閉經婦產科課件.ppt

1、閉經,貴州省第二人民醫(yī)院婦產科 李曼珊,閉經,定義： 以女子年逾18周歲，月經尚未來潮，或已來潮、非懷孕而又中斷個月以上為主要表現(xiàn)的月經病。 閉經凡女子年齡超過十八歲，月經仍未來潮，或已形成月經周期，但又連續(xù)中斷三個月以上者，稱為“閉經”。有些閉經不能治愈，例如生來沒有子宮、子宮太小或子宮內膜已經因病變受到破壞等原因引起的閉經?？赏ㄟ^藥物和針灸治療。,詳細介紹,閉經是婦科疾病中常見的癥狀可以由各種不同的原因引起。通常將閉經分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。年過16歲，第二性征已經發(fā)育尚未來經者或者年齡超過14歲第二性征沒有發(fā)育者稱原發(fā)閉經，月經已來潮又停止6個月或3個周期者稱繼發(fā)閉經。閉經的原因有功能性

2、及器質性兩種，下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調所致的閉經為功能性閉經；器質性因素有生殖器官發(fā)育不全、腫瘤、創(chuàng)傷、慢性消耗性疾病（如結核）等。按解剖部位不同分為子宮性閉經、卵巢性閉經、腦垂體及下丘腦性閉經。診斷時首先要了解詳細病史及進行體格檢查，除外妊娠、哺乳、避孕藥及器質性疾病所致的閉經。,內分泌檢查,基礎體溫、陰道細胞涂片、宮頸粘液結晶、子宮內膜病理檢查。血中激素水平測定包括：催乳素、黃體生成素及促卵泡激素，治療性檢查有黃體酮撤退試驗及人工周期試驗，必要時還需測定腎上腺及甲狀腺功能、遺傳學檢查等。 治療原則：器質性因素引起的閉經要針對病人治療。對功能性閉經根據(jù)病情給予適當?shù)膬确置谥委煟ù倥怕眩?/p>

3、雌、孕激素替代療法）及中西醫(yī)結合治療。要去掉精神負擔、加強鍛煉、充滿信心、積極配合治療。,閉經具體分類,原發(fā)性閉經 繼發(fā)性閉經 1、子宮性閉經 2、病理性閉經 3、其他類型（更年期、人流性、節(jié)食性、運動性等）,原發(fā)性閉經,什么是原發(fā)性閉經 女性生理圖譜 國際上認為：年滿14歲尚無月經來潮而第二性征不發(fā)育者；或年滿16歲尚無月經來潮，不論第二性征是否正常者，均為原發(fā)性閉經。一般第二性征發(fā)育后二年來月經。 原發(fā)性閉經的病因分類： 內外生殖器解剖異常 (1)處女膜閉鎖：由于泌尿生殖竇上皮未向外陰、前庭貫穿所致。卵巢和第二性征發(fā)育正常。常在青春期發(fā)現(xiàn)有周期性腹痛，亦有因陰道宮腔積血而形成下腹包塊，嚴重

4、可引起尿頻、尿潴留及便泌等壓迫癥狀。 (2)先天性無陰道：副中腎管發(fā)育停滯未向下延伸所致。卵巢正常，如合并先天性無子宮或痕跡子宮為女性生殖道畸形綜合征（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征）。 (3)先天性無子宮：副中腎管中段及尾部未發(fā)育所致。 內分泌異常 (1)甲低：促甲狀腺素TSH10IU/ml，靈敏促甲狀腺素STSH4.0IU/ml游離T3或游離T4低。青春期甲低，使患者代謝緩慢，性腺軸成熟減慢，月經來潮延晚。早期甲低可合并性腺發(fā)育不全，預后不良。 (2)高催乳激素血癥：催乳激素PRL30-40ng/ml，可伴有溢乳，有垂體巨腺瘤或微腺瘤或空蝶鞍癥，或垂體分

5、泌催乳激素細胞增生所至。PRL高使GnRH及FSH受抑制引起低雌激素而閉經，青春期發(fā)病則原發(fā)閉經。 其他 (1)炎癥：幼年腦膜炎，腦炎后遺癥，使下丘腦分泌受影響。或結核性腹膜炎盆器炎，引起子宮內膜結核，子宮內膜瘢痕，引起子宮性原發(fā)閉經。 (2)損傷：幼年惡性卵巢瘤手術切除子宮及雙附件，尤其生殖細胞瘤，預后較好，可以存活，但為無子宮無卵巢的原發(fā)閉經。放射性治療引起垂體及卵巢的損傷。 (3)營養(yǎng)性：營養(yǎng)極差可引起閉經，發(fā)育差所致。,繼發(fā)性閉經,什么是繼發(fā)性閉經 常見原因有子宮內膜損傷或粘連（常見于多次刮宮以及刮宮過度損傷子宮內膜、造成宮腔粘連）及結核性內膜炎、卵巢功能早衰及多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤

6、、環(huán)境改變，精神創(chuàng)傷及營養(yǎng)不良等外界因素變化、注射長效避孕針或口服避孕藥、閉經泌乳綜合征、席漢氏綜合征（由于產后大出血、休克引起垂體前葉組織缺血、壞死、垂體功能減退出現(xiàn)閉經）。 繼發(fā)性閉經怎么辦 繼發(fā)性閉經出現(xiàn)后，應及時去醫(yī)院檢查，根據(jù)病史及體檢、相關輔助檢查、激素測定等，尋找閉經原因。治療上根據(jù)不同原因給予相應處理。有些患者經過身心調整或停用避孕藥后月經可自然恢復，有些患者經用黃體酮，人工周期以及促排卵治療后可恢復。卵巢功能受損或破壞以致卵巢功能早衰者可用性激素替代治療等。,繼發(fā)性閉經,子宮性閉經 是指子宮內膜受卵巢分泌的性激素的刺激而有周期性改變，當子宮內膜剝離脫落時即有月經來潮，因此，在

7、先天性無子宮或子宮發(fā)育不良，子宮內膜損壞或子宮切除的病例，即使卵巢功能健全，性激素分泌正常，也無月經來潮，這種閉經的原因在子宮，故又稱子宮性閉經。 (1)先天性無子宮或子宮發(fā)育不良:屬原發(fā)性閉經，因有正常的卵巢功能，因此，這些病人的外生殖器和第二性征發(fā)育良好，細胞遺傳學檢查性染色質為陽性、核型為46XX。 (2)子宮內膜損壞或子宮切除:如子宮內膜因受放射治療破壞、刮宮過深或吸宮負壓過高等，造成宮腔粘連所引起的閉經稱Asherman氏綜合征。嚴重感染如結核感染、產后或流產后感染等可損害子宮內膜。哺乳時間過長可使子宮內膜過度萎縮，甚至消失。 (3)子宮內膜反應不良:子宮內膜對卵巢激素分泌的性激素不

8、起反應，無周期性改變，故無月經。,繼發(fā)性閉經,病理性閉經 由于生殖系統(tǒng)的局部病變和全身性疾病引起的閉經，稱為病理性閉經。 引起病理性閉經的原因很多，可分為以下幾個方面： （1）精神因素。精神上的創(chuàng)傷、恐懼、緊張等。 （2）營養(yǎng)不良。 （3）全身性疾病。如嚴重貧血、結核、腎臟病、糖尿病等。 （4）子宮本身疾病。如先天性無子宮、子宮發(fā)育不良、創(chuàng)傷、刮宮過深、宮腔粘連等。 （5）卵巢疾病。如卵巢先天性缺如或發(fā)育不良或手術切除、惡性腫瘤等。 （6）內分泌腺疾病。如垂體、甲狀腺、腎上腺等的病變。 另外尚需注意，有些閉經屬于假性閉經，即有月經周期的變化，但因先天性畸形或后天的損傷使經血不能外流，而引起的這

9、類閉經。這些病人往往有下腹周期性脹痛，并且逐月加重，與上述真性閉經不同。,其他類型閉經,更年期閉經 更年期閉經，煩躁易怒、潮熱出汗，這些本應45歲以后才出現(xiàn)的更年期癥狀卻早早地纏上了年輕白領。 更年期閉經目前卵巢功能早衰不僅有低齡化趨勢，而且發(fā)病率越來越高。在門診中，三十七八歲就出現(xiàn)絕經的婦女屢見不鮮。不少女性對卵巢功能早衰不在意，甚至認為不來月經倒輕松，根本不到醫(yī)院治療。大多數(shù)卵巢功能早衰都是因為不孕時才發(fā)現(xiàn)的。出現(xiàn)卵巢功能早衰若不及時治療，任其閉經，會使患者出現(xiàn)骨質疏松、心血管病變及脂質代謝紊亂等癥狀。 據(jù)悉，更年期閉經就是指婦女的圍絕經期，以往一般是45歲至55歲，平均絕經年齡是49歲。

