況-講課-新生兒的臨床用藥..ppt

1、2020/7/5,1,新生兒的臨床用藥,2,新生兒：系指胎兒從出生至生后28d的小兒。,第一節(jié) 新生兒對藥物反應(yīng)的特點,2020/7/5,3,新生兒的特點,臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。 隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。 病兒之間個體差異很大。 在病理狀況下，各功能均減弱。 因此，新生兒所用藥物劑量及給藥間隔、途徑等，應(yīng)隨小兒成熟程度和病情不同而異。,2020/7/5,新生兒藥效學(xué)特點,2020/7/5,4,5,1藥物敏感性增高 小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物反應(yīng)多較成人敏感。 2智力發(fā)育障礙 長期應(yīng)用中樞抑制藥

2、，可抑制小兒學(xué)習(xí)和記憶功能，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),2020/7/5,6,3毒性反應(yīng) 新生兒由于血腦屏障發(fā)育未完善，有些藥物易致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。 抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷及驚厥； 氨基苷類抗生素引起第8對腦神經(jīng)損傷； 呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)根炎； 四環(huán)素、維生素A等可致顱內(nèi)壓增高、囪門隆起等。,2020/7/5,7,1水、電解質(zhì)平衡 新生兒及嬰幼兒對瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水，因而對某些藥物耐受性差。 2鈣鹽代謝 小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。 苯妥英鈉可影響鈣鹽吸收 皮質(zhì)激素除可影響鈣鹽吸收外還影響骨質(zhì)鈣鹽代謝，如加快骨骼融合，抑制小兒骨骼生長。 四環(huán)

3、素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，可隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，使牙齒黃染，影響骨質(zhì)，使生長發(fā)育受抑制。,水鹽代謝,2020/7/5,8,1葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏 多在小兒期間首次用藥時才發(fā)現(xiàn)。對如磺胺藥、抗瘧藥、硝基呋喃類抗菌藥、對乙酰氨基酚及砜類抗麻風(fēng)藥等可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。 2其他酶缺乏 還有一些遺傳性缺陷，影響藥物在體內(nèi)滅活代謝，易致藥物作用及毒性增強。如乙?；溉狈φ弋悷熾聹缁罹徛粚ξ涣u化酶不足者苯妥英鈉滅活減慢。,遺傳性疾病,2020/7/5,9,1影響內(nèi)分泌 許多激素和抗激素制劑能擾亂小兒內(nèi)分泌而影響生長發(fā)育； 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可對抗生長激素，抑制兒童骨成長及蛋白質(zhì)合成； 應(yīng)用影響垂體分泌

4、促性腺激素的制劑可影響性征發(fā)育，如人參、蜂皇漿等中藥均可興奮垂體分泌促性腺激素，使小兒出現(xiàn)性早熟； 對氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長發(fā)育障礙。,內(nèi)分泌及營養(yǎng),2020/7/5,10,2影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收 藥物可通過影響小兒的食欲、營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用和代謝等影響小兒的營養(yǎng)； 有惡心副作用的藥物、抗膽堿藥等可使小兒食欲下降； 廣譜抗生素等可影響維生素的吸收； 抗葉酸藥會影響小兒身體及智力的正常生長發(fā)育。,2020/7/5,11,新生兒體內(nèi)有來自母體的一些免疫球蛋白，6個月以后逐漸消失。此時易受微生物感染。 此后緩慢地產(chǎn)生各種抗體，微生物感染對此有促進作用。常用抗生素削

5、弱了嬰幼兒的抗感染能力。 因此，小兒輕度感染加強護理即可促進其自愈，以少用抗菌藥物為宜。,免疫反應(yīng),2020/7/5,12,變態(tài)反應(yīng)是經(jīng)過后天接觸后獲得的異常免疫反應(yīng)，首次用藥不致發(fā)生，因此新生兒注射青霉素前不需作過敏皮試。 新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，藥物過敏反應(yīng)的首次發(fā)生多在幼兒及兒童，且反應(yīng)較嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。,2020/7/5,13,1灰嬰綜合征 新生兒應(yīng)用氯霉素劑量大于100mg/kg/d時易發(fā)生，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。 近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌等感染的出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度應(yīng)用，有條件時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測

6、，其治療范圍為1025mg/L。,其他方面,2020/7/5,14,2牙色素沉著 四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長發(fā)育。 妊娠4個月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應(yīng)用于眼科外都應(yīng)禁用四環(huán)素。,2020/7/5,第二節(jié) 新生兒藥物動力學(xué)特點,ADME過程,16,藥物的吸收與給藥途徑,經(jīng)胃腸道給藥 藥物的口服吸收主要取決于胃酸度、胃排空時間和病理狀態(tài)。 胃酸缺乏會影響藥物的溶解和解離，但因小兒多用液體劑型，對藥物吸收影響較小。 不耐酸藥物如青霉素G、氨芐西林生物利用度增高。 酸性藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平及維生素B2在pH值相

