社區(qū)獲得性肺炎病情評估.ppt

1、a,1,社區(qū)獲得性肺炎病情及預(yù)后評估介紹,WDX,a,2,定義,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指 在醫(yī)院外罹患 肺實質(zhì)的感染性炎癥 也包括在平均潛伏期內(nèi)、入院后發(fā)病的病例,a,3,a,4,CAP臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,a,5,CAP臨床診斷依據(jù),以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺

2、水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,a,6,NS= not significant. LR= Likelihood Ratio From McGee S, Evidence-based physical diagnosis, 2nd edition. St Louis: Saunders, 2007.,肺部體檢：敏感性 47-69% ; 特異性 58-75%,依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷CAP,a,7,憑實驗室及臨床資料對CAP的診斷,Beat Mller分析373例肺炎確診病人 依據(jù)臨床癥狀及體征如發(fā)熱(T 37.9C)、咳嗽、咳痰、 氣促及肺部聽診異常診斷CAP的

3、模型的AUC為0.79 (95% CI, 0.750.83） 該模型加上hsCRP40mg/L， AUC值升高至 0.90 (95% CI, 0.870.93) 該模型加上PCT0.1ug/L， AUC值為0.88 (95% CI, 0.850.91 ) 該模型同時加上hsCRP40mg/L及 PCT0.1ug/L， AUC值為0.92 (95% CI, 0.890.94 ),Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia BMC I

4、nfectious Diseases 2007, 7:10,a,8,CAP的危害性,最高可達(dá)15%的住院病人面臨首次治療失敗，6%呈現(xiàn)出現(xiàn)快速進(jìn)展 約5-10%CAP病人需進(jìn)入ICU治療 總的死亡率為5-10%，其中住院病人死亡率10-15%，重癥肺炎死亡率在35%以上 死亡率隨著年齡增大而增加，65歲以上老年人死亡率明顯增加,S Ewig,et al.Thorax 2009;64:10621069,a,9,CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評估系統(tǒng),PSI/PORT CURB-65,CRB-65,DSCRB-65 A-DROP CORB SMART-COP REA-ICU SAP ATS/IDSA 2007

5、 其他： PIRO 、CURSI、SOFA等,a,10,PS I / PORT,a,11,CURB-65,a,12,CRB-65,British Journal of General Practice, October 2010,a,13,DSCRB-65,Underlying Disease (=1條，1 point) malignancy、heart failure、 cerebrovascular、renal andliver disease SpO2:30 (1 point) BP： systolic 65yrs (1 point) 結(jié)果判斷：0-1分 適合門診治療， 2分 短期住院治

6、療或密切監(jiān)測下門診治療，=3分 重癥肺炎，住院治療,Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014;1-3,a,14,PSI 、CURB-65特點,獲ATS、BTS推薦，大量研究證實有較好實用性，公認(rèn)性好 預(yù)測效能方面一般認(rèn)為兩者相似 均能較好地通過預(yù)測死亡風(fēng)險分層識別出不需要入院治療、死亡風(fēng)險低病人，其中PSI略佳 不能良好預(yù)測需要是否需要入住ICU，盡管CURB-65顯示出較PSI稍好。文獻(xiàn)顯示，14-37%的PSI分類I-III級的病人需要入住治療，CURB-65雖然特異性較好，但敏感性低,Dw

7、yer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014;1-3,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,a,15,Predicting mortality with severity assessment tools inout-patients with community-acquired pneumonia,a,16,PSI 、CURB-65特點,結(jié)果受年齡因素影響較大，因此在很年老人群或很年輕的人群中判別效能降低。此外，PSI指標(biāo)的簡單分級(是或否)也對判別效能產(chǎn)生一定

8、影響 PSI指標(biāo)達(dá)20個，較復(fù)雜，臨床醫(yī)生不易掌握 CURB-65需要抽血檢測BUN，不方便在急診及基層醫(yī)院使用；也未包含并存疾病、病變范圍及血氧指標(biāo)等影響預(yù)后指標(biāo)在內(nèi)，影響判別效能；此外，老年人群中使用舒張壓7mmol/L為指標(biāo)可能會出現(xiàn)因患者既往存在的基礎(chǔ)情況而高估病情嚴(yán)重性可能,Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014,Thorax 2010;65:971-977,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,a,17,CRB-65、DSCRB-65特點,CR

