2000常見(jiàn)風(fēng)濕病診療指南#嚴(yán)選優(yōu)質(zhì)

1、 目 錄第一章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-1#第二章 骨性關(guān)節(jié)炎-2#第三章 強(qiáng)直性脊柱炎-3#第四章 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎-4# 第一節(jié) 賴特綜合征-4# 第二節(jié) 腸道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎-4#第五章 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-5#第六章 干燥綜合征-6#第七章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡-7#第八章 炎性肌病-8#第九章 系統(tǒng)性硬化癥-9#第十章 混合結(jié)締組織病-10#第十一章 貝赫切特綜合癥-11#第十二章 成人Still病-12#第十三章 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎-13#第十四章 大動(dòng)脈炎-14#第十五章 結(jié)節(jié)性脂膜炎-15#第十六章 風(fēng)濕性多肌痛-16#第十七章 老年性骨質(zhì)疏松癥-17#第一章 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheuma

2、toid arthritis, RA)是以慢性、對(duì)稱性多滑膜關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)外病變(發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、心包炎、胸膜炎、肺炎、周圍神經(jīng)炎等)為主要臨床表現(xiàn)的、病因未明的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。血清中可查到多種自身抗體。未經(jīng)正確治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可反復(fù)遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。近年來(lái)，對(duì)自身抗原、HLA-DR1、T細(xì)胞受體（TCR）以及細(xì)胞凋亡的研究，為認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病理及發(fā)病機(jī)制提供了重要依據(jù)，并對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。診斷一、臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：發(fā)病一般呈隱襲性，先有幾周到數(shù)月的乏力、納差，體重減輕、低熱、手足麻木、晨僵等前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，

3、以近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)、腕關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)腫痛為主，肘、肩、踝、膝、頸、顳頜、髖等滑膜關(guān)節(jié)亦可累及。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)及腰骶關(guān)節(jié)極少受累。累及的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛及僵硬不適，遇冷尤劇。急性發(fā)作期關(guān)節(jié)局部普遍性腫脹，滑膜關(guān)節(jié)隆突呈梭形腫脹。如未給予有效治療，病情常遷延不愈或反復(fù)發(fā)作、時(shí)輕時(shí)重。關(guān)節(jié)滑膜炎癥逐漸侵及關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨及周圍組織，引致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形如梭形腫脹、掌指關(guān)節(jié)脫位、尺側(cè)偏斜、鵝頸樣指畸形、鈕孔花樣畸形、峰谷畸形、關(guān)節(jié)外翻、強(qiáng)直等。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是病情活動(dòng)的指征。(1)皮下結(jié)節(jié)：約1520%RA可出現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，單個(gè)或多個(gè)

4、，數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，硬韌而無(wú)觸痛或有輕壓痛，常對(duì)稱地出現(xiàn)于肘關(guān)節(jié)鷹嘴突附近皮下、四肢腱部和膝關(guān)節(jié)上、下部等。(2)肺部表現(xiàn)：3050%RA可有肺部表現(xiàn)，常表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液、慢性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等(3)心臟表現(xiàn)：約40%RA有粘連性心包炎，或輕度甚至大量心包積液。心肌、心瓣膜及冠狀動(dòng)脈受累少見(jiàn)。(4)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)損害常因血管炎引致，出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)部位感覺(jué)缺失、垂足、垂腕、腕管綜合征。（5）血液系統(tǒng)改變：主要表現(xiàn)為輕度貧血、血小板增多、嗜酸性粒細(xì)胞增高、冷球蛋白血癥。(6)其他：RA可有淺表淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。二、輔助檢查：1.類風(fēng)濕因子(RF)：約7080

5、% RA的IgM型RF陽(yáng)性。RF不是RA標(biāo)記抗體，隨病情發(fā)展滴度逐漸升高，但與病情及預(yù)后不一定完全一致。2.C-反應(yīng)蛋白(CRP)：C-反應(yīng)蛋白是炎性反應(yīng)蛋白之一，與RA病情密切相關(guān)。3.血沉(ESR)：血沉也是RA炎性反應(yīng)指標(biāo)之一，是病情活動(dòng)的指標(biāo)。4血常規(guī)：RBC計(jì)數(shù)、HGB輕度下降，WBC計(jì)數(shù)正常，但病變期淋巴細(xì)胞分類增高，血小板一般在活動(dòng)期升高。5高球蛋白血癥：特別是病變活動(dòng)期，病程長(zhǎng)，或合并干燥綜合征者更明顯，表現(xiàn)血沉增快，-球蛋白，IgG、IgA、IgM升高，少數(shù)患者有冷球蛋白血癥。6.自身抗體：除RF外，部分RA患者存在抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗SA抗體、抗

