不寧腿綜合征ppt課件

1、.不安腿綜合癥，當他們躺在床上準備睡覺的時候，上腿的肌腱跳抽動，四肢的各部分都在巨大的痛苦中，不安的抖動。Thomas Willis，the London practice of physicack(1685)，每兩個2000 ，chongqi the first people s hospital yangshi，案例分析，49床，女人，61歲，因眩暈和頭痛住院，還有四肢無力的10多天，與難以描述雙側膝蓋性格的發(fā)作類似的“申彭”感覺在休息或夜間明顯出現，被解釋為小腿和腳踝“痙攣”間歇性發(fā)生，患者“腿放在哪里”活動或下意識，晚上多次發(fā)作，晚上睡眠受到很大影響。骨科、內科和神經科檢查沒有異常。正

2、規(guī)實驗室檢查正常。初步診斷：焦慮癥？口服鐵質和葉酸口服左旋多巴芐基肼62.5毫克bid。那天晚上病人下肢異常的感覺和睡眠有了很大改善。2今后，為了原發(fā)性焦慮癥，將考慮繼續(xù)同時服用左旋氨芐肼62.5毫克qn(睡覺前1小時)作為口服補品。患者病情明顯好轉后出院。主要內容，1，概述2，流行病學3，原因4，發(fā)病機理5，臨床癥狀6，相關檢查7，診斷標準8，治療。概述，1，1672年，英國醫(yī)生Thomas Willis首次記述了不安腿綜合征(Restless legs Syndrome RLS)。2，1945年，瑞典Ekbom報道了不安的腿部綜合征，這種病也稱為Ekbom綜合征。3、臨床癥狀：通常晚上睡覺

3、，陽智會感到極度不適，使患者繼續(xù)活動下肢或下地，引起嚴重的睡眠障礙。這種病不影響生命，但嚴重影響患者的生活質量。在流行病學，1，歐洲，北美，利用國際焦慮癥研究組的診斷標準進行了流行病學調查，一般人口的RLS患病率為7.2%到11.5%。日本使用自制問卷調查了5%的患病率。我們國家沒有RLS患病率的信息。2.任何年齡都可以發(fā)病，中老年階層普遍，流行趨勢隨年齡增長，嚴重的情況下老年人、男性和女性的比例約為1: 2。這種病比多發(fā)性硬化、帕金森病、阿爾茨海默病等其他神經系統(tǒng)的疾病更常見。3、焦慮癥是臨床上認識不足、誤診、失眠、壓力、肌肉痛性痙攣、關節(jié)炎、老年人精神障礙等引起的。原因，RLS可能是潛在遺

4、傳因素和/或環(huán)境因素作用的復雜疾病。RLS分為遺傳性、特發(fā)性和癥狀。1、大部分是特殊性或原因不明。2，50%以上的RLS患者有家族史，有常染色體顯性基因，懷疑基因為12q，14q，19q，與CAG trinucleotide的重復序列相關。兒童期發(fā)病者有很多家族史。原因，3，癥狀性RLS (1)可能與缺鐵性貧血、妊娠、尿毒癥等缺鐵相關。(2)多發(fā)性神經病、類風濕性關節(jié)炎、脊髓病、甲狀腺機能亢進或衰退、帕金森病、2型糖尿病、多發(fā)性硬化等RLS常見，其間是否有病理生理聯(lián)系還不清楚。(。(3)抗精神病藥(酚噻嗪、鋰藥、三環(huán)類)、多巴胺受體阻斷劑、咖啡因等也能引起RLS。發(fā)病機制，1，肝腦1脊髓多巴胺

5、(DA)神經元運輸和儲備鐵異常。2、脊髓反射弧功能異常。3、脊髓上部神經中樞抑制功能障礙。4、中樞神經系統(tǒng)異常。5、下肢局部循環(huán)障礙，發(fā)病機制、一個腦-脊髓多巴胺(DA)神經元運輸和預備鐵異常(1) RLS患者DA能量神經元損傷可能發(fā)生在其他部分的DA能量系統(tǒng)中，而不是黑質-紋狀體系統(tǒng)中。(2)肝腦A11和第三腦室A14區(qū)的多能神經元的軸突神經元沿著脊髓的同一側下降，側突將脊髓各個層面感受到傷害性刺激的感覺神經元和運動神經元連接起來。多巴胺神經細胞調節(jié)脊髓交感神經源和感覺有害刺激的感覺神經元的活動。(3)RLS患者的肝腦A11和第三腦室A14區(qū)的DA能量神經元參與。發(fā)病機制，2，脊髓反射弧功能