9、B-65為 CURB-65的簡化版，其在預(yù)測CAP嚴(yán)重性方面被認(rèn)為與PSI及CURB-65相似，被BTS推薦于初級醫(yī)院使用；另外，由于不依賴實驗室結(jié)果，也方便急診使用 DSCRB-65保留了CRB-65不依賴實驗室結(jié)果的優(yōu)點，加入并存疾病及血氧指標(biāo)，預(yù)測效能尤其是預(yù)測30天死亡風(fēng)險方面優(yōu)于CRB-65,British Journal of General Practice, October 2010,Dwyer R, Hedlund J, Henriques-Normark B, et al. BMJ Open Resp Res 2014,Critical Care June 2013, 17

10、:P39,a,18,A-DROP,Age male 70 years female 75 years Dehydration BUN 210 mg/L(7.5mmol/L) Respiratory failure SaO2 90% or PaO260 mm Hg Orientation disturbance (confusion) low blood Pressure systolic blood pressure 90 mm Hg 每條1分，共5分 風(fēng)險分層：0分-門診治療，1-2分-門診或住院治療，3分-住院治療，4-5分ICU治療,Respirology (2008) 13, 7317

11、35,a,19,A-DROP特點,由日本呼吸協(xié)會根據(jù)CURB-65改良而成 保留了CURB-65計算方便的特點 判別效能總體與CURB-65類似，但3分者死亡率高于CURB-65 有待進(jìn)一步研究支持,Respirology (2008) 13, 731735,a,20,A-DROP與CURB-65比較,a,21,CORB,Confusion (new onset, or worsening of pre-existing state) Oxygen saturation 90% (on any FiO2) Respiratory rate 30/min BP ：Systolic BP 90 m

12、mHg or diastolic BP 60 mmHg 符合2條及以上，屬高風(fēng)險重癥病人,Emergency Medicine Australasia (2007) 19, 418426,a,22,CORB特點,簡單易記，指標(biāo)易獲取，不需要有創(chuàng)檢查指標(biāo)，適合于急診使用 對重癥肺炎識別率與復(fù)雜的PSI相似 去除了年齡指標(biāo)，一定程度上克服了CURB-65低估年輕患者病情的不足，引入血氧指標(biāo)，較CRB提高了敏感性 對于指標(biāo)在判別折點附近的病人，存在低估風(fēng)險可能性 尚需更多的研究資料進(jìn)一步支持,Emergency Medicine Australasia (2007) 19, 418426,a,23,

13、SMART-COP,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,a,24,SMRT-CO,為SMART-COP基層醫(yī)院版 SMRT-CO (systolic blood pressure, Multilobar chest radiography involvement, Respiratory rate, Tachycardia, confusion, and oxygenation) 主要標(biāo)準(zhǔn)（每條2分） 低血壓：收縮壓125bpm 呼吸增快：25次/分（ 50歲以下）或30次/分（50歲以上） 多肺葉累及,CID 2008:47 (1 August) Ch

14、arles et al.,a,25,SMART-COP,IRVS: intensive respiratory or vasopressor support,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,a,26,SMART-COP特點,克服了PSI或CURB-65依賴并存基礎(chǔ)疾病和/或年齡的缺點 著重點在預(yù)計患者需要密切呼吸或血管加壓治療（IRVS ）可能性而不是單純的入住治療 以SMART-COP 計分 =3 為折點 比PSI （ IV 、V級）和 CURB-65更好地區(qū)分出需要密切呼吸或血管加壓治療的CAP病人 能準(zhǔn)確地從急診室識別出需要直接進(jìn)入ICU病人及

15、病情將惡化的普通病房的CAP病人,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,Eurasian J Pulmonol 2015; 17: 15-21,a,27,SMART-COP特點,SMART-COP 分值越高，需要密切呼吸或血管加壓治療（IRVS ）可能性愈大，預(yù)后不良可能性也越大 根據(jù)年齡調(diào)整的呼吸頻率及血氧標(biāo)準(zhǔn)有助于識別年輕及既往健康者發(fā)生的重癥CAP 盡管也有人認(rèn)為與PSI及CURB-65預(yù)測效能差不多，但一般認(rèn)為特別適用于年齡小于歲的病人,CID 2008:47 (1 August) Charles et al.,Clinical Infectiou

