胰腺囊性病變

1、胰腺囊性病變Pancreas - Cystic Lesions (PCLs),分類,假性囊腫PPC 胰腺炎 常見的囊性腫瘤： IPMN-導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤 SCN -漿液性囊性腫瘤 囊性腫瘤 MCN-粘液性囊性腫瘤 少見的囊性腫瘤： SPEN -實性假乳頭狀上皮性腫瘤 腫瘤的囊性變： 實性腫瘤囊變 腺癌 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 ,PCN,PPC：pancreatic pseudocysts PCN：Pancreas Cystic neoplasms,概述,胰腺囊性腫瘤臨床比較少見，僅占胰腺囊性病變的10%-15%，占全部胰腺腫瘤的1%左右。 大多數(shù)囊性病變是被偶然發(fā)現(xiàn)的，多為良性或低度惡性腫瘤。

2、由于良性和癌前病變的形態(tài)極其相似，因此對于這些囊性病變的處理處于兩難境地。3cm囊性病變定性困難，無癥狀沒有高風險因素的（強化的實性成份、胰管擴張1cm、淋巴結(jié)增大）可以隨訪。,診斷思路之路線圖,診斷思路,假性囊腫：常有胰腺炎、酗酒、結(jié)石或腹部外傷史，病變常為單房或囊內(nèi)未強化的碎片。 囊性腫瘤：沒有胰腺炎或外傷史，囊內(nèi)有分隔、軟組織成分、中央瘢痕或壁鈣化 a)粘液性囊性腫瘤：通常是一個單房囊腫，囊內(nèi)有粘液，有時囊壁鈣化，基本只見于女性。 b)漿液性囊性腫瘤：多房小囊性病變，有時可能有特征性的中心鈣化瘢痕。有時看起來像分支導管的IPMN，但SCN與胰管不相通。其典型的形態(tài)特征使其確診成為可能，這

3、是非常重要的，因為SCN是唯一不是癌前病變的腫瘤。 c)分支導管的IPMN：可能看起來像SCN，但沒有疤痕或鈣化。MRCP或重T2WI顯示其連接到胰管，具有高度特異性。,左（假性囊腫）：有胰腺炎病史。有兩個單房囊腫，還可見被擠壓的腹膜后脂肪組織。 右（囊性腫瘤）：36歲，女性，胰腺尾部囊腫為B超偶然發(fā)現(xiàn)。囊腫壁厚而不規(guī)則，邊緣可見軟組織密度結(jié)節(jié)影。,CT可顯示大多數(shù)胰腺病變，但有時無法分析其囊內(nèi)成分。CT能更好地顯示在SCN的中央鈣化和粘液性囊性腫瘤（MCN）的外周鈣化。 MRI一般優(yōu)于CT。MR重T2WI、MRCP能更好地顯示囊腫性質(zhì)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如在IPMN中還可以顯示囊腫與胰管關(guān)系。 MR

4、I能更好地顯示SCN的中央瘢痕。,MRI與CT的診斷價值比較,MRI,顯示囊性灶內(nèi)的碎片,MRI顯示大囊腫的內(nèi)部碎片,MR顯示SCN中央瘢痕,IPMN：MRI顯示病變?yōu)槎鄠€小囊病變與胰腺導管連接。,PCNs,SCN -漿液性囊腺瘤,發(fā)生于老年女性的良性腫瘤，戲稱“奶奶的腫瘤” 分葉狀，由許多小囊腔組成（6個，2cm），因為含囊壁的緣故，CT可以表現(xiàn)為實性，MRI可以顯示囊性特征，10%可以為大囊，需與PPC及MCN鑒別 胰腺囊性腫瘤中唯一富血供腫瘤，有時需與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別 不同于腺癌，不會出現(xiàn)胰管擴張及胰尾萎縮 典型影像特征為中央星狀瘢痕伴鈣化 可以增大（每年超過2cm），從而出現(xiàn)癥狀,S

5、CN 漿液性囊性腫瘤,病理,單發(fā)分葉狀，邊界清，切面蜂窩狀，由多個小囊組成，囊內(nèi)充滿漿液，囊與胰管一般不相通，圍繞中央星狀瘢痕。 鏡檢：囊壁襯以立方上皮細胞，胞質(zhì)富含糖原，PAS染色陽性；胞核較小，呈圓形，位于細胞中央，但極少看到核異型性。 免疫組化：囊壁細胞均勻表達CK7、CK19，局灶表達MUC-6，但不表達CA-199及其他粘液素標記。個別細胞表達神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，但CgA、Syn均陰性。,Serous cystadenoma: Axial oral-contrast-only CT shows a large multicystic pancreatic mass con