6、RA33/36抗體等。這些抗體對(duì)RA早期診斷及RF（-）的RA患者的診斷具有重要意義。7.X線檢查：RA的手部X線表現(xiàn)常作為RA病情分期的重要指標(biāo)。I期：X線表現(xiàn)正?；蛴嘘P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。II期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵濁改變。III期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)半脫位等畸形。IV期：除III期表現(xiàn)外，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直的X線征象。診斷標(biāo)準(zhǔn)目前通用1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)：1.晨僵至少1小時(shí)（持續(xù)³6周）2.有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（持續(xù)³6周）3.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)³6周）4.對(duì)稱

7、性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)³6周）5.皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.有手部X線表現(xiàn)7.類風(fēng)濕因子滴度1:32這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)美國(guó)人敏感性93%，特異性90%，且需在排除SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、硬皮病、骨關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上才成立診斷。治療1.治療方案：RA是可治的，約5% RA病人發(fā)作一次后緩解；25%間歇發(fā)作；50%持續(xù)發(fā)作；迅速發(fā)展成重癥者占10%，其預(yù)后與治療是否適當(dāng)、病人是否配合治療關(guān)系密切。故需糾正悲觀的觀念，解除病員思想顧慮，爭(zhēng)取積極的配合。2.藥物治療：目前常采用所謂遞減式治療方案(stepwise multidrug approach)。此方案主導(dǎo)

8、思想是在RA發(fā)作期，集中使用不同作用機(jī)制的藥物以求盡快控制病情。即同時(shí)給予一種非甾體抗炎藥；再加一至兩種改變病情藥（DMARDs）和細(xì)胞毒藥。如抗瘧藥（氯化喹啉250mg/d，5次/周，休2日，口服），柳氮磺胺吡啶片(2g/d，口服)，金制劑(金諾芬3mg，2次/日口服)；甲氨喋呤片(515mg/w口服)及小劑量糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松510mg/d口服)。當(dāng)病情基本控制(晨僵15分鐘，關(guān)節(jié)痛數(shù)50歲； 晨僵800mg)提示體內(nèi)尿酸產(chǎn)生增加；減少(600mg)提示腎臟排泄尿酸有障礙。急性發(fā)作期血沉增快，白細(xì)胞增高。關(guān)節(jié)液內(nèi)可查見(jiàn)單鈉尿酸鹽結(jié)晶，有診斷價(jià)值。線檢查：慢性嚴(yán)重受累關(guān)節(jié)面附近骨骺部可見(jiàn)圓形

9、或蟲蝕狀不規(guī)則缺損。痛風(fēng)結(jié)節(jié)活組織檢查陽(yáng)性，可助確診。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)(Holmes標(biāo)準(zhǔn)，1985)：1滑液白細(xì)胞內(nèi)吞噬有尿酸鹽結(jié)晶。2針吸痛風(fēng)結(jié)節(jié)或活檢見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶。3未查出尿酸鹽結(jié)晶，但有高尿酸血癥，典型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，有無(wú)癥狀間隙期，對(duì)秋水仙堿有特效。凡具備其中一條即可確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，附：目前仍多采用ARA1977年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰。（2）急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)。整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一拇指關(guān)節(jié)腫脹。（3）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。（4）有痛風(fēng)石。（5）高尿酸血癥。（6）非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。（7）發(fā)作可自行停止。凡具備上述條件三條以上，

10、并可除外繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診。治療一急性發(fā)作期：1臥床休息,抬高患肢,疼痛緩解后方可活動(dòng)。多飲水，維持飲食治療。2.非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：目前已成為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的首選藥物。常用的藥物及劑量：()消炎痛：25 mg，6-8小時(shí)一次，一般于3-5天內(nèi)即能控制關(guān)節(jié)炎癥狀。()扶他林：25-50 mg，每日三次。()奇諾力：200 mg，每日二次。對(duì)胃、腎影響小,對(duì)老年人更為合適。3.腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)NSAIDs無(wú)效或有禁忌的患者,可用小劑量強(qiáng)的松7.5-15 mg/d，分三次服用，5天內(nèi)逐步減量。對(duì)單關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作可肌注得寶松1支。 4秋水仙堿：雖然有顯著療效，但由于毒副作用大，目前已