16、s Diseases 2008;47:15714,Curr Opin Infect Dis . 2010 April ; 23(2): 158164.,Eurasian J Pulmonol 2015; 17: 15-21,a,28,SMART-COP特點,SMRT-CO不需要有創(chuàng)血氣及白蛋白結(jié)果，因此方便基層醫(yī)院使用 有研究顯示 對酗酒者，SMART-COP 評分系統(tǒng)可能會低估其死亡風(fēng)險及密切生命支持治療的需要 雖然較PSI及CURB-65更好地適用于年齡小于歲者，但仍約有病人低估病情,MJA Volume 192 Number 3 1 February 2010,Tropical Medi

17、cine and International Health volume 17 no 7 pp 914919 july 2012,Clinical Infectious Diseases 2008;47:15714,a,29,SCAP,=10分，提示重癥肺炎，需要密切監(jiān)測或入住ICU,a,30,SCAP特點,最大價值在于可在首次評估時即可較好地識別出需要密切監(jiān)測及積極處理的病人，尤其是那些24小時內(nèi)可能發(fā)展為重癥肺炎的病人 僅使用8個指標(biāo)，較PSI簡單，在預(yù)測重癥肺炎的特異性方面也優(yōu)于PSI 與指標(biāo)更少的CURB-65相比，雖然預(yù)測肺炎嚴(yán)重性方面的特異性有所減低，但敏感性方面有明顯提升 每個指

18、標(biāo)賦予的點數(shù)不一，記憶困難,a,31,SCAP修正（PS-CURXO80）,a,32,REA-ICU,Critical Care 2009, 13:R54,Total:17,a,33,REA-ICU特點,包含11項臨床及實驗室指標(biāo)，目標(biāo)在于預(yù)測CAP病人在前3天需入住ICU的可能性，適合于急診及監(jiān)護室醫(yī)生使用 根據(jù)計算結(jié)果將風(fēng)險分為4級，3級以上的患者需要入住ICU可能性增大 尚需更多的研究資料進(jìn)一步支持,Critical Care 2009, 13:R54,Intensive Care Med (2011) 37:14091420,a,34,ATS/IDSA 2007 SCAP標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)

19、 RR30/min PaO2/FiO2250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向力障礙 BUN7mmol/L WBC4000/ul PLT100 000/ul T36 低血壓需要積極液體復(fù)蘇,主要標(biāo)準(zhǔn) 需要氣管插管機械通氣 感染性休克需要升壓藥,主要標(biāo)準(zhǔn)1條 次要標(biāo)準(zhǔn) 3條,a,35,ATS/IDSA 2007 SCAP特點,作為PSI或CURB-65的補充用于判別入住ICU需要 主要標(biāo)準(zhǔn)雖有較好的特異性，但作為預(yù)測入住ICU的指標(biāo)實用性不強 次要標(biāo)準(zhǔn)具有較好的預(yù)測入住ICU的指導(dǎo)性，但敏感性低（61%），還有研究顯示依據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)將病人轉(zhuǎn)至ICU并未顯示出額外的獲益，認(rèn)為其不能作為立即需要進(jìn)入IC

20、U的指標(biāo) 根據(jù)主要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層可較好地用于預(yù)后判斷,Crit Care Med. 2009 December ; 37(12): 30103016,CID 2009:48 (15 February) 377,Intensive Care Med (2011) 37:14091420,a,36,ATS/IDSA 2007 SCAP標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后的判斷,Crit Care Med 2009 Vol. 37,a,37,PIRO,Crit Care Med 2009 Vol. 37,a,38,PIRO效能,Crit Care Med 2009 Vol. 37,a,39,Marti et al. Criti

21、cal Care 2012, 16:R141,機械通氣,休克,年齡,性別,并存疾病,神志模糊,多葉病變,血球壓積,血糖,a,40,CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評估系統(tǒng),PSI/PORT CURB-65,CRB-65，DSCRB-65 A-DROP CORB SMART-COP REA-ICU SAP ATS/IDSA 2007 PIRO,側(cè)重危險性分層，確定低死亡風(fēng)險病人群,側(cè)重確定需要入住ICU或密切監(jiān)護的病人群,側(cè)重于入住的病人預(yù)后評估,Thorax 2010;65:884-890,Eurasian J Pulmonol 2015; 17: 15-21,Crit Care Med 2009 Vol.

