皮膚系統(tǒng)外科

1、皮膚系統(tǒng)外科,一般原則和技術(shù),一、創(chuàng)口的處理 二、 繃帶,一、創(chuàng)口的處理,傷口愈合 抗生素 灌洗液 其他創(chuàng)傷治療方法 皮膚成活力的評價 皮膚外科 創(chuàng)傷閉合 術(shù)后護理和評價,創(chuàng)口的處理,外科解剖學 皮膚包括表皮、真皮和相關(guān)的附屬組織 。 表皮沒有血管，它依靠深層組織滲透的體液和皮膚毛細血管獲得營養(yǎng) 真皮層中含有血管和淋巴管、神經(jīng)、毛細導管和平滑肌纖維。下皮，或皮下組織，位于真皮層下方。 真皮層由膠原、網(wǎng)狀細胞和彈性纖維(被黏多糖包圍著)共同組成。,表皮,基底層,棘層,顆粒層,角質(zhì)層,傷口愈合,傷口愈合階段 傷者自身因素影響創(chuàng)傷的愈合 創(chuàng)傷特征影響創(chuàng)傷的愈合 外部因素影響創(chuàng)傷愈合 開放型創(chuàng)傷和淺層

2、創(chuàng)傷的處理,1.傷口愈合階段,炎癥期 消創(chuàng)期 修復期 成熟期,炎癥期 主要特征是：血管通透性增加， 循環(huán)細胞趨化性增加， 細胞因子和生長因子釋放， 細胞激活(巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和成纖維細胞) 清創(chuàng)期 滲出液由白細胞、死亡組織和傷口在清創(chuàng)期形成的創(chuàng)傷液組成。 中性粒細胞和單核細胞在傷口出現(xiàn)(分別在損傷后大約6h和12 h)并啟動清創(chuàng)。 單核細胞在傷口內(nèi)轉(zhuǎn)化為巨噬細胞。巨噬細胞分泌膠原蛋白酶，消除壞死組織、細菌和外來物質(zhì)。,修復期 脫氧核糖核酸和成纖維細胞 成纖維細胞 有利于細胞結(jié)合和成纖維細胞的運動。 在炎癥消退時，成纖維細胞侵入傷口，合成并堆積膠原、彈性蛋白和發(fā)育成熟為纖維組織的蛋

3、白聚糖，堆積到傷口的邊緣。 毛細管進入創(chuàng)口，肉芽組織形成并充滿傷口 開放性的創(chuàng)傷上皮形成 創(chuàng)傷收縮：肉芽組織里的成肌纖維細胞收縮，收縮的同時伴隨著肉芽形成和上皮形成，由于收縮，傷口明顯減小 成熟期 膠原在傷口充分堆積，傷口開始成熟,巨噬細胞,增殖,轉(zhuǎn)化生長因子,纖維結(jié)合蛋白,2.傷者自身因素影響創(chuàng)傷的愈合,年老的動物 營養(yǎng)不良的動物和血清蛋白濃度低于1.52g/dL 肝臟疾?。簩е履蜃尤狈?糖尿?。翰坏徛覄?chuàng)口易感染 人的肥胖癥與術(shù)后創(chuàng)傷感染,3.創(chuàng)傷特征影響創(chuàng)傷的愈合,傷口異物影響創(chuàng)傷愈合 在溫暖(30 , 80)的條件下創(chuàng)傷愈合更快 創(chuàng)傷濕潤（提高細胞活力的復原）有助于創(chuàng)傷的愈合

4、繃帶有助于保持創(chuàng)傷溫暖和濕潤 由銳性手術(shù)器械造成的創(chuàng)傷愈合更快,4.外部因素影響創(chuàng)傷愈合,一些藥物,皮質(zhì)類固醇,抑制,阿司匹林,延緩 延遲血液凝結(jié),一些化療藥物,抑制,放射性療法,延緩,維生素A,維生素E,蘆薈油,促進,5.開放型創(chuàng)傷和淺層創(chuàng)傷的處理,創(chuàng)傷應該立即打上干凈的、干的繃帶 對于有生命危險的損傷應該采取治療 在適當?shù)臅r候除去繃帶，并對創(chuàng)傷進行評估和分類：污染創(chuàng)或感染創(chuàng)（創(chuàng)傷） 如果創(chuàng)傷在6-8h內(nèi)且創(chuàng)口小、污染少，可采用沖洗、清創(chuàng)和原發(fā)性閉合來治療 通常創(chuàng)傷初期的檢查和護理需要麻醉。在初期檢查后在創(chuàng)傷周圍的組織有時需要做修剪 初期創(chuàng)傷的處理首先是除去大部分污染物并用溫和的、無菌的鹽溶

