流，密切觀察引流液的數(shù)量和形狀：正常情況下，引流液開始排出血液或引流管中的更多氣泡，此后逐漸減少或引流液變成淡紅

11、色甚至血清，受損氣胸患者開始胸腔閉式引流后，引流1000ml1500ml的血液，或以后每小時(shí)誘導(dǎo)200ml300ml的血液鮮紅色或深紅色，粘粘的，進(jìn)行性血胸容易凝固，如果排出更多氣泡，說明有肺部裂傷和支氣管裂傷的可能性，如果出現(xiàn)冷戰(zhàn)、高燒、眩暈、頭痛等全身中毒癥狀，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告并協(xié)助出血性混濁液引流，如果告知血液胸部成為二次感染，形成膿液。發(fā)現(xiàn)異常。如果水封病破裂或連接部位斷了，立即用血管鉗關(guān)閉引流管，或手折疊后一定要鎖好，不要引起泄漏，立即更換新的滅菌引流裝置。引流管脫落的情況，立即用手按傷口消毒，用滅菌敷料縫合，醫(yī)生報(bào)告時(shí)及時(shí)處理。要將分解的引流管胡亂插入胸膜下，防止污染或損傷。玻璃管

12、水流不隨呼吸而波動。如果患者沒有氣、呼吸困難、折疊、扭曲、壓力，引流管就會被血凝塊堵塞，失去引流作用，或立即擠壓引流管或用滅菌等滲鹽水清洗。拔管管理：24 48h內(nèi)的水流停止波動，無氣排放，24小時(shí)誘導(dǎo)量低于50ml，x線檢查肺擴(kuò)張良好，無殘留空洞，可以去除引流管。醫(yī)生拔管時(shí)深吸一口氣，迅速取出引流管，用凡士林紗布和滅菌紗布復(fù)蓋引流傷口，然后用膠帶固定，或擰緊引流管切口上保留的縫合線，防止氣體進(jìn)入胸部，拔管后檢查患者的呼吸情況和導(dǎo)管插入是否有出血、出血、皮下氣腫等。在這種情況下迅速處理。、輔助檢查、呼吸機(jī)條件、護(hù)理診斷/問題、氣體交換損傷和肺挫傷、氣胸、胸部傷口疼痛等體液不足和損傷、與失血過多

13、相關(guān)的疼痛和骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)相關(guān)的身體移動障礙和身體受傷、沖擊、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛相關(guān)的潛在并發(fā)癥：血管和保持呼吸系統(tǒng)暢通，及時(shí)吸入分泌物和嘔吐物。人工氣道，機(jī)械通氣高頻吸氧，每天進(jìn)行有效評價(jià)，及時(shí)清除插管。加強(qiáng)觀察：生物信號、運(yùn)動2、呼吸頻率、節(jié)奏和幅度、氣體、藍(lán)光、缺氧、呼吸困難等。及時(shí)處理異常呼吸，可以先用棉花加壓包扎，有條件地立即胸腔閉式引流，促進(jìn)患者側(cè)肺服裝。引流管管理，管理措施-體液不足，盡快打開靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充液體，必要時(shí)補(bǔ)充血液量和白蛋白。糾正酸堿平衡障礙，及時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?，根?jù)結(jié)果適當(dāng)處理。觀察狀態(tài)變化：定期監(jiān)測生命體征、SPO2、CVP、意識、尿量、出入口等變化。及時(shí)檢查胸腔閉式引流液的量、顏色、刑質(zhì)，立即向醫(yī)生報(bào)告異常情況，及時(shí)做相關(guān)輔助檢查，積極處理原病，必要時(shí)做術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施-疼痛，如果狀態(tài)允許，請保持舒適的姿勢。轉(zhuǎn)身時(shí)動作輕柔。根據(jù)處方合理使用鎮(zhèn)靜劑(芬太尼、利奇西韋斯特等)，減輕患者的痛苦。幫助或指導(dǎo)雙手按壓患者的側(cè)面，以緩解咳嗽和痰時(shí)患者的疼痛。護(hù)理措施-身體移動障礙，保持患者的舒適位置。轉(zhuǎn)過身來幫助拍背