多囊卵巢綜合征講訴

1、多囊卵巢綜合癥 （polycystic ovarian syndrome，PCOS）,定義,多囊卵巢綜合征 polycystic ovary syndrome PCOS,簡介,多囊卵巢綜合癥（PCOS）在育齡婦女中，是最常見的內(nèi)分泌失調(diào)疾病，在女性中的發(fā)病率為6-15 % 。PCOS在青春期少女中的發(fā)病率呈增長態(tài)勢(shì)。,引言,家族聚集現(xiàn)象 多基因遺傳病 候選基因：胰島素作用相關(guān) 膽固醇代謝相關(guān) 雄激素代謝相關(guān) 慢性炎癥因子 ,遺傳因素,病因及發(fā)病機(jī)制,以性腺軸失調(diào)為主（無排卵） 全身性神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào) 異質(zhì)性綜合征 相關(guān)因素： 基因、環(huán)境、生活方式、情緒等,不明,發(fā)病機(jī)制,病因及發(fā)病機(jī)

2、制,卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡 （閉鎖） 子宮內(nèi)膜增生 （單純型、復(fù)雜型、不典型）,病理,病理及病理生理,正常女性HPO軸,病理及病理生理,- James(1993) Yu(1997),正常女性雄激素來源,正常女性體內(nèi)雄激素分布,垂體對(duì)GnRH敏感性LH/ P450c17酶活性 很多小卵泡分泌雌激素 雄激素 高雌激素 LH正反饋 雄激素 FSH負(fù)反饋 雄激素,1. 下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常,抑制卵泡成熟,病理生理,PCOS是一種內(nèi)分泌綜合征,發(fā)病多因性 臨床表現(xiàn)異質(zhì)性 臨床特征持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn),月經(jīng)稀發(fā) 月經(jīng)周期35d-6個(gè)月 閉經(jīng) 原發(fā)16歲尚無

3、明顯初潮 繼發(fā)停經(jīng)時(shí)間6個(gè)月 不規(guī)則月經(jīng)出血 月經(jīng)周期 or 經(jīng)期or 經(jīng)量無規(guī)則性,月經(jīng)異常,正常性生活，無避孕措施1年以上未孕 每年3個(gè)月不排卵的患者為稀發(fā)排卵 生育期婦女由于排卵障礙導(dǎo)致不孕,不孕,注：* 疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD,亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重進(jìn)行分類,肥胖,多毛、痤瘡,高雄激素臨床表現(xiàn)之一,性毛增多,性毛（sexual hair）：對(duì)性激素有反應(yīng)的毛發(fā) 主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位,（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫 （2）顏面下1/3處，特別是鼻部及其周圍皮膚 （3）持續(xù)時(shí)間長 （4）對(duì)口服或外用傳統(tǒng)治療痤瘡的藥物反應(yīng)差

4、,多毛、痤瘡,高雄激素臨床表現(xiàn)之二,痤瘡,2001年11月美國達(dá)拉斯召開專題會(huì)議將婦女雄激素性脫發(fā)稱為女性型脫發(fā) （female pattern hair loss，F(xiàn)PHL） 占女性脫發(fā)70% 2個(gè)高峰發(fā)病年齡 20-30歲（青春期亦見） 40歲到絕經(jīng)期（較重） 特點(diǎn)：頭頂部毛發(fā)彌漫性稀少、脫落，不侵犯發(fā)際線，也不會(huì)出現(xiàn)光頭,高雄激素臨床表現(xiàn)之三,雄激素性脫發(fā),黑棘皮癥,美國國立衛(wèi)生研究院（NIH;1990）標(biāo)準(zhǔn)： 長期稀發(fā)排卵或不排卵；臨床和生化高雄激素血癥。符合以上2項(xiàng)，排除其他疾病。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)（2003年）： 長期稀發(fā)排卵或不排卵；臨床和生化高雄激素血癥；卵巢多囊改變：超

5、聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡12個(gè)，卵巢體積10ml。以上3項(xiàng)中有2項(xiàng)存在。排除其他疾病。,雄激素過多協(xié)會(huì)（AES）標(biāo)準(zhǔn)（2009年）： 1）卵巢功能失調(diào)（2項(xiàng)）：稀發(fā)排卵或不排卵和PCO。2）雄激素過多癥（2項(xiàng)）：多毛癥和高雄激素血癥。符合以上4項(xiàng)。,診斷需要注意,1.多囊卵巢的形態(tài)，依鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的定義，要求陰道超聲下每測(cè)卵巢存在12個(gè)mm的有事卵泡存在的情況下，卵巢體積增大（10ml） 2.正常女性和多囊性卵巢綜合征患者睪酮的測(cè)量往往不準(zhǔn)確，并且高雄激素血癥的定義模糊。 3.排卵功能障礙通常會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，但很多排卵不規(guī)則的女性有規(guī)律月經(jīng)。因此，規(guī)律的月經(jīng)史不排除多囊卵巢