5、液或自來水充分沖洗。,抗生素,創(chuàng)傷的局部用藥治療 局部抗生素 三聯(lián)抗生素軟膏 磺胺嘧啶銀(燒傷寧) 呋喃西林 硫酸雙生霉素 酶清創(chuàng)劑,1.局部抗生素,優(yōu)先用于開放性創(chuàng)傷 包括：青霉素、氨芐西林、羧芐西林、四環(huán)素、卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素和頭孢菌素 優(yōu)點：可以選擇對菌株敏感的藥物，局部藥效顯著，可以和全身性抗生素結(jié)合使用 缺點：價格昂貴，抗菌潛狹窄，可能有抗菌珠存在，可能引起二次感染，有全身性或局部毒性，有超敏性和可能增加醫(yī)院內(nèi)的感染,2.三聯(lián)抗生素軟膏 能有效地抵抗廣譜的病原菌 抵抗假單胞菌的效果差 這種軟膏能夠有效地預防感染，但不能治療感染。 3.磺胺嘧啶銀(燒傷寧) 抵抗G+和G

6、-及大多數(shù)真菌 注：如果燒傷寧、蘆薈油混合使用，則燒傷寧對傷口愈合的延緩作用減弱,4.呋喃西林 廣譜抗生素， 具有親水性。能夠?qū)Ⅲw液吸出創(chuàng)傷組織 呋喃西林會延遲表皮細胞再生。 在有機物質(zhì)存在時，呋喃西林的抗菌效果會減弱 5.硫酸雙生霉素 有效地控制G-的生長(假單胞菌屬、大腸桿菌、變形菌生物體) 油一水基的硫酸雙生霉素最初會抑制創(chuàng)傷的收縮和上皮形成。 等滲溶液中的硫酸雙生霉素不會抑制收縮，它通常促進上皮形成。,6.酶清創(chuàng)劑 用作灌洗的添加劑和手術(shù)清創(chuàng)。 使用條件：當患病動物沒有麻醉風險或當手術(shù)清創(chuàng)會損傷健康組織而需重建時 作用：酶劑分解壞死組織和溶解凝塊，使抗生素更好地接觸傷口和增強暴露以便細

7、胞免疫和體液免疫的發(fā)展，通過可利用的酶分解燒傷皮膚、壞死骨骼和連接組織。,灌洗液,醋酸氯己定(醋酸洗必泰) 聚維酮碘 氨基丁三醇-EDTA(乙二胺四乙酸) 乙酸 其他溶液,1.醋酸氯己定(醋酸洗必泰) 具有廣譜抗菌活性 0.05%的醋酸氯己定溶液是用于創(chuàng)傷的灌洗 優(yōu)點：在血液和其他有機碎片中也具有抗菌活性，并且全身性吸收和毒性很小.有助于促進快速愈合。,2.聚維酮碘 具有廣譜抗菌活性 常用：1%或0.1%的聚維酮碘溶液作為灌洗液 功能：能有效地抗滋養(yǎng)型和芽孢型細菌、真菌、病毒、原生動物和酵母,缺點：使用碘的濃度過高，通過皮膚和黏膜吸收后會導致暫時性的甲狀腺功能不全。 若pH值過低會導致或加重代

8、謝性酸中毒。 使用聚維酮碘清潔劑擦洗創(chuàng)傷會損傷組織和可能導致感染。 0.5%的聚維酮碘對成纖維細胞有細胞毒性。,3.乙二胺四乙酸 有效的抵抗G-。 作用：用無菌水配的乙二胺四乙酸 能快速地溶解假單胞菌、大腸桿菌和普通變形桿菌。 在乙二胺四乙酸中加人0.01%的葡萄糖酸洗必泰會使抗菌功效增加大約1000倍 乙二胺四乙酸和青霉素、土霉素或氯霉素有抗大腸桿菌的協(xié)同作用發(fā)生。,4.乙酸 常用：0.25%或0.5%的乙酸 機理：乙酸通過降低創(chuàng)傷的pH值而具有抗菌效果。 缺點：乙酸比細菌對成纖維細胞的細胞毒性更強。,4.其它溶液 過氧化氫和達金氏溶液不應用作創(chuàng)傷的灌洗溶液。 過氧化氫，會損傷組織，并且防腐