10、如果早于40歲之前出現(xiàn)絕經就屬于卵巢功能衰退，隨之而來的是引起不同程度的潮熱多汗，焦慮抑郁，心煩易怒等更年期綜合癥狀。引起年輕白領出現(xiàn)卵巢功能早衰的原因，除了一些疾病因素外，跟外界環(huán)境、工作壓力、家庭矛盾以及身體素質、心理調節(jié)能力等有關；另外，反復多次的人工流產手術也會導致卵巢功能早衰。,其他類型閉經,人流后閉經 精神因素：人流可使婦女思想緊張、恐懼，擔心會出現(xiàn)一系列的疾病，長期如此，這種不良的精神因素往往造成月經不調，從而出現(xiàn)閉經，當然也會發(fā)生不能正常懷孕。 內分泌因素：在懷孕期間，內分泌本身已經發(fā)生重大變化，如果此時人流，往往導致體內的激素水平發(fā)生變化，尤其是絨毛膜促性腺激素水平驟然下降，

11、使卵巢對垂體前葉的促性腺激素一時不能發(fā)生正常反應，因而引起閉經。 子宮內膜傷害：在人工流產過程中，如果子宮內膜被過多地吸刮掉，以致內膜在短期內不能完全修復好，這種情況常常導致月經減少或出現(xiàn)閉經。短時期內多次做人流，便會嚴重損傷子宮內膜基底層，引起月經不調和其它婦科疾病。 感染性因素：人流后一個月內應避免性生活，有些夫婦未能做到，結果造成子宮腔感染、發(fā)炎，從而發(fā)生月經不調。,其他類型閉經,節(jié)食性閉經 現(xiàn)代女性常常為了使身材苗條而縮減飲食，殊不知驟然間的大量減食，體重減輕，往往會造成閉經。閉經時間過長，由于內分泌調節(jié)失常，生殖器官便會發(fā)生萎縮，將影響生育功能從而帶來不應有的痛苦。醫(yī)學上稱這種閉經為

12、體重減輕性閉經或減食性閉經。 人的大腦內有下丘腦，其中存在著攝食中樞和飽食中樞。當人發(fā)生厭食或主觀上強制性地要求減食時，大腦皮層就會發(fā)生強行抑制，長此以往，下丘腦的兩個食欲中樞便會發(fā)生功能紊亂，引起人的體重減輕，還進一步影響下丘腦的黃體生成素釋放激素分泌中樞，使之分泌減少，進而使腦垂體分泌的促黃體生成素和促卵泡素也減少，因而發(fā)生閉經。這種閉經的患者，大約有一半可以通過消除發(fā)病誘因，恢復體重而康復，另有1/4患者可以用促排卵的藥物得以治愈。還有少數(shù)病例比較頑固，治療比較困難?？偟膩碚f，閉經時間越短，求治越早，治愈機會就越多，一般閉經時間在3年以內的患者治療效果是比較理想的。,其他類型閉經,運動性

13、閉經 年輕女運動員，在體育比賽或緊張的訓練過程中出現(xiàn)的閉經，稱為“運動性閉經”。有的年輕婦女在外出旅游，或緊張的工作學習中也可出現(xiàn)閉經，其病機與本病相似，也可參照運動性閉經進行治療。本病多與精神過度緊張，導致內分泌功能紊亂有關。 在無不適癥狀時可不必進行治療，一旦解除緊張以后月經自會來潮。當有不適癥狀出現(xiàn)，并且緊張狀態(tài)早已解除也不見月經來潮，就應積極治療。,檢查項目,1、子宮檢查： （1）宮腔鏡檢查：了解官腔深度、寬度、形態(tài)有無畸形，有無黏連，取內膜檢查有無病理改變。 （2）腹腔鏡檢查：直視子宮及性腺外觀，除外先天發(fā)育異常，必要時取卵巢活檢。 （3）子宮軸卵管碘油造影：了解宮腔形態(tài)，有無畸形，

14、輸卵管是否通暢，除外結核病。 （4）藥物試驗檢查：孕激素和雌激素試驗，觀察子宮內膜有無反應。 2、卵巢功能檢查： （1）陰道黏液結晶檢查：了解雌激素水平。 （2）宮頸黏液結晶檢查：了解雌激素水平及有無孕激素影響。 （3）基礎體溫測定：了解有無排卵及黃體功能。正常月經周期中卵泡期體溫比較平穩(wěn)，一般波動在36.5以下。排卵后體溫上升O.30.5，維持1216天，在月經前1天或月經來潮當天下降至卵泡期水平。這種前半周期低而后半周期升高的基礎體溫稱雙相體溫，一般提示有排卵或黃體形成。無此變化的體溫稱單相體溫，表示無排卵。閉經患者基礎體溫多為單相，但子宮性閉經因其卵巢功能是正常的，因此可表現(xiàn)有雙相基礎體