6、綜合征。,PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)若干指南簡介,2型糖尿病 高血壓 肥胖 早發(fā)冠心病 性毛過多 PCOS陽性家族史,診斷依據(jù),1、危險(xiǎn)因素,2、臨床表現(xiàn),癥狀與體征： 月經(jīng)異常 高雄激素癥狀 肥胖 黑棘皮癥,子宮小、卵巢大、包膜厚、間質(zhì)增生 項(xiàng)鏈征/車輪征 （10個(gè)以上2-9mm無回聲區(qū)圍繞卵巢） 連續(xù)監(jiān)測(cè)未見主導(dǎo)卵泡發(fā)育及排卵跡象,2）陰道/直腸B超,3、輔助檢查,診斷依據(jù),B超檢查 單側(cè)卵巢12個(gè)直徑2-9mm卵泡，車輪狀排列；連續(xù)監(jiān)測(cè)未見主導(dǎo)卵泡發(fā)育及排卵跡象。,時(shí)間：月經(jīng)前數(shù)日/月經(jīng)來潮6h內(nèi) 表現(xiàn)：增生期，無分泌期變化 35歲，常規(guī)進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜癌,3）診斷性刮宮,

7、3、輔助檢查,診斷依據(jù),卵巢增大 包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管 包膜下多個(gè)卵泡，無排卵征象 活檢,4）腹腔鏡,3、輔助檢查,診斷依據(jù),血清FSHLH，LH/FSH2-3，LH無峰值 血清睪酮，雙氫睪酮、雄烯二酮正?；蜉p度 尿17-酮類固醇：正?；蜉p度 血清雌激素：正常或輕度，E1/E2 血清催乳素：部分輕度 其他：肥胖者查口服糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放、血脂譜、轉(zhuǎn)氨酶等代謝疾病。,5）激素檢查,3、輔助檢查,診斷依據(jù),卵泡膜細(xì)胞增殖癥 卵巢分泌雄激素腫瘤 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤 甲狀腺功能異常 高催乳素血癥 原發(fā)性卵巢功能減低或卵巢早衰 功能性下丘腦性閉經(jīng) 其他,五、鑒別診斷,1、行為治療,

8、減肥治療伴肥胖的PCOS患者減肥是首選 Hollmann等報(bào)道體重減少不足10時(shí)即有80患者月經(jīng)周期改善，29妊娠 Kiddy DS等研究表明患者體重下降7-15，可改變胰島素抵抗 降低體重至正常范圍可以阻止糖尿病、高血壓、高血脂和心血管等疾病 心理治療,無生育要求者,治療,減肥,節(jié)食 運(yùn)動(dòng),2、調(diào)整月經(jīng)、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌,PCOS患者子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)升高 月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者，持續(xù)高的非對(duì)抗雌激素刺激 方法 孕激素定期撤退：安宮黃體酮10mg/日，8天 短效口服避孕藥：達(dá)英-35、媽富隆等,3、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療,治療痤瘡3個(gè)周期效果即很明顯，至痤瘡?fù)耆婚L了再維持三個(gè)月 治療多毛需

9、8-12個(gè)周期 一般用藥治療持續(xù)時(shí)間越長，所達(dá)到的效果及維持作用越好,達(dá)英35,做為治療PCOS的一線藥物,預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如高血壓、高血脂、糖耐量低減、糖尿病的發(fā)生 1500-1700mg/日，3-6個(gè)月 副作用：腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應(yīng)。與餐同服、逐漸增加劑量的方案（2-3）周加至足量。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒,4、胰島素抵抗的治療,二甲雙胍,胰島素增敏作用,PCOS、無生育要求者,子宮內(nèi)膜癌,冠心病、高血壓、糖尿病,生活方式調(diào)整,常規(guī)用法 月經(jīng)第5天起克羅米酚50-150mg/日5天 排卵率7075，妊娠率2030。70%妊

10、娠在有效治療的3個(gè)月內(nèi),1、克羅米芬（CC）,CC抵抗 20-25%無排卵PCOS婦女對(duì)CC無反應(yīng) 肥胖、胰島素抵抗及高雄激素血癥是CC抵抗的常見原因,助孕治療,2、CC抵抗患者的治療,一級(jí)治療 達(dá)英-35 二甲雙胍 達(dá)英-35+二甲雙胍 來曲唑 HMG 二級(jí)治療 lap卵巢打孔術(shù) 小卵泡穿刺術(shù) IVM-ET,再次CC？起始劑量,芳香化酶抑制劑-來曲唑,促排卵機(jī)制：抑制雄烯二酮(A)和睪酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)轉(zhuǎn)換，促進(jìn)卵泡發(fā)育 方案：月經(jīng)周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月經(jīng)周期第3天單次20mg 治療時(shí)間：6個(gè)月,2、CC抵抗患者的治療,嚴(yán)重不良反應(yīng)卵巢過度刺激綜合征 OHSS,PCOS、有生育要求,CC 50-150mg,一線治療,高 雄,達(dá)英35,胰島素抵抗,二甲雙胍,生活方式調(diào)整,高雄及胰島素抵抗,？,達(dá)英35二甲雙胍,來曲唑,CC抵抗,謝謝！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能