11、很少用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。僅在診斷困難時(shí)作診斷試驗(yàn)用。二間歇期及慢性期治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及高尿酸血癥應(yīng)終生監(jiān)控。1飲食：低嘌呤飲食，忌食動(dòng)物肝、腎等內(nèi)臟食品。多食堿性食物，如油菜、白菜、胡蘿卜，瓜類等。禁酒。2促進(jìn)尿酸排泄藥：適用于腎功能正常，24小時(shí)尿尿酸排泄低于正常，且無(wú)腎結(jié)石者。否則，易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作及加重腎衰。(1)丙磺舒（Probenecid）：始量每次0.25 g，每日二次，兩周內(nèi)漸增到每次0.5 g，每日四次。注意：服藥期需堿化尿液，并大量飲水，使尿量每天在2000 ml以上。(2)苯溴馬龍(Benzbromarone，痛風(fēng)利仙)：25-50 mg，每日一次。血尿酸6 m

12、g/dl，則50-100mg/d。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期不宜使用，內(nèi)生肌肝清除率+ 2)管型：可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型8.神經(jīng)系統(tǒng)異常 1)抽搐：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致 2)精神?。悍撬幬锘虼x紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致9.血液學(xué)異常 1)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 2)白細(xì)胞減少, 少于4´109/L(4 000/mm3)，至少2次 3)淋巴細(xì)胞少于1.5´109/L(15 000/mm3) ，至少2次 4)血小板減少,少于100´109/L(100 000/mm3)(除外藥物影響)10.免疫

13、學(xué)異常 1)LE細(xì)胞陽(yáng)性 2)抗dsDNA抗體陽(yáng)性 3)抗Sm抗體陽(yáng)性 4)梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性11.抗核抗體 免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常,排除了藥物誘導(dǎo)的“狼瘡綜合征”注：上述11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中有4項(xiàng)或4項(xiàng)以上符合者可診斷為SLE。此診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性均為96%左右。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出，對(duì)每一單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)照定義執(zhí)行。如掌握過(guò)寬，容易把SLE的診斷擴(kuò)大化。對(duì)已有幾項(xiàng)典型表現(xiàn)，而還不夠分類標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)加強(qiáng)隨訪和監(jiān)護(hù)。判斷SLE活動(dòng)指標(biāo)，按重要性依次排列為：（1）血管炎；（2）高滴度的抗DNA抗體；（3）胸膜炎；（4）肌炎；（5）皮疹；（6）發(fā)熱；（7）血小板減少；（8）

14、白細(xì)胞降低；（9）癲癇；（10）管型尿；（11）蛋白尿；（12）低補(bǔ)體血癥；（13）脫發(fā)；（14）精神異常；（15）顱神經(jīng)麻痹；（16）膿尿；（17）視力障礙；（18）器質(zhì)性腦?。唬?9）血尿；（20）心包炎；（21）漿膜病變；（22）關(guān)節(jié)炎；（23）腦血管意外；（24）狼瘡性頭痛。二、自身抗體的臨床意義血清學(xué)檢測(cè),有助于對(duì)本病的診斷(見(jiàn)表2)。表2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體抗原 分子特征 陽(yáng)性率 有關(guān)疾病雙鏈DNA ds-DNA 60%-70% SLE131I-DNA結(jié)合(Farr)試驗(yàn) 法20%為陽(yáng)性組蛋白 H1,H2a,H2b,H3,H4 70% 藥物性狼瘡標(biāo)記抗體(95%-100%)

15、, RA(15-20%)Sm 蛋白質(zhì)28KD(B), 29KD(B¢),16KD(D), 20%-30% SLE標(biāo)記性抗體 13.5KD(E)核RNP(U1RNP) 蛋白質(zhì)68KD,33KD(A) 22KD(C) 30%-40% SLE, MCTD(95-100%)SS-A/Ro 蛋白質(zhì)60KD,52KD 30%-40% SLE, SS(60-70%)SS-B/La 蛋白質(zhì)46KD,48KD 10%-15% SS標(biāo)記性抗體(50-60%),SLE核糖體(+)RNP 蛋白質(zhì)38KD,16KD (P蛋白)15KD 10% SLE注: RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,MCTD：混合性結(jié)締組織病,SS：

16、干燥綜合征治療一、主要藥物(見(jiàn)表3) 表3. 治療SLE的主要藥物非甾體抗炎藥物 阿司匹林 3-6g/日 消炎痛25mg/次, 每日3次 萘普酮500mg/次, 每日2次 扶他林25mg/次, 每日3次 芬必得300-600mg/次, 每日2次抗瘧藥 羥基氯喹400mg/日 氯喹250mg/日糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)的松維持量5-7.5mg/日 小劑量20mg/日 中劑量20-40mg/日 大劑量1-2mg/kg/日 甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊量1000mg/日免疫抑制劑 硫唑嘌呤 1-2.5mg/kg/日 環(huán)磷酰胺 1-2.5mg/kg/日 環(huán)磷酰胺靜脈沖擊劑量為0.5-1.0g/m2體表面積， 每月1次

