《循證醫(yī)學(xué)》第七章meta分析

1、第七章 meta分析,meta分析一詞最早由英國(guó)教育心理學(xué)家gglass于1976年命名 meta分析定義： 與一般研究的不同點(diǎn)：利用已經(jīng)存在的(發(fā)表與未發(fā)表)各獨(dú)立研究結(jié)果資料，而不需要對(duì)各獨(dú)立研究中的每個(gè)觀察對(duì)象的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。,認(rèn)識(shí)meta分析,meta分析是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的多個(gè)不同結(jié)果的同類(lèi)研究合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。 the cochrane library 即meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果，并進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，而且還需要對(duì)符合選擇條件(納入標(biāo)準(zhǔn))的研究進(jìn)行定量的合并 meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究,meta分析的目的,1增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能 通過(guò)

2、對(duì)同類(lèi)課題中多個(gè)小樣本研究結(jié)果的綜合，能達(dá)到增大樣本量、改進(jìn)和提高檢驗(yàn)效能的目的。 2定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平 多個(gè)同類(lèi)研究的結(jié)果在程度和方向上不一致時(shí)，可以得到研究效應(yīng)的平均水平 對(duì)有爭(zhēng)議甚至相互矛盾的研究結(jié)果得出較明確的結(jié)論，使效應(yīng)估計(jì)的有效范圍更精確。,3評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性 研究水平、研究對(duì)象、試驗(yàn)條件、樣本含量等不同，多個(gè)同類(lèi)研究的質(zhì)量可能有較大差異，meta分析可以發(fā)現(xiàn)單個(gè)研究中存在的不確定性，考察研究間異質(zhì)性的來(lái)源，估計(jì)可能存在的各種偏倚。 4尋找新的假說(shuō)和研究思路 探討單個(gè)研究中未闡明的某些問(wèn)題 發(fā)現(xiàn)以往研究的不足之處，提出新的研究課題和研究方向。,meta分析的目的,me

3、ta分析步驟（設(shè)計(jì)計(jì)劃書(shū)）,提出問(wèn)題及立題 檢索多有相關(guān)的研究文獻(xiàn) 篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的所有相關(guān)研究并逐一進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià) 收集和提取必要的數(shù)據(jù)信息 制定綜合定量分析和內(nèi)容的框架圖 繪制森林圖 異質(zhì)性檢驗(yàn) 合并效應(yīng)量的估計(jì)和統(tǒng)計(jì)推斷 敏感性分析,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程統(tǒng)計(jì)描述,1、數(shù)據(jù)來(lái)源,數(shù)據(jù)來(lái)源,i類(lèi)數(shù)據(jù)：公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)或報(bào)告中方法學(xué)與結(jié)果部分的數(shù)據(jù) ii類(lèi)數(shù)據(jù)：表格信息 iii類(lèi)數(shù)據(jù)：圖形信息 iv類(lèi)數(shù)據(jù)：工作報(bào)告和上報(bào)資料,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程統(tǒng)計(jì)描述,2、確定效應(yīng)量（統(tǒng)計(jì)量）的表達(dá)形式,二分變量資料的效應(yīng)量及可信區(qū)間 rr、or、arr、nnt、nnh等 數(shù)值變量資料的效應(yīng)量及可

4、信區(qū)間 加權(quán)均數(shù)差值（wmd）、均數(shù)差值標(biāo)準(zhǔn)化差值（smd）,數(shù)值變量資料的效應(yīng)量及可信區(qū)間,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程統(tǒng)計(jì)描述,組別 例數(shù) 治療前 治療后 前后差值 治療組 nt 對(duì)照組 nc 合計(jì) nt+nc,smd計(jì)算：,smd95可信區(qū)間：,表71 數(shù)值變量資料統(tǒng)計(jì)描述表,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程統(tǒng)計(jì)描述,實(shí)例：利用某降壓藥物治療高血壓病人，干預(yù)一個(gè)月后，測(cè)量收縮壓的前后變化差值（mmhg)，結(jié)果如下：,表72 高血壓患者干預(yù)性研究結(jié)果,組別 例數(shù) 前后差值均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差 治療組 50 10.1 3.5 對(duì)照組 50 4.9 1.9,smd95可信區(qū)間：,3、制作森林圖,meta分析的

5、統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程統(tǒng)計(jì)描述,森林圖：多個(gè)原始文獻(xiàn)的效應(yīng)量和95可信區(qū)間的綜合描述圖形。 制作方法：橫軸：效應(yīng)量尺度 縱軸：原始文獻(xiàn)編號(hào),意義：描述每個(gè)原始研究的效應(yīng)量分布及特征，顯示不同研究結(jié)果的差異情況。,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程異質(zhì)性檢驗(yàn),異質(zhì)性檢驗(yàn)：也叫同質(zhì)性檢驗(yàn)，目的是判斷多個(gè)研究結(jié)果是否具有同質(zhì)性。由于一些潛在混雜因素的存在，有可能出現(xiàn)一些研究不同質(zhì)的情況。按照統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，只有同質(zhì)的資料才能將多個(gè)研究資料進(jìn)行合并，否則就不能計(jì)算其合并效應(yīng)。,檢驗(yàn)方法：卡方檢驗(yàn)q檢驗(yàn) 結(jié)果判定：p0.05,多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量。 p=0.05,多個(gè)同類(lèi)研究具有異質(zhì)性，對(duì)