22、 37,Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141,QJM. 2011 Oct;104(10):871-9,a,41,CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評估系統(tǒng)的價值,起提醒者（ reminders ）角色 有效地幫助臨床醫(yī)生尤其是經(jīng)驗不足的臨床醫(yī)生識別出那些存在病情惡化風(fēng)險及需要積極處理包括使用廣譜抗菌藥物及及早轉(zhuǎn)入ICU的特定人群 很好地幫助臨床醫(yī)生通過預(yù)測死亡風(fēng)險來識別出不需要入院治療、死亡風(fēng)險低病人 作為臨床研究指標(biāo)使用 或多或少存在敏感性或特異性低問題，尤其是在高齡或很年輕病人群中，因此不能取代臨床醫(yī)生的實際病情分析（SMART-DOCTORS）,a,42,提示

23、CAP嚴(yán)重性的生物學(xué)標(biāo)記,目前，文獻(xiàn)報道對CAP病情評估有幫助的生物學(xué)標(biāo)記主要有： 炎性指標(biāo)：CRP、PCT 前炎癥細(xì)胞因子： Il-6、TNF-a 心血管及應(yīng)急類方面物質(zhì)：和肽素 （copeptin）,腎上腺髓質(zhì)素前體中段（midregional proadrenomedullin、MR-proADM）、皮質(zhì)醇 （cortisol）、 pro-BNP等 其他：D-dimer、紅細(xì)胞體積分布寬度 (RDW)、血Bun/白蛋白比,以CRP、PCT、MR-proADM研究最多,a,43,CRP,診斷價值 CRP水平升高作為肺炎指標(biāo)較體溫升高、血沉加快、白細(xì)胞升高更敏感 75%以上肺炎病人CRP水平

24、超過100 mg/l，以此對肺炎診斷的特異性可達(dá)96%。也有人認(rèn)為，對于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超過50 mg/l即提示存在肺炎可能（特異性95%） 預(yù)后判斷價值 Chalmers等人發(fā)現(xiàn)，入院時CRP水平 100 mg/l ，病人30天死亡率、需要機械通氣支持可能性及發(fā)生肺炎并發(fā)癥的可能性低，但也有研究認(rèn)為相關(guān)性不明顯 入院3-4天復(fù)查CRP對判斷治療是否失敗有幫助，CRP水平降低小于50%與30天死亡率、需要呼吸支持及出現(xiàn)并發(fā)癥如膿胸有一定相關(guān)性 病原學(xué)推測價值 還有研究發(fā)現(xiàn)， CRP水平對病原學(xué)也有一定提示作用，肺炎鏈球菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、軍團菌肺炎CRP水平較其他病原引起

25、的肺炎升高明顯,KMUJ 2013, Vol. 5 No. 4,ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS, 2011, Vol 28, No 3,CLINICS 2012;67(11):1321-1325,a,44,PCT,良好的提示細(xì)菌性肺炎的指標(biāo)：PSI積分低者，若PCT水平0.1 或0.15 ug/L，提示細(xì)菌性肺炎，0.25ug/L（也有人認(rèn)為0.5ug/L），提示存在菌血癥可能， 良好的預(yù)后判斷指標(biāo)（優(yōu)于作為診斷指標(biāo)） 持續(xù)的高水平PCT尤其是逐日升高的高水平PCT提示預(yù)后不良 無論PSI或CURB-65分層情況如何，PCT水平小于0.1 ug/L 提示患

26、者預(yù)后良好 指導(dǎo)治療： PCT0.15ug/L，可門診治療 動態(tài)監(jiān)測可用來判斷抗菌治療效果 提升PSI或CURB-65分層效能：提升對高危組病人的預(yù)后判斷能力及進(jìn)一步識別適合門診治療的低危病人,ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS, 2011, Vol 28, No 3,Ann Emerg Med. 2008 July ; 52(1): 4858,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2012) 31:33973405,BMC Infectious Diseases 2007, 7:10,CLINICS 2012;67(11):132

27、1-1325,a,45,MR-proADM,對CAP病情及預(yù)后判斷效果優(yōu)于PCT及CRP。 MR-proADM 1.5nmol/L 提示病情嚴(yán)重， MR-proADM 3.9nmol/L或持續(xù)升高提示預(yù)后不良 與PSI或CURB-65結(jié)合使用可進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)生識別出適合門診治療的低危病人，與REA-ICU結(jié)合使用有助于早期識別出需入住ICU的重癥肺炎病人 提升CRP對肺炎的診斷價值： 若MR-proADM 1.5nmol/L及CRP150mg/L，對肺炎診斷的LR+為9.2 也有研究認(rèn)為其單獨使用判斷價值不大，因此有待進(jìn)一步研究,Critical Care 2005, 9:R816-R824