9、性差。 達金氏溶液，對嗜中性粒細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞也均有害 。,（四）其他創(chuàng)傷治療方法,脈沖電磁場:促進創(chuàng)傷的上皮形成和促進早期的創(chuàng)傷收縮 優(yōu)點：避免了因灌洗而引起的副作用 避免了產(chǎn)生表面張力、組織學、 臨床病理學或電磁學等方面的副作用,（五）皮膚成活力的評價,（六）皮膚外科,1.縫線 2.引流 3.止血帶,1.縫線 縫線會直接刺激創(chuàng)傷，容易造成大量細菌滋生，會造成組織的局部缺血狀態(tài)，因此需要使用包埋縫合。 皮下組織和表皮下組織的縫合應該使用3-0或4-0可吸收縫線 大多數(shù)的皮膚縫合應該使用3-0或4-0單絲線、不可吸收縫線,2.引流 引流包括被動引流和主動引流 ， 主動引流：需要真空；

10、 主動引流可以是開放型的，也可以是閉合型的。優(yōu)點：能有效地增強引流并且減少與引流有關(guān)的感染 被動引流：依靠液體重力排空；一般用于皮下空間的引流 ， 引流的不足：導管會使皮膚的污染上行進 入創(chuàng)傷。 引流會損害組織的抗感染力。,3.止血帶 止血帶有助于控制四肢末端的出血 保護神經(jīng)和血管免受直接的壓迫 使用止血帶套囊 短期的止血 使用無菌的彈性繃帶 禁忌：止血帶不應該用于血管損傷或循環(huán)衰竭的動物或肢體外傷,（七）創(chuàng)傷閉合,條件:當損傷沒有感染并且在肉芽組織形成前或 肉芽組織形成后或創(chuàng)傷收縮和上皮形成時 處理：對于一些比較小的傷口，延遲閉合(表明創(chuàng)口受到輕微的污染) 需要進行清洗和清創(chuàng) 如果創(chuàng)傷的組織

11、大量缺失，被污染或感染 按照開放型創(chuàng)傷來處理。,（八）術(shù)后護理和評價,評估方法：超聲波檢查法 此方法用于監(jiān)測創(chuàng)傷的深度和寬度，識別血凝塊、水腫部位、肉芽組織、瘢痕組織、表皮和焦痂。 護理方法：用干凈、干燥的繃帶，并且給予動物足夠的營養(yǎng) 如手術(shù)創(chuàng)傷被感染，除去縫線，使用合適的繃帶,二、繃帶,創(chuàng)傷的繃帶材料 繃帶的類型 繃帶的包扎方法,創(chuàng)傷的繃帶材料,接觸層 中間層 外層,干粘貼 濕粘貼 粘貼膜 非粘貼,接觸層 用途：用干清創(chuàng)組織，傳遞藥物、轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷滲出液 或封閉創(chuàng)口； 減少疼痛和防止體液過多的丟失 干粘貼 應用：創(chuàng)傷表面有疏松的壞死組織和異物 /有大量的低黏度的滲出液時 缺點：除去時會疼痛.有活

12、力的細胞與壞死碎片會一起被除去，并且傷口會干燥。,濕粘貼 應用：傷口的表面有壞死組織、異物或粘稠滲出液時 缺點：更換繃帶時會疼痛并且會損傷組織，引起細菌增殖。 粘貼膜 透明的液體薄薄地涂布在創(chuàng)傷表面，干燥后會形成一層膜或繃帶 這些薄膜一般可滲透水蒸氣，阻礙細菌和水分。,非粘貼 半封閉的非粘貼接觸層 應用：創(chuàng)傷在愈合的修復期或存在壞死碎片時 封閉的非粘貼接觸層 應用：用于愈合修復期的沒有滲出液的健康的創(chuàng)傷。,2.中間層 用途：除去有害介質(zhì) 血液、血清、滲出液、碎片、細菌和酶 注意：包扎中間層時必須足夠用力，以減少創(chuàng)傷和接觸層之間以及接觸層和中間層之間的空間。在中間層的外層涂抹凡士林。,3.外層