6、產(chǎn)生原因進(jìn)行分析處理，如無(wú)法保證同質(zhì)性，則采用隨即效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量。,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程異質(zhì)性檢驗(yàn),q檢驗(yàn)（權(quán)重法）步驟：,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程異質(zhì)性檢驗(yàn),i2指數(shù)：反映混雜因素在總變異中作用的指標(biāo)。 效應(yīng)量的總變異包括隨機(jī)誤差（抽樣誤差）和異質(zhì)性（混雜因素作用）兩部分， i2指數(shù)表示異質(zhì)性部分在總變異中所占的比重，說(shuō)明多個(gè)研究的異質(zhì)性嚴(yán)重程度。 計(jì)算： i2 (qdf)/q,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程異質(zhì)性檢驗(yàn),meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程異質(zhì)性檢驗(yàn),注意事項(xiàng)：,q值檢驗(yàn)法的檢驗(yàn)效能較低，因此，在應(yīng)用q檢驗(yàn)法時(shí)需慎重。 在研究數(shù)目較少的情況下，某些情況不足以檢驗(yàn)出異質(zhì)性，可

7、能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。按需要可以適當(dāng)提高檢驗(yàn)水準(zhǔn)(例如0.10)，以增大檢驗(yàn)效能。 如果研究數(shù)目過(guò)多，即使這些研究是同質(zhì)的，由于抽樣誤差的存在，也可能出現(xiàn)拒絕h0，接受h1，造成各研究之間存在異質(zhì)性的錯(cuò)誤結(jié)論。,異質(zhì)性來(lái)源及處理：,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程異質(zhì)性檢驗(yàn),來(lái)源廣泛，凡是能夠引入混雜因素的過(guò)程均可能導(dǎo)致研究的異質(zhì)性。 異質(zhì)性處理,亞組分析 敏感性分析 隨機(jī)效應(yīng)模型 原始數(shù)據(jù)的多元回歸模型 放棄meta分析,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程合并效應(yīng)量的估計(jì)及推斷,計(jì)算步驟：1、逐一計(jì)算各研究的效應(yīng)量及可信區(qū)間 2、根據(jù)資料類(lèi)型和異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析模型，估計(jì)合并效應(yīng)量并做統(tǒng)計(jì)推

8、斷。,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程合并效應(yīng)量的估計(jì)及推斷,改變研究的特征或狀態(tài)以后比較合并效應(yīng)間有無(wú)顯著性差異，用以檢驗(yàn)meta分析的穩(wěn)定性。 1按不同的研究特征（比如不同的統(tǒng)計(jì)方法、研究的方法學(xué)質(zhì)量高低、樣本量大小、是否包括未發(fā)表的研究等）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分層meta分析后比較。 2采用不同模型計(jì)算效應(yīng)合并值的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)后比較。 3從納入研究中剔除質(zhì)量相對(duì)較差的文獻(xiàn)后比較。 4改變研究的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)后比較。,meta分析的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程敏感性分析,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型-固定效應(yīng)模型,多用于實(shí)驗(yàn)性研究，其理論假設(shè)是所有的同類(lèi)研究來(lái)源于同一個(gè)效應(yīng)為的總體，即123k，同時(shí)各研究的方差齊

9、性，其效應(yīng)大小綜合估計(jì)的方差成分只包括了各個(gè)獨(dú)立研究?jī)?nèi)的方差。此時(shí)在估計(jì)總效應(yīng)時(shí)，用各個(gè)獨(dú)立研究的內(nèi)部方差來(lái)計(jì)算各研究的調(diào)整權(quán)重(wi)。 對(duì)于計(jì)數(shù)資料，效應(yīng)指標(biāo)的表達(dá)常使用or值，具體估計(jì)方法有peto法、mantelhaenszel法、方差倒數(shù)權(quán)重法； 對(duì)于計(jì)量資料，效應(yīng)指標(biāo)一般使用標(biāo)準(zhǔn)化差值(smd)。,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型-固定效應(yīng)模型,(1)計(jì)數(shù)資料： peto法的計(jì)算較為簡(jiǎn)單，cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的meta分析軟件rev-man中，固定效應(yīng)模型采用的也是peto法。,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型-固定效應(yīng)模型,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型-固定效應(yīng)模型,meta分析的常用統(tǒng)