15、溫。 （4）雌孕激素水平測定：了解卵巢功能。 3、垂體功能檢查： （1）測定血中PSH、LH含量：若高于正常水平提示卵巢功能低下；若低于正常水平表示垂體功能或更高中樞功能低下。 （2）垂體興奮試驗：一般用藥后15-30分鐘，LH值高于用藥前的2-4倍，為垂體功能良好，如不升高或升高很少說明病交可能在垂體。 （3）血中催乳素（PRL）測定：如PRL50ug/ml，應進一步作PRL興奮或抑制試驗，以鑒別PRL的功能性分泌增多與垂體腺瘤。 （4）蝶鞍x線片、叮、核磁共振等檢查：以除外垂體腫瘤。 4、染色體檢查：除外性發(fā)育異常。 5、蝶鞍 CT檢查：了解有無垂體腺瘤。 進一步檢查 1、腹腔鏡檢查 了解

16、性腺狀態(tài)，有無發(fā)育不良、多囊卵巢卵巢早衰等改變。 2、磁共振檢查 刪除垂體微腺瘤。,診斷步驟,正常的月經周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現(xiàn)對閉經的患者，采用下列診斷步驟，有助于了解病變的所在部位進而根據(jù)患病部位尋找病因。 閉經的診斷步驟 評估卵巢功能 1、孕酮撤血試驗 此試驗是估計內源性雌激素水平較簡單又快速的方法。具體方法是：采用孕酮油劑20mg肌注，每日一次連續(xù)5天；或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5天停藥后27天，出現(xiàn)撤藥性出血者為陽性，表示患者有功能性子宮內膜且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產生分泌期變化，停藥后內膜剝脫而導致出血這種閉經稱為I度閉經，估計閉經的病變部位在

17、下丘腦垂體，從而引起排卵障礙常見于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟、多囊卵巢綜合征以及高催乳素血癥患者。撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應引起重視。 2、陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查 陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發(fā)生周期性變化。陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應可反映體內雌激素水平。雌激素使宮頸粘液變稀薄拉絲長、并出現(xiàn)羊齒狀結晶。每周化驗23次連續(xù)一個月，可以了解雌激素水平高低，有無周期性變化。 根據(jù)報道約有33%的繼發(fā)性閉經是由于高催乳素血癥引起，所以在第一步檢查中應包括血催乳素的測定。當血催乳素大于25g/L（ng/ml）時應即

18、進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤。由于受條件限制，目前尚未能將血催乳素測定列為常規(guī)檢查項目。,診斷步驟,雌激素撤血試驗 如果孕酮未能引起撤藥性出血可能是由于內源性雌激素不足，子宮內膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮并不能使子宮內膜呈分泌期變化而脫落；也可能是子宮內膜有缺陷，對雌激素不起反應。雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素以觀察停藥后的出血情況。具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg 連服20天；或炔雌醇，每日005mg， 連服20天在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg連服5天。停藥后27天有出血者為陽性

19、反應，表示患者具有正常功能的子宮內膜對外源性雌、孕激素能作出反應，證明閉經是由于體內缺乏雌激素之故稱為度閉經。如果停藥后沒有撤藥性出血，可重復一次雌激素試驗目的是促使子宮內膜產生雌激素受體。如仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或已遭到破壞稱為子宮性閉經。 促性腺激素測定 放射免疫法測定促卵泡激素（FSH）和黃體生成激素（LH）正常血清FSH值為540IU/L（mIU/ml）；正常血清LH值為525IU/L，在月經周期中，排卵高峰值約為基值的3倍經23次測定后可將結果分為增高、正常和降低三組。臨床上FSH增高的意義較大，如FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能

20、不足。若FSH和LH都降低，常提示垂體或更高中樞功能低落。 垂體興奮試驗 當FSH與LH均低落時可進行垂體興奮試驗以了解病變在垂體，還是在下丘腦。 垂體興奮試驗一般在上午進行具體方法是：將100gLHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內注完于注射前和注射后15、30、60120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存用放射免疫法測定LH的含量。如果在注射后1545分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上，說明垂體對外源性LHRH反應良好其功能正常，閉經的病 原在下丘腦或以上部位。如果注射后LH值無增高或增高不多則病原可能在垂體。,診斷步驟,輔助診斷 上述診斷步驟適用于初來就診，一時尚缺乏