7、對偏堿時，解離型增加，生物利用度降低。 新生兒膽汁分泌較少，脂溶性維生素吸收較差。,2020/7/5,17,胃腸道外給藥 ： 皮下或肌內(nèi)注射、靜脈給藥 新生兒皮下脂肪少，肌肉未充分發(fā)育，疾病時末梢循環(huán)欠佳，皮下注射給藥吸收不良，故病情較重時應(yīng)以靜脈給藥途徑為首選。 新生兒皮膚角質(zhì)層薄，皮膚粘膜給藥易經(jīng)皮膚吸收，如長期涂用腎上腺皮質(zhì)激素，甚至可以抑制腎上腺皮質(zhì)；甚至嬰兒穿戴用樟腦丸保存的衣物時，部分葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可因萘經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致溶血性貧血的發(fā)生。,2020/7/5,18,新生兒靜脈給藥時應(yīng)注意,按規(guī)定速度給藥； 有些藥物滲出可引起組織壞死； 反復(fù)應(yīng)用同一血管可產(chǎn)生血栓性靜脈炎，

8、應(yīng)變換注射部位； 避免用高濃度溶液。,2020/7/5,19,機體構(gòu)成變化 新生兒、嬰幼兒體液含量大，脂肪含量低而影響藥物分布。 體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，峰濃度降低，消除減慢，作用時間延長。同時，由于新生兒細(xì)胞內(nèi)液較少，藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度較成人高，使水溶性藥物能較快輸送至靶細(xì)胞。 脂肪含量少，使脂溶性藥物分布容積降低，血漿中藥物濃度升高，是新生兒易致藥物中毒的原因之一。尤其易引起神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),藥物的分布,2020/7/5,20,血漿蛋白結(jié)合率低 血漿蛋白濃度低； 蛋白與藥物的親和力低； 血pH較低； 血漿中存在競爭抑制物，如膽紅素等。,2020/7/5,因此，即使某些藥物有效血藥濃

9、度與成人相同，也較易引起中毒。 血漿蛋白結(jié)合率高的藥物更是如此，如阿司匹林、苯妥英鈉、苯巴比妥等。 另外，藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合位點可使游離膽紅素濃度增高，而引發(fā)核黃疸 故1周內(nèi)新生兒禁用磺胺類、阿司匹林等。,21,2020/7/5,22,血腦屏障發(fā)育未全 新生兒尤其是早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，使多種藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素等易穿過血腦屏障，作用增強。 另外，小兒在酸中毒、缺氧、低血糖和腦膜炎等病理狀況，亦可影響血腦屏障功能，使藥物較易進入腦組織。,2020/7/5,23,肝臟為藥物代謝最主要的器官，藥物代謝過程包括期反應(yīng)（氧化、還原、水解反應(yīng)）和期反應(yīng)

10、（結(jié)合反應(yīng)）。 新生兒肝內(nèi)參與、期反應(yīng)的酶活性均低，因此藥物在肝內(nèi)的代謝率減慢，半衰期延長，僅按公斤體重給藥亦造成藥物的蓄積作用，如氯霉素所致的“灰嬰綜合征”。,藥物的代謝,2020/7/5,新生兒肝微粒體酶發(fā)育不足，藥物氧化作用降低，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶發(fā)育不足，也使藥物的代謝過程障礙。 需經(jīng)氧化代謝的藥物如苯巴比妥、地西泮、利多卡因等，或需與葡萄糖醛酸結(jié)合代謝的藥物如氯霉素、吲哚美辛、水楊酸鹽等，在新生兒體內(nèi)代謝率均低，半衰期延長，若不調(diào)整劑量，可造成藥物蓄積中毒必須減量和延長給藥時間間隔。,24,2020/7/5,25,葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足是磺胺藥引起新生兒核黃疸的原因之一。 若孕婦在分娩前

11、一周始應(yīng)用苯巴比妥，則可誘導(dǎo)新生兒的肝微粒體酶，促進葡萄醛酸結(jié)合酶增生，可防止發(fā)生高膽紅素血癥。,2020/7/5,26,藥物的排泄,腎是藥物排泄的主要器官。 新生兒腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量較少。主要以原型由腎小球濾過及腎小管分泌排泄的藥物消除較慢。 新生兒腎對酸、堿與水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)用利尿劑時，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào)。,2020/7/5,27,新生兒腎功能發(fā)育不全，消除藥物能力較差，尿pH較低，弱酸性藥物排泄尤慢。因此，經(jīng)腎小球濾過排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等，和經(jīng)腎小管分泌的藥物如青毒素等，在新生兒半衰期明顯延長。 小兒腎功能發(fā)育迅速，1年后甚至超過成人，這是某些藥物的