13、用途：固定其他繃帶， 保護其他層繃帶免受外界污染 常用：紗布卷、彈力織物 外科膠帶（最普遍）,繃帶的類型,脫脂繃帶 粘貼繃帶 非粘貼繃帶 封閉性繃帶 結(jié)系繃帶 固定繃帶 術(shù)后或封閉創(chuàng)繃帶 壓迫繃帶 減張繃帶,濕一干型 濕一濕型 干一干型,脫脂繃帶 應用：開放性污染和感染的創(chuàng)傷。 注意：包裹時輕微加力。膠帶應最后包裹。 繃帶應該每天更換， 如果被穿透，更換應更頻繁。,2.粘貼繃帶 濕一干型（使用最普遍） 優(yōu)點： 可在潤濕溶液中加入抗菌劑. 能維持生理學環(huán)境 保持舒適 可除去滲出物,濕一濕型 作用: 保持濕潤的環(huán)境 有助于創(chuàng)傷清潔.但沒有清創(chuàng)功能。 應用：用于有大量的黏稠滲出液并且沒有碎片 或壞死

14、組織的傷口 缺點：處理的時間長，組織浸漬會導致感染， 如果液體到達繃帶的表面，傷口的細菌 還會污染環(huán)境。,干一干型 應用：有疏松的壞死組織和碎片或大量低黏度滲出液的傷口 缺點：除去時會疼痛， 活細胞會和壞死碎片會一起被除去， 并且組織會干燥。,3.非粘貼繃帶 應用:當引流液為血清，并且傷口形成肉芽組織時 注意:每13d或根據(jù)需要更換繃帶。 4.封閉性繃帶 應用:用于沒有壞死和感染的部分皮層創(chuàng)傷 作用:讓創(chuàng)傷液體積聚、 保持正常身體濕度、 防止外界液體污染創(chuàng)傷。,5.結(jié)系繃帶 應用：當創(chuàng)傷所在的部位(如臀部、肩腳或腋窩)不能使用標準的繃帶技術(shù)時 6.固定繃帶 應用：做了骨折固定術(shù)后運輸中固定骨折

15、 減少組織的進一步損傷 用途：支持損傷組織、減少腫脹和治療開放性創(chuàng)傷。,7.術(shù)后或封閉創(chuàng)繃帶 應用：在沒有開放性創(chuàng)傷的部位 用途：用來從引流口或切口線吸收液體， 支持切口。消除死腔，或防止挫傷和污染。 8.壓迫繃帶 用途：有利于控制小出血、水腫、 過多的肉芽組織 皮質(zhì)類固醇軟膏（用在創(chuàng)口）,控制,9.減張繃帶 用途：用來防止對某些部位產(chǎn)生過大的壓力， 以治療或防止產(chǎn)生褥瘡 優(yōu)點：通過繃帶上的環(huán)形口可以治療創(chuàng)傷 環(huán)形可以把壓力分散到創(chuàng)傷周圍,減張繃帶應用于犬的大轉(zhuǎn)子上。將毛巾卷緊，做成減張繃帶，使用于骨突出部位。,對于不能采用常規(guī)繃帶包扎的部位，在創(chuàng)口周圍預置幾根縫線或皮膚U形釘結(jié)扎繃帶。包扎第

16、一和第二層，然后將縫線或U形釘穿過臍帶膠布帶或粗縫線固定第三層繃帶。,（三）繃帶的包扎方法,胸和腹部的包扎 頭部的包扎 肢體的包扎,1.胸和腹部的包扎 應用：通常用于覆蓋創(chuàng)傷、手術(shù)切口或引流裝置。 注意：這些繃帶不應該壓迫胸或腹部。 若懷疑腹部出血，有時也使用腹部壓迫繃帶。,2.頭部的包扎 應用：頭部的包扎主要用于保護受傷的耳。 注意：在繃帶和下顎之間留有一個手指的空隙 不會妨礙動物呼吸 若繃帶包扎過緊，可以在下顎處的繃帶上做一個切口，留一只耳朵不包扎，可以防止繃帶的滑落。,3.肢體的包扎 應用繃帶：軟襯墊的肢體繃帶 用途：用于覆蓋擦傷、撕裂或切口， 也可用于關(guān)節(jié)或骨骼的夾板固定。 繃帶環(huán)繞肩膀和胸廓，做人字形包