21、閉經病因線索的患者。臨床上有時通過病史和體檢，即可發(fā)現(xiàn)閉經的病原線索，這時可根據(jù)病情需要直接采用特種輔助診斷措施以明確診斷。常用的輔助診斷法如下： 1、診斷性刮宮 此法適用于已婚婦女對疑有生殖道結核，或閉經發(fā)生在人工流產后的患者，經刮宮可以了解子宮腔的大小宮頸或宮腔有無粘連。刮出的子宮內膜作病理切片檢查，可間接了解性激素的分泌情況以及診斷子宮內膜結核。 2、子宮輸卵管碘油造影 有助于診斷生殖系統(tǒng)發(fā)育不良宮腔粘連及生殖道結核等。 3、外周血染色體檢查 對原發(fā)性閉經應常規(guī)行外周血染色體檢查，特別是身材矮小、發(fā)育遲緩乳房不發(fā)育或外生殖器畸形者，更應檢查染色體組型，以明確閉經的原因。 4、蝶鞍多向斷層

22、攝片 主訴閉經合并泌乳的患者應進行蝶鞍多向斷層攝片。蝶鞍多向斷層攝片可發(fā)現(xiàn)310mm大小的微型腺瘤，表現(xiàn)為蝶鞍前壁下方的一側凸出與蝶鞍底板前方或后方侵蝕。 5、腹腔鏡檢查 可直接觀察子宮輸卵管和卵巢的形態(tài)，并可作卵巢活組織檢查，對診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有幫助。 6、甾體激素放射免疫法測定 在閉經診斷的第一步驟中要求對體內雌激素水平作出初步估計。用放射免疫法測定血中甾體激素可提供閉經病因的診斷，例如血E2很低合并FSH異常增高時，提示卵巢功能衰竭；血睪酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素腫瘤存在的可能；含Y染色體的閉經患者也可能有血睪酮增高現(xiàn)象。 7、甲狀腺功能測定 考慮閉經與甲狀腺

23、功能異常有關時應進行吸碘試驗及T3、T4測定。有的高催乳素血癥患者可能是由于原發(fā)性甲狀腺功能減退所引起。 8、腎上腺功能測定 懷疑閉經與腎上腺功能異常有關時可進行尿17-酮和17-羥測定。,治療,病因治療：找到引起閉經的器質性疾病給以恰當治療。例如結核性子宮內膜炎即給抗癆治療。宮腔粘連患者應擴張宮腔并放置節(jié)育環(huán)，以防再次粘連。垂體或卵巢腫瘤在診斷明確后，則根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質確定治療 方案，選擇手術、放療、化療其它綜合措施。 一、糾正全身健康情況：女性生殖器官是整體的一部分，因此全身健康將影響生殖器官的情況，故治療閉經應 先糾正患者的全身健康情況。 二、病因治療：找到引起閉經的器質性疾病

24、給以恰當治療。例如結核性子宮內膜炎即給抗癆治療。宮腔粘連患 者應擴張宮腔并放置節(jié)育環(huán)，以防再次粘連。垂體或卵巢腫瘤在診斷明確后，則根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質確定 治療方案，選擇手術、放療、化療其它綜合措施。 三、性激素替代療法：對先天性卵巢發(fā)育不良，或卵巢功能受損或破壞以致早衰者可用激素替代療法。一般應 用性激素人工周期療法。應用性激素后，出現(xiàn)月經樣的周期性撤藥性出血，一方面糾正患者的生理和心理狀態(tài)，另 方面促進生殖器官和第二性征有一定程度的發(fā)育。 (一)小劑量雌激素周期治療：其作用是促進垂體功能，分泌黃體生成素，從而增加卵巢分泌雌激素，并促進排卵。 (二)雌、孕激素序貫療法：其作用是抑制丘腦

25、下部-垂體軸，停藥后月經可能恢復并排卵。 (三)雌、孕激素合并治療：其作用是抑制垂體促性腺激素，停藥后偶有回跳作用，而使月經恢復并排卵。用口服避 孕藥每晚服1次，自月經第五天起服，連服22天停藥。下次月經第5天起開始第二療程，共用36周期。 (四)誘發(fā)排卵：如卵巢功能未衰竭，并要求生育的患者，可采用激素或其類似物誘發(fā)排卵： 1、垂體功能不全：采用絕經后婦女尿中提取的促卵泡成熟激素(hMG)，以促使卵泡發(fā)育，分泌雌激素。并合并應用 類似垂體黃體生成激素的絨毛膜促性腺激素(hCG)，可促進卵泡成熟以致排卵，并促進黃體的形成與發(fā)育。 2、在性功能低落，卵巢和垂體有正常反應，丘腦下部功能不足或不協(xié)調者，即用氯菧酚胺促進丘腦下部促性腺激 素釋放激素的分泌，以糾正其功能而誘發(fā)排卵。 3、丘腦