6、異常(1)RLS本身不是運動障礙，而是由雙側下肢深不愉快引起的運動增多。從病理生理學上推斷，其病變部位可能與脊髓反射弧功能異常有關。(2)脊髓嗅覺淺D3受體參與感覺和傷害刺激的傳遞。中央D3受體可以參與感覺及運動傳導的整合。(3)RLS患者有脊髓D3受體功能下降。因此，多巴胺受體激動劑，尤其是與D3受體優(yōu)先結合的興奮劑普拉克索，其效果值得關注。發(fā)病機制，3，脊髓上神經中樞抑制功能障礙(1)局部脊髓轉移途徑異常及脊髓異常病變在脊髓抑制沖動對脊髓釋放的作用下，脊髓屈肌反射敏感度增加，可能引起RLS或周期性肢體運動。(2)腦脊液中多巴胺通路多巴胺減少等皮質下功能活動異常，改變正常運動傳遞途徑的活動，

7、使中樞神經系統(tǒng)抑制沖動，增加子神經元的敏感度，引起RLS。發(fā)病機制，中樞神經阿片異常(1)PET技術發(fā)現，RLS患者癥狀越嚴重，大腦中內源性阿片釋放量就越大。(2)服用外源阿片類藥物，與內源性阿片及其受體競爭，可以緩解患者的感覺異常癥狀。這個觀點可以解釋阿片類藥物對這種病的治療有效，但無法解釋該病的其他特征，所以推測內源性阿片物質可能在該病的發(fā)病一定部分發(fā)揮作用。發(fā)病、5、下肢局部循環(huán)障礙(1) RLS患者進行gastrocnemius肌肉活檢，結果顯示67.6%的患者有血管炎性變化，內皮細胞腫脹或內膜增厚，甚至血管閉塞壞死，周圍炎性細胞浸潤和根多發(fā)結締組織增生。(2)體外起搏強化法改善全身血

8、液循環(huán)，對RLS有效。肢體血液循環(huán)障礙可能是RLS感覺癥狀的原因。臨床癥狀，下肢，異常感覺和強迫動作，睡眠障礙，睡眠周期性腿部動作。臨床癥狀，部分：下肢發(fā)生的自發(fā)性、無法忍受、痛苦的異常感覺、腓腸肌、大腿、腳或上肢偶爾出現，一般是對稱的。異常感覺：下肢深、骨頭撕裂、蠕動、刺痛、燃燒、發(fā)癢。持續(xù)幾秒或一分鐘，重復。患者們經常描述說：“沒有舒適的地方可以架橋。”我有種急著運動的感覺。強迫行為：患者會踢腿，移動關節(jié)，按摩腿，進行過度活動。休息期間出現癥狀，可以部分或充分地緩解活動。這是一夜發(fā)生多次的典型晝夜規(guī)律，現在晚上和昨晚的發(fā)作高峰期在午夜和凌晨3點之間。失眠是其必然結果，對患者的精神狀態(tài)、認知

9、功能及生活質量有不利影響。臨床癥狀，睡眠中周期性四肢運動(PLM):大部分患者都伴隨著，快速眼動睡眠中單側或雙側下肢周期中重復的固定觀念不自主運動，形式多樣。一般來說，大腳趾節(jié)律性脊背和踝關節(jié)背曲，甚至臀部膝蓋屈曲，類似于巴賓斯基綜合癥，能喚醒患者。周期性四肢運動指數的增加可以支持RLS。這種病可能會持續(xù)數十年，經過波動明顯，大部分是良性的過程。特發(fā)性RLS可能隨著年齡的增長，病情惡化或緩解后復發(fā)。相關檢查，神經系統(tǒng)檢查沒有異常，還發(fā)現糖尿病性或尿毒性周圍神經病變。這種病通過非特異性實驗室檢查，可以清楚地知道二次RLS的原因。血液檢查，看看有沒有缺鐵性貧血或巨紅細胞成分貧血，血清鐵，血清鐵蛋白