17、環(huán)孢素A 3-5mg/kg/d 苯丁酸氮芥 0.1-0.2mg/kg/d 長(zhǎng)春新堿*2mg/m2體表面積,每周1次,靜脈注射* 主要治療SLE伴頑固性血小板減少性紫癜。1.非甾體類抗炎藥(NSAIDs):對(duì)本病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及皮疹等有效。有腎炎者忌用。2.抗瘧藥：氯喹及羥基氯喹對(duì)光過(guò)敏及各種皮損有良效，是治療盤狀狼瘡的主藥，并可減少激素用量。劑量為氯喹250mg/d，每周服5天，輕者連服二年可誘導(dǎo)緩解。羥基氯喹400mg/d。此類藥易沉積于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，可引起視網(wǎng)膜病變。每6個(gè)月需作眼底檢查一次。3.糖皮質(zhì)激素：適用于活動(dòng)期病例、急性中樞性狼瘡及狼瘡性腎炎、血管炎、溶血性貧血及血小板減少

18、性紫癜等。一般宜采用小劑量，5-10mg/d，必要時(shí)強(qiáng)的松0.5-1.0mg/kg/d，約85%病例可獲控制，當(dāng)活動(dòng)控制后即應(yīng)逐步減藥，以5mg-7.5mg/d維持，以免感染等并發(fā)癥。4.免疫抑制劑(ISA)：本類藥物毒性較大，故非首選。環(huán)磷酰胺沖擊治療(IVCTX)：適用于狼瘡性腎炎，彌漫性血管炎及中樞神經(jīng)狼瘡，副作用為胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制及卵巢功能衰竭。30歲以上女性易引起永久性停經(jīng)。此外能增加惡性腫瘤的發(fā)生率。環(huán)孢素A (CysA)：可用于對(duì)IVCTX無(wú)效的頑固性狼瘡性腎炎，劑量為3.5-5mg/kg/d 。 本藥具有腎毒性，如果患者血清肌酐或血壓增高者，或原來(lái)正常但用藥后其中之一較前增

19、高30%，應(yīng)減量或停用。其它副作用包括震顫、多毛癥、齒齦增生及肝功能異常等。二、特殊器官受累的治療1.狼瘡性腎炎(LN)(1)應(yīng)用IVCTX沖擊治療(劑量見(jiàn)表3),每月一次,并服用小劑量強(qiáng)的松7.5mg-20mg/日,以控制腎外表現(xiàn)。一般經(jīng)IVCTX 6-12次后才得控制。(2) 待蛋白尿控制后，改硫唑嘌呤50-100mg/d預(yù)防復(fù)發(fā)。(3)如IVCTX無(wú)效，應(yīng)作腎活檢以了解LN的可治性。如腎組織已有廣泛纖維化并有腎功能衰竭，為預(yù)后不良，應(yīng)考慮血液透析或?yàn)槟I移植作準(zhǔn)備。 (4)如腎活撿示腎小球病變?nèi)詫倩顒?dòng)性病變,則可考慮應(yīng)用CysA治療。2.中樞神經(jīng)狼瘡(1)彌慢性狼瘡腦炎(亦稱器質(zhì)性腦綜合征

20、)最為危險(xiǎn)。主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，智能缺損，趨向昏迷。其基本病變?yōu)槟X血管炎，如不及時(shí)控制可引起腦組織壞死，腦細(xì)胞液化，病變不可逆轉(zhuǎn)。一旦診斷明確,可用甲基強(qiáng)的松龍每日1-2mg/kg開(kāi)始，分次靜脈注射。如48小時(shí)內(nèi)未見(jiàn)改善,則劑量應(yīng)加倍，同時(shí)并用IVCTX一次直至癥狀改善，意識(shí)恢復(fù)正常，逐步減藥。應(yīng)嚴(yán)防繼發(fā)感染。(2)癲癇發(fā)作而無(wú)持續(xù)意識(shí)障礙者，常為局灶性血管性病變，治療以抗驚厥藥(如安定10mg肌注每4小時(shí)一次)和/或中、大劑量激素同用。3.狼瘡性血小板減少癥在SLE中血小板5萬(wàn)/mm3占5%，2萬(wàn)/mm3可致紫癜及出血，以顱內(nèi)出血最危險(xiǎn)。如穩(wěn)定于5萬(wàn)/mm3左右可不處理，繼續(xù)觀察(要排除藥物、感染，如病毒HBV、CMV及各種細(xì)菌)。(1)控制病情活動(dòng)給強(qiáng)的松0.25-1mg/kg/d