6、taining central stellate calcification (arrows).,51歲，女，因膽結(jié)石、腹痛就診。 CT示胰頭低密度分葉狀腫物，中心鈣化。 MRI T2示多囊高信號腫物，中心瘢痕伴鈣化呈低信號,T2,+C,MCN 粘液性囊性腫瘤,只見于女性，發(fā)生于中年女性，稱“媽媽的腫瘤” 有潛在惡變風險，可以轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗蚁侔?，需要手術(shù)切除 大多有癥狀 單房大囊，或幾個囊（6個，2cm），有厚壁分隔，邊緣鈣化（25%） 位于胰腺體尾部（95%） 有包膜，另一種也是唯一有包膜的胰腺腫瘤是SPEN,病理,單房、巨囊，有一纖維性囊壁與周圍胰腺實質(zhì)分開，與胰管系統(tǒng)無關(guān)聯(lián)，囊液為稠厚黏液

7、。 鏡檢：囊壁襯以單層含黏液的高柱狀上皮，通常形成乳頭狀突起，伴有不同程度的不典型增生，表現(xiàn)為細胞核大，不規(guī)則、深染，核仁明顯，核極性消失。上皮下由梭形細胞構(gòu)成一厚層卵巢樣間質(zhì)，這是診斷黏液性囊腺瘤的主要病理特征。 按照上皮異型程度不同，MCN分為囊腺瘤、交界性腫瘤和囊腺癌，而且常常共存。惡性又可分為侵襲性和非侵襲性。 免疫組化：腫瘤細胞表達CK7、CK19和分泌性黏液素MUC-5AC，但良性MCN不表達膜型MUC-1；在部分浸潤性黏液性囊腺癌中，MUC-1在胞質(zhì)內(nèi)高表達；MUC-2表達僅限于少數(shù)杯狀細胞內(nèi)；腫瘤中的卵巢樣間質(zhì)表達波形蛋白、抑制素和孕激素受體等。,Mucinous cystic

8、 neoplasm: Axial noncontrast CT shows a cystic, peripherally calcified mass in the tail of the pancreas (arrow). Pathology at resection showed borderline malignancy.,32歲，女性，左上腹疼痛放射至背部，胰尾部大囊伴邊緣鈣化，左圖可見分隔和厚壁,SCN -漿液性囊腺瘤,最常見于老年男性，因此被稱為“爺爺?shù)哪[瘤”，但這種腫瘤是胰腺囊性腫瘤中年齡及性別變化最大的 生物學行為從良性到惰性、侵襲性，結(jié)節(jié)或強化成分提示惡性可能 可以起自主導管

9、或分支導管，也可為混合型；起自主導管者惡性程度更高 大囊與胰管或分支相通，胰頭略多，可以為多灶性,IPMN-導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,混合型IPMN，膽總管梗阻以致肝內(nèi)膽管擴張（藍箭所示），主胰管明顯擴張（紅箭所示）,Normal T2WI and heavily T2WI with fatsat of a large main duct IPMN with extremely dilated pancreatic duct.,胰腺炎病人，MRCP示主胰管擴張，分支導管IPMN,73歲，男性，B超發(fā)現(xiàn)胰體部低回聲腫物，MRI重T2示其與胰管相通，病理為分支導管IPMN,IPMN 惡變征象,胰管擴

10、張 8 mm 導管內(nèi)實性結(jié)節(jié) 胰管周圍腫物 膽總管擴張,IPMN，藍箭示擴張的胰管，紅箭示胰頭部實性結(jié)節(jié),SCN -漿液性囊腺瘤,Solid and papillary epithelial neoplasm (SPEN) 少見，20-30歲女性，因此被稱為“女兒的腫瘤” 囊實性腫物，有包膜，早期呈“血管瘤”樣強化 有時有瘤內(nèi)出血,SPEN -實性假乳頭狀上皮性腫瘤,26歲，女性，實性假乳頭狀瘤肝轉(zhuǎn)移,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊變,The table shows the American College of Radiology flowchart for imaging of incidentally

11、 discovered pancreatic cysts inasymptomaticpatients,SCN -漿液性囊腺瘤,胰腺假性囊腫Pancreatic pseudocyst or pancreatic fluid collections 漿液性囊腺瘤Serous cystadenomas 胰腺膿腫Pancreatic abscess 良性胰腺囊腫Benign pancreatic cysts 胰腺儲留囊腫Retention pancreatic cysts 寄生蟲囊腫Parasitic cysts 淋巴上皮囊腫Lymphoepithelial cysts (LECs) 胰腺皮樣囊腫P

12、ancreatic dermoid cysts 胰腺血腫及外傷性胰腺炎Pancreatic hematoma and traumatic pancreatitis 海綿狀血管瘤Cavernous hemangioma 子宮內(nèi)膜異位囊腫Endometrial cyst,胰腺囊性病變的鑒別診斷,SCN -漿液性囊腺瘤,Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome 胰腺乳頭狀腫瘤Papillary pancreatic tumors 假性動脈瘤Pseudoaneurysms 腹膜后的神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤Retroperitoneal neurofibroma or schwannoma 梗阻的腸袢，十二指腸憩室Obstructed roux loop, duodena