10、，葉酸，維生素B12肌酐可以判斷是否有腎衰竭。通過甲狀腺功能檢查，確定甲狀腺功能異常是否過度活動：可以記錄反映睡眠中下肢異常運動的近電位變化，還可以出現潛伏期延長、夜間喚醒次數增加、睡眠率減少等特征。隱式制動試驗：要求患者在傾斜45度的床上睜大眼睛，伸直雙腿。RLS患者1h內雙側脛骨前表載性肌電醒時，可以定期記錄肢體運動，同時使用100mm水平的直觀模擬標尺評估腿部不適。相關檢查，睡眠圖，診斷標準，國際焦慮癥工作組診斷標準(2003) 1，RLS的基本診斷標準2，支持臨床特征(幫助診斷可疑病例)3，相關臨床特征。診斷標準，1 RLS的基本診斷標準(1)對活動腿的強烈渴望，通常是腿不舒服或不適(

11、有強烈的活動欲望，不舒服，有時除了腿外還包括上肢和身體的其他部分)。(2)休息時，或不活動(如安瓦威、直石)時，強烈的活動欲或不適會出現或加重。(。(3)走路或伸展等活動至少可以在活動持續(xù)的時候，部分或完全緩解強烈的活動欲或不適。(。(4)強烈的活動欲或不適，只發(fā)生在晚上或晚上，比白天更嚴重(癥狀嚴重的時候，沒有注意到晚上會加深，但必須在以前出現)。(。診斷標準，2，支持臨床特征(疑似病例診斷支持)(1)家族史：RLS患者一級親屬的患病率是正常人的3-5倍。(2)多巴胺對治療有效：與帕金森病的治療量相比，使用極少量的左旋多巴或多巴胺受體激動劑治療RLS，幾乎所有患者初期都有效。(3)周期性肢體

12、運動：85%以上的RLS患者在睡眠中進行周期性肢體運動，但周期性肢體移動在其他疾病或老人中也經常出現。診斷標準，3相關臨床特征(1)自然臨床過程：這種疾病的臨床過程差異很大。發(fā)病年齡不到50歲，發(fā)病年齡往往更隱蔽。如果50歲以后生病，癥狀往往很突然，很嚴重。有些患者的經歷是間歇性的，可以自發(fā)緩解。(2)睡眠障礙：RLS睡眠障礙發(fā)生率高，制定治療方案時需要特別考慮，往往是治療的主要原因。(3)醫(yī)療評估/體檢一般正常，除非RLS合并其他疾病或二級RLS，否則對診斷沒有幫助。鐵儲備減少(血清鐵蛋白50ug/l)是可以處理的重要潛在危險因素，因此需要特別檢查鐵的情況。還必須確認是否有可能與RLS有關的

13、周圍神經病變和神經根疾病。還不確定，但可能需要其他治療。臨床疑似病例將進行多度睡眠圖和隱式制動試驗。診斷標準-嚴重程度等級，治療，一般治療避免睡覺前吃咖啡、酒精和難消化的食物，睡眠有規(guī)律地減少夜間活動。按摩、熱水或冷水浴可以減少癥狀。下肢肌肉電刺激可以提高睡眠質量。癥狀RLS的病因治療，如血清鐵蛋白50.2 g/l或鐵飽和度 20%。巨幼貧血的VB12和葉酸治療補充。治療甲狀腺功能異常等。治療，初級RLS分級治療RLS是一般可治療的慢性感覺運動異常癥，并非所有患者都需要藥物治療，因此評估癥狀并量化其嚴重性是很重要的。輕度患者可以根據需要在特殊情況下服藥(如空中旅行、觀看歌劇等)。中度及重度患者