28、,J Thorac Dis 2014;6(7):921-929,Anti Infect. Ther. 11(9), 917929 (2013),BMC Infectious Diseases 2012, 12:184,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2012) 31:33973405,ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS, 2011, Vol 28, No 3,CLINICS 2012;67(11):1321-1325,a,46,Eur Respir J 2013; 41: 974984,臨床癥狀改善,通過有效指標(biāo)反復(fù)評估器官功

29、能狀態(tài),制 定 個 體 治 療 目 標(biāo),a,47,D-dimer,本屬凝血方面指標(biāo)，CAP患者也可升高 與肺部病變范圍相關(guān)，多葉或單葉病變者高于僅有段病變者 有助于預(yù)計死亡風(fēng)險： D-dimer2000mg/L提示預(yù)后不良 有助于指導(dǎo)治療： D-dimer600mg/L，提示需住院治療 也有研究認(rèn)為單獨使用價值不大，也不能提升CURB-65分層效能,J Crit Care.2011 Oct;26(5):496-501.,European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 436441,Respirology. 2010 Jul;15(5):796-8

30、03,a,48,紅細(xì)胞體積分布寬度 (RDW),本屬貧血鑒別診斷指標(biāo) 近來發(fā)現(xiàn)，RDW升高與急性失代償性心衰、ACS、中風(fēng)、肺栓塞、慢性腎病預(yù)后不良有關(guān)，也是感染或炎癥性疾病的一個獨立危險因素 可改善PSI或CURB-65預(yù)后判斷效能 RDW升高（0.15)與CAP患者30天或90天死亡率、住院時間延長、入住ICU有關(guān)，尤其是年齡小于50歲CAP患者 RDW升高對預(yù)后提示價值不受患者血紅蛋白及白細(xì)胞水平影響 有研究發(fā)現(xiàn)， RDW0.15及BUN30mg/L者90天病死率明顯升高,Am J Emerg Med. 2013 Jan;31(1):72-9,Crit Care. 2011; 15(4)

31、: R194,BMC Infectious Diseases 2014, 14:129,a,49,紅細(xì)胞體積分布寬度 (RDW),BMC Infectious Diseases 2014, 14:129,a,50,血尿素氮與白蛋白比是預(yù)計CAP嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險的獨立因子,共觀察175例CAP病人，年齡74-87歲，平均81歲 排除標(biāo)準(zhǔn)：住院超過90天，免疫損害者（化療、HIV、使用激素超過20mg強的松每天、免疫抑制治療）、晚期肝病、血透或慢性腎病血肌酐超過1.5mg/L 基礎(chǔ)疾病包括：慢性肺部疾?。?0例）、糖尿?。?0例）、心衰（29例）、腫瘤（3例） 結(jié)果 19例入院28天內(nèi)死亡，75例

32、入住ICU 多變量分析顯示：入住ICU、PSI分級、 B/A （bun/albumin） ratio是與死亡相關(guān)的獨立因子,PSI分級、CURB-65分級及 B/A ratio 是入住ICU的獨立因子 預(yù)計CAP嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險能力與PSI及CURB-65相當(dāng)，優(yōu)于CRP 預(yù)計死亡的最佳B/A ratio 切點為12.44 mg/g(敏感性57.9%，特異性94.5%，PPV57.9%，PPV94.5%），預(yù)計需密切監(jiān)測的最佳B/A ratio 切點為9.85 mg/g(敏感性62.1%，特異性91.8%，PPV60.0%，NPV92.4%） 不足 病例數(shù)有限，需進(jìn)一步擴大 病人年老，需進(jìn)一步

33、納入年輕患者,International Journal of General Medicine 2012:5 583589,a,51,延誤治療危害嚴(yán)重,延誤治療可造成多種危害,住院時間延長,總花費增高,病死率增加,陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.,a,52,新喹諾酮類抗菌譜廣，抗菌活性高,1.汪復(fù).等.實用抗感染藥物治療學(xué)(第2版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2012 2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010;33(9):643-645 3王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 4.王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-1247 5.汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 6汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333 7.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 8.Wang