12、小兒用量相對較大的一個原因。,2020/7/5,28,小結(jié)： 總之，與成人的藥動學(xué)相比，新生兒的藥物分布容積較大，肝代謝和腎排泄藥物的能力較差；通常幼兒和兒童藥物的分布容積較大，消除速度也較快。 因此，為了達到相同的血藥濃度，按體重計算的劑量在新生兒較小。,2020/7/5,29,影響新生兒用藥的因素,2020/7/5,30,新生兒藥物監(jiān)測的重要性 新生兒藥物監(jiān)測的常用藥物,第三節(jié) 新生兒藥物監(jiān)測,2020/7/5,31,新生兒藥物監(jiān)測的重要性,日齡、胎齡、病理等因素使不同的藥物代謝有較大差異。 新生兒時期個體差別較任何年齡組均大。 多數(shù)常用藥物如抗生素、抗驚厥藥等不能只根據(jù)治療反應(yīng)來決定用藥

13、。 新生兒藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高23倍。,2020/7/5,32,血藥濃度與療效和毒性關(guān)系密切； 已有公認(rèn)的有效血藥濃度范圍和潛在中毒濃度； 有效血藥濃度范圍狹窄； 毒性反應(yīng)較大，采用個體化給藥方案可明顯降低其發(fā)生率； 機體藥動學(xué)個體差異較大，從給藥劑量難以預(yù)測血藥濃度； 藥物中毒表現(xiàn)與其所治療疾病癥狀相似。,應(yīng)用指征,2020/7/5,33,需檢測血藥濃度的藥物,慶大霉素 頭孢噻肟鈉 地高辛 苯巴比妥 氨茶堿 氯霉素,2020/7/5,34,第四節(jié) 母乳哺養(yǎng)的新生兒用藥,哺乳期應(yīng)禁用的藥物 哺乳期應(yīng)慎用的藥物 暫停授乳的藥物,2020/7/5,第四節(jié) 母乳哺養(yǎng)的

14、新生兒用藥,36,第五節(jié)新生兒用藥的特有反應(yīng),對藥物有超敏反應(yīng) 藥物所致新生兒溶血、黃疸和核黃疸 高鐵血紅蛋白癥 出血 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng) 灰嬰綜合征,2020/7/5,37,藥物所致新生兒溶血、黃疸和核黃疸,生理性黃疽 易引起新生兒溶血或黃疸的藥物 藥物引起黃疸或溶血的途徑 膽紅素腦病發(fā)病機制 干擾腦細(xì)胞線粒體功能，能量產(chǎn)生受抑制 新生兒黃疸的藥物治療,2020/7/5,38,新生兒黃疸的藥物治療,酶誘導(dǎo)劑 苯巴比妥和尼可剎米 抑制溶血過程 潑尼松或氫化可的松 減少膽紅素形成 輸注白蛋白 減少膽紅素再吸收 活性碳,2020/7/5,灰嬰綜合征 新生兒應(yīng)用氯霉素劑量大于100mg/kg/d時易發(fā)

15、生，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。 近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌等感染的出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度應(yīng)用，有條件時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，其治療范圍為1025mg/L,40,第六節(jié) 新生兒常見疾病的合理用藥,新生兒窒息 新生兒驚厥 新生兒敗血癥 新生兒呼吸窘迫綜合征,2020/7/5,41,新生兒窒息,常見原因：胎兒窘迫、呼吸中樞受抑制或損害。 新生兒窒息的藥物治療： 1糾正酸中毒 pH7.25時，可給5碳酸氫鈉溶液，一般35mlkg，用5葡萄糖糖溶液按1：1稀釋后緩慢靜脈注射。 2心內(nèi)注射強心劑 1：10000腎上腺素0.10.3mlkg iv，如需要可每

16、5分鐘重復(fù)一次。納洛酮每次0.01mgkg iv 3. 給氧 4預(yù)防感染,2020/7/5,42,新生兒驚厥,常見原因 缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血及低血鈣。 驚厥治療 主要是積極治療原發(fā)病，糾正生化代謝失調(diào)和抗驚厥藥物的應(yīng)用。,2020/7/5,43,新生兒驚厥的治療,糾正生化代謝失調(diào) 1糾正低血糖 2糾正低血鈣 3糾正低血鎂 4 . 糾正維生素B6缺乏或依賴 抗驚厥藥物的應(yīng)用 苯巴比妥 、苯妥英鈉 、地西泮 、水合氯醛,2020/7/5,44,新生兒敗血癥,常見的疑難重癥，病死率較高。一旦疑為敗血癥，應(yīng)及時取血培養(yǎng)，立即治療。 新生兒病情進展快，須迅速控制感染。 用藥以靜脈用藥為宜。,2020/7/5,45,新生兒敗血癥,在病原菌未明前，在選用抗生素時，應(yīng)兼顧球菌和桿菌；出生日齡大于7d者，可考慮選用阿米卡星加第三代頭孢菌素，靜脈給藥。 新生兒的血腦屏障功能差，處理不當(dāng)，易發(fā)展為化膿性腦膜炎，其病死率高。 提高新生兒敗血癥的治