14、需要有規(guī)律的藥物。治療方案個別化，根據患者的主要癥狀、嚴重程度、耐藥性而有所不同。經驗表明，嚴重的RLS一旦服用藥物，就要終生治療，可以考慮在嚴重的難治患者中使用復合藥物。治療、藥物治療，1，多能藥DA能藥療效可為7o 8o%，被公認為一線藥?？梢杂行е委熞归g不適癥狀，提高特發(fā)性和尿毒癥RLS患者的主觀和客觀睡眠質量。左旋多巴在睡前1 2小時服用5o 100毫克，此后每3 5天增加5o 100毫克，一般每天使用100 500毫克有效，必要時可使用1，000 1500毫克，目前很少使用。復方左旋多巴(l-dopa bias肼，l-dopa-carvedova)，12.5 50m g在就寢前1小時

15、服用，以后逐漸調節(jié)劑量。癥狀逆轉：l-dopa適用于半衰期短、輕度和間歇性發(fā)作的患者。多道睡眠圖監(jiān)測表明其療效可以維持到4h，患者在半夜藥效消失，因此經常需要反復服用。因此，大約25%的服用者在早晨之間癥狀反向跳動。藥物治療，癥狀抗跳治療復方左旋多巴緩釋物質可以彌補這些缺陷，更適合需要在白天多次服用的重度焦慮癥患者?；衔風-dopa緩釋抑制劑在睡覺前不能達到有效的最高血藥濃度，所以不能在夜間單獨使用，可以與非緩釋治療劑一起使用，效果更好。添加125毫克的舒寧控制釋放片(左雙波導控制釋放片)或復合抑制劑(如200毫克的恩他卡芬)，可以在一定程度上防止癥狀逆轉。據調查，因癥狀惡化而接受治療的患者

16、中，約有5o 85%的癥狀惡化，休息后更快發(fā)病，服藥后癥狀緩解時間縮短，癥狀波及到手臂或軀干等。通常，患者癥狀越嚴重，劑量越高，癥狀越容易加重。可以減少左旋多巴的容量，也可以換成其他藥物。藥物治療，DA受體激動劑DA受體激動劑作用劑幾乎沒有癥狀惡化或逆轉的可能性，可以單獨用作一線藥物，也可以與l-dopa一起治療癥狀增加或斑點的患者，逐漸代替l-dopa成為RLS的主要治療劑。要從低劑量開始，逐步調整劑量。多巴胺受體激動劑應在就寢前2小時服用。溴銀定為D2受體激動劑，從就寢1.25毫克開始直到獲得療效或引起副作用，每天增加1.25毫克，但這可能會引起早晨癥狀逆轉和癥狀，而不是治療RLS的首選D

17、A受體激動劑。pegolet是半合成的mi Connor D1及D2受體激動劑，對原發(fā)性及尿毒癥RLS有效，但由于肺纖維化或心臟瓣膜病等嚴重副作用，可以限制藥物的使用。D2和D3受體激動劑能使每晚就寢50毫克，顯著降低RLS嚴重程度分數。羅皮納，弗拉索也可以選擇。藥物治療，2，鐵質口服鐵質可以明顯改善部分RLS患者的癥狀，大劑量靜脈鐵(1g)治療可以完全緩解大多數RLS狀況，即使治療前鐵狀態(tài)正常。3、可待因(15 3 OMG，每天4次)、曲馬多(50 mg，每天4次)等阿片受體激動劑。經驗表明，這種藥物從中級限制為重癥的RLS，特別是出現癥狀的患者，對多巴胺受體激動劑的反應不好(很少發(fā)生)、不

18、耐受、疼痛為突出癥狀的患者，更喜歡這種藥物。但是這藥有中毒的危險，選擇時要小心。藥物治療，4，氯硝西泮可用于輕度、間歇性癥狀、年輕患者或嚴重RLS的補充治療，尤其適用于睡眠障礙和其他藥物療效不好的患者。從就寢前0.25mg開始，每周0.25mg增加到每天最多3 4mg，顯示出白天打瞌睡、眼花、姿勢不穩(wěn)定等副作用。氯仿的功效不透明，長期使用后會出現藥物依賴癥，因此不作為一線藥使用。5、抗驚厥藥適用于年輕的早期疾病和嚴重，尤其是以感覺癥狀為主的患者。過去，卡馬西平是首選，但這種藥會引起骨髓抑制等副作用，因此近幾年來傾向于被加巴芬汀替代?？R西平在一周內服用100毫克，在睡覺前一周服用300毫克，這種劑量持續(xù)2 3周，癥狀大幅