10、計(jì)模型-固定效應(yīng)模型,其理論假設(shè)是所有的同類(lèi)研究可能來(lái)源于不同的研究總體，即1 2 3 k，各個(gè)獨(dú)立研究間具有異質(zhì)性，其效應(yīng)大小綜合估計(jì)的方差成分既包括了各個(gè)體研究?jī)?nèi)的方差，也包括了各個(gè)研究之間的方差，所以在估計(jì)總效應(yīng)時(shí)將兩者綜合起來(lái)估算調(diào)整權(quán)重(wi)。隨機(jī)效應(yīng)模型所得到的結(jié)果其95可信區(qū)間比較大，故結(jié)果也比較保守。,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型隨機(jī)效應(yīng)模型,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型隨機(jī)效應(yīng)模型,該法假設(shè)各研究不同質(zhì)，在分析效應(yīng)指標(biāo)的差異時(shí)考慮了各研究的變異，其關(guān)鍵是對(duì)每個(gè)研究的權(quán)重進(jìn)行校正，即以研究?jī)?nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重納入分析，以消除異質(zhì)性的影響。 隨機(jī)效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法主

11、要是dersimonian-laird法。 該法不僅可以用于計(jì)數(shù)資料，也可以用于計(jì)量資料。,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型隨機(jī)效應(yīng)模型,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型隨機(jī)效應(yīng)模型,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型隨機(jī)效應(yīng)模型,校正后結(jié)果：,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型隨機(jī)效應(yīng)模型,meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型隨機(jī)效應(yīng)模型,meta分析的結(jié)果評(píng)價(jià),存在的主要問(wèn)題：,文獻(xiàn)查全率不高； 沒(méi)有列出被排除的試驗(yàn) 病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確 對(duì)資料的可合并性檢驗(yàn)差 對(duì)潛在偏倚的控制和檢測(cè)不足 統(tǒng)計(jì)分析不規(guī)范 缺少對(duì)原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 未改變方法進(jìn)行敏感度分析 缺少對(duì)發(fā)表偏倚的檢測(cè) 缺少對(duì)結(jié)果應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估,m

12、eta分析的結(jié)果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),meta分析提出的臨床問(wèn)題是否敏感 文獻(xiàn)檢索方法是否詳盡清楚 原始文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適 是否對(duì)每一個(gè)納入的研究進(jìn)行了真實(shí)性評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)結(jié)果的可重復(fù)性如何 結(jié)果合并是否合適,meta分析的結(jié)果評(píng)價(jià)評(píng)估發(fā)表偏倚,發(fā)表偏倚： 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究更容易被投稿和發(fā)表，由此引起的對(duì)研究結(jié)果認(rèn)識(shí)的缺陷。 如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至?xí)贸鲆粋€(gè)虛假的療效。 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重。,meta分析的結(jié)果評(píng)價(jià)評(píng)估發(fā)表偏倚,好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，同時(shí)盡最大可能收集未發(fā)表的研究。 先行將

13、所有的rct進(jìn)行登記，通過(guò)這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑。 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響。,meta分析的結(jié)果評(píng)價(jià)識(shí)別發(fā)表偏倚,（1）、漏斗圖基于樣本量的效應(yīng)值判斷方法,概念：以樣本含量（或效應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)）為縱坐標(biāo)，以效應(yīng)量（或效應(yīng)量對(duì)數(shù)）為橫坐標(biāo)繪制的散點(diǎn)圖。 原理：基于治療效應(yīng)（效應(yīng)量）的精確度隨樣本量增大而增加。 圖形分布：數(shù)量多，精度低的小樣本研究分布在圖形底部；數(shù)量少，精度高的大樣本研究，分布在圖形的頂部，且逐漸向以合并效應(yīng)量為中心的位置集中。 判斷方法：圖形左右對(duì)稱(chēng)沒(méi)有發(fā)表偏倚 圖形明顯不對(duì)稱(chēng)存在

14、發(fā)表偏倚,meta分析的結(jié)果評(píng)價(jià)識(shí)別發(fā)表偏倚,meta分析的結(jié)果評(píng)價(jià)識(shí)別發(fā)表偏倚,（2）、失安全數(shù)-評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚的作用強(qiáng)度,概念：通過(guò)計(jì)算假如能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果報(bào)告數(shù)，即失安全數(shù)來(lái)估計(jì)發(fā)表偏倚的大小。 計(jì)算： p為0.05和0.01時(shí)，失效安全數(shù)的計(jì)算公式： 式中：s為研究個(gè)數(shù)，z為各獨(dú)立研究的z值，通過(guò)各個(gè)研究得到的p值查標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表獲得。 意義：失安全數(shù)越大，表明meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。,應(yīng)用meta分析結(jié)果時(shí)的注意事項(xiàng),1、meta分析是一種觀察性研究，用于分析流行病學(xué)的觀察性研究結(jié)果時(shí)，一些似是而非或相互矛盾的流行病學(xué)上的關(guān)聯(lián)，很多時(shí)候是因?yàn)榛祀s和偏倚所引起的，而且，流行病學(xué)研究結(jié)果的異質(zhì)性較大，常導(dǎo)致meta分析結(jié)果出現(xiàn)很大差異。 因此，報(bào)告meta分析結(jié)果時(shí)，應(yīng)結(jié)合研究