圍術(shù)期液體管理

1、圍術(shù)期液體管理、容量監(jiān)測方法是無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)，HR HR通常是低血容量早期診斷指標(biāo)之一NIBP根據(jù)病情調(diào)節(jié)間隙時間，術(shù)中MAP在60mmHg以上維持SpO2組織的灌注差、浮腫、指甲油或活動度高的患者，精度降低SpO2波形根據(jù)呼吸變化提示血容量不足時，容量監(jiān)測方法是無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)，尿量、頸靜脈充盈度、四肢膚色和溫度手術(shù)中尿量在1mL/(kg.h )以上的超聲心動圖圍手術(shù)期，采用食道超聲(TEE )。 通過正確掌握心臟充盈狀態(tài)是重癥患者監(jiān)測循環(huán)血容量的可靠方法容量監(jiān)測方法有血流動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，通過CVP測定確定壓力傳感器零點(diǎn)的位置，與右心房頂部平面(第4肋間，胸骨水平5cm )相對應(yīng)，呼氣末值(

2、不論自主呼吸和正壓通氣) CVP和右心血容量，CVP的變化趨勢和對液體治療的反應(yīng)ABP ABP和與呼吸運(yùn)動相關(guān)的壓力差為13%，或收縮壓降低5 mmHg，預(yù)測血容量明顯不足的容量監(jiān)測方法有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，PAWP和EDV、SV CO PAWP是反映心臟容量的有效指標(biāo)，心室功能衰竭的最早征象是PAWP上升，SV正常EDV是目前臨床診斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=玻色子量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF )， 左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定可以使用懸浮導(dǎo)管SvO2和CO全部測定，容量監(jiān)測方法相關(guān)實(shí)驗(yàn)室測定指標(biāo)、動脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖和腎功能(BUN和Cr )等指標(biāo)pHi和PgCO2，

3、乳酸是評價全身和內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對圍手術(shù)期液體治療有指導(dǎo)作用的容量監(jiān)測方法相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的測定指標(biāo)，Hb和Hct重視圍手術(shù)期貧血，評價身體貧血狀況的代價心率(CO ) 的增加不同器官血流的再分布增加某組織血管床的氧攝入 Hb和氧結(jié)合能力的調(diào)節(jié)，在低血氧分壓情況下允許Hb的氧輸送增加，圍手術(shù)期身體的液體需求量每天正?；A(chǔ)生理需求量術(shù)前斷食后的缺液量或累積缺液量麻醉手術(shù)中體液在體內(nèi)再分布麻醉處理引起的血管擴(kuò)張(CVE ) 圍手術(shù)期丟失的血液量是每天的生理需求量累積缺損量第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉引起的血管擴(kuò)張補(bǔ)充量(CVE )圍手術(shù)期出血量治療液體的選擇輸液速度和量復(fù)雜病種手術(shù)的液體治療麻醉相關(guān)處理，

4、每天的生理需求量的治療計(jì)算：從進(jìn)入OR到手術(shù)結(jié)束的每小時補(bǔ)充速度：4ml/(kg.h ) 10kg2ml/(kg.h ) 10 k g1ml/(kg.h )以后10 k g例： 70kg患者，麻醉手術(shù)時間為4小時圍術(shù)期的生理需求量為(410 210 150)ml/h4h麻醉手術(shù)=440ml，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果治療累計(jì)缺損量，麻醉手術(shù)前，部分患者有異常的體液喪失和不顯性液體喪失，可以補(bǔ)償術(shù)前斷食引起的液體喪失，改善患者預(yù)后的例子：體重70kg的患者，斷食8小時后的液體不足量約880ml=(410 210 150)ml/h8 h理論上，麻醉手術(shù)前體液的喪失應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充晶體液，第三間隙

5、轉(zhuǎn)移量、燒傷、炎癥、壓力、重度創(chuàng)傷患者、手術(shù)分離、腹膜炎，經(jīng)常會繼續(xù)引起大量體液滲出漿膜表面(形成腹水)或進(jìn)入腸腔內(nèi)。如果液體限制不能預(yù)防該體液再分布數(shù)日或數(shù)周后，第三間隙的液體被再吸收，圍手術(shù)期第三間隙的液體轉(zhuǎn)移量以約10mL/(kgh )用結(jié)晶溶液有效補(bǔ)充，治療麻醉血管擴(kuò)張補(bǔ)充量(CVE )的圍術(shù)期麻醉處理(如降壓處理)，麻醉腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉等)發(fā)生血管擴(kuò)張，補(bǔ)充有效血容量減少結(jié)晶溶液所需的量大(膠質(zhì)在血管內(nèi)具有相同的容量治療效果，需要34倍的結(jié)晶溶液)，大量使用結(jié)晶溶液會使組織明顯水腫， 這部分的體液在術(shù)后72小時回到血管內(nèi)，術(shù)后3天腎臟和心功能無法補(bǔ)償?shù)脑?，就會出現(xiàn)高血壓容

6、量，肺水腫CVE主要依賴人工膠體替代，例如羥乙基淀粉和明膠等， 治療圍手術(shù)期出血量的維持術(shù)中出血和體液的持續(xù)損失量，用膠體溶液補(bǔ)充紅細(xì)胞損失和ASA I-II級患者的Hb維持在70g80g/L (或Hct 0.210.24 )以上ASA I-II級，圍手術(shù)期嚴(yán)重患者(心肌缺血、肺氣腫等應(yīng)保持Hb100g/L以上的濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct預(yù)計(jì)55體重Hct實(shí)際觀察值55體重)/0.60，治療圍手術(shù)期出血量，凝血因子的喪失和對策主要是新鮮冷凍血漿(FFP )、血小板(PLT ) 和輸入冷沉淀FFP的主要適應(yīng)癥：血凝因子不足患者的補(bǔ)充治療華法令等抗凝患者逆轉(zhuǎn)的替代治療每單位FFP使成人增加約2%3

7、%的血凝因子。 患者使用1015ml/kg的FFP，能維持30%的凝血因子，達(dá)到正常的凝血情況。 FFP加熱到370C后，需要輸血PLT5000ml患者，注意患者組織間液明顯減少，要適當(dāng)增加結(jié)晶溶液，治療麻醉相關(guān)處理，大量輸血(MBT ) 的定義： 24小時內(nèi)進(jìn)口1倍以上全身血容量的血3小時內(nèi)必須進(jìn)口50%全身血容量的血，或者每分鐘輸入150 ml。 治療麻醉相關(guān)處理的大量輸血凝血功能異常的發(fā)生率為18%50%的原因：稀釋性凝血異常 MBT引起的DIC 低溫影響血小板功能和凝血酶激活的延長重癥酸中毒pH7.30，PgCO248.8 mmHg是液體治療的終點(diǎn)，組織灌注指標(biāo)是疾病預(yù)后評價指標(biāo)， 液體治療的目標(biāo)是維持正常動脈血壓是圍手術(shù)期液體治療的終點(diǎn)，但不是作為預(yù)后指標(biāo)的MAP=COSVR CVP，而是在維持正常CVP的前提下，MAP的穩(wěn)定主要依靠CO和SVR在短時間內(nèi)增加CVP，明顯提高M(jìn)AP是危險(xiǎn)的處理，而且效果液