急性腎小球腎炎病例討論

1、案例回顧,7歲男小學(xué)生，三周前患上呼吸道感染，治療后痊愈。近幾日家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)男孩晨起雙眼瞼和下肢水腫，且逐漸加重，但水腫活動(dòng)后可減輕，并伴有食欲減退、惡心、嘔吐和尿量減少，尿液色呈洗肉水樣。檢查發(fā)現(xiàn)：血壓140/100mmHg，尿蛋白（+），肉眼血尿，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高。,問(wèn)題,1、請(qǐng)敘述該案例中主要涉及的生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)。 2、該患兒的初步診斷及診斷依據(jù)。 3、患兒出現(xiàn)蛋白尿和血尿的原因。 4、為什么患兒會(huì)出現(xiàn)水腫和少尿？,案例主要涉及的生理學(xué)知識(shí),機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和穩(wěn)態(tài)、組織液： 雙眼瞼和下肢水腫 血液循環(huán) 血壓140/100mmHg 尿的生成與排出 尿量減少、尿液色呈洗肉水樣 腎小球的

2、過(guò)濾功能： 尿蛋白、肉眼血尿,患兒的初步診斷及診斷依據(jù),?,初步診斷為急性腎小球腎炎,診斷依據(jù)： 曾患上呼吸道感染（前驅(qū)感染） 晨起雙眼瞼和下肢水腫，且逐漸加重，但水腫活動(dòng)后可減輕。 食欲減退，惡心，嘔吐和尿量減少，尿顏色呈洗肉水樣。 血壓140/100mmHg（高血壓），尿蛋白（+），肉眼血尿，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高,什么是急性腎小球腎炎？,急性腎小球腎炎（AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎，廣義是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患。 其中絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN）。,急性腎炎是

3、小兒時(shí)期最常見(jiàn)的一種腎臟疾病，約占泌尿系統(tǒng)疾患住院患兒的53.7%。 急性腎炎多見(jiàn)于兒童及青少年，起病年齡以514歲多見(jiàn)，小于2歲少見(jiàn)，男女比為21。,【病因及發(fā)病機(jī)制】,盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)的病例是由于A組溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。 除了溶血性鏈球菌外，其他病原體也可以導(dǎo)致急性腎炎，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、病毒、支原體等；,急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖,本病尚需與下列疾病相鑒別,（1 ）慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1 2 日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高

4、血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時(shí)可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。 （2 ）急進(jìn)性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別；本病在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時(shí)采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。,本病尚需與下列疾病相鑒別,（3 ）急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補(bǔ)體正常。 （4 ）膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體持續(xù)下降（大于8 周），疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時(shí)予腎穿刺活檢明確診斷 （5 ）IgA 腎病：主要以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，ASO（抗鏈球菌溶血素O) 、C3往往

5、正常，腎活檢可以明確診斷。,患兒出現(xiàn)蛋白尿和血尿的原因,？,蛋白尿,定義：由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的濾過(guò)作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測(cè)出，稱蛋白尿。,血尿,血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野3個(gè)紅細(xì)胞，或非離心尿液超過(guò)1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，或12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀,蛋白尿及血尿產(chǎn)生的原因,當(dāng)腎小球發(fā)生疾病時(shí)，由于基底膜受到損害，所以篩孔增大，電荷改變，以致通透性增加，這樣就使白蛋白等分子

6、量較大的蛋白質(zhì)從基底膜漏出。與此同時(shí)，血中的紅細(xì)胞亦可從斷裂的毛細(xì)血管壁被擠壓出去，因而在尿中出現(xiàn)血尿伴蛋白尿。,腎性血尿的發(fā)病機(jī)理： 目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為與免疫有關(guān)，即抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球基底膜和系膜區(qū)，破壞腎小球基底膜的濾過(guò)屏障，同時(shí)引起系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，引起腎性血尿。,患兒出現(xiàn)水腫和少尿的原因,?,水腫,定義：過(guò)多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為水腫。,70病例有水腫，為最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)癥狀。 晨起水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2-3天遍及全身。 水腫呈非凹陷性、下行性。,面部水腫,新生兒水腫,出現(xiàn)水腫原因,急性腎小球腎炎腎小球受到破壞腎小球?yàn)V過(guò)率從腎小球慮過(guò)的水鈉，但是與此同

7、時(shí)腎小管的受到的損傷卻較為輕微，其功能基本正常，仍可以正常的吸收慮過(guò)的水鈉，從而導(dǎo)致少尿水鈉潴留從而導(dǎo)致出現(xiàn)水腫現(xiàn)象。但是正是因?yàn)樗c潴留，血容量上升，血壓提高，從而增加了腎小球的血流量，提高了腎小球?yàn)V過(guò)率。二者相互平和，則有利于緩解水腫癥狀，如若失衡，則就會(huì)出現(xiàn)水腫癥狀。,少尿,定義：24小時(shí)尿量少于400毫升或者每小時(shí)尿量少于17毫升為少尿，見(jiàn)于心，腎疾病和休克病人。,年齡 正常尿量 少尿 無(wú)尿 嬰兒 400-500 200 幼兒 500-600 200 30-50 學(xué)齡前 600-800 300 學(xué)齡兒 800-1400 400 單位：ml,少尿常伴隨癥狀,、少尿伴腎絞痛見(jiàn)于腎動(dòng)脈血栓形

8、成或栓塞，腎結(jié)石。 、少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見(jiàn)于心功能不全。 、少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白 血癥見(jiàn)于腎病綜合征。 、少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見(jiàn)于肝腎綜合征。 、少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見(jiàn)于急性腎炎，急進(jìn)性腎炎。,少尿的原因,一、當(dāng)急性腎炎發(fā)生時(shí)，身體的免疫反應(yīng)導(dǎo)致全身小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，造成明顯的缺血現(xiàn)象，毛細(xì)血管的有效濾過(guò)壓降低，導(dǎo)致尿量減少。 二、腎小管重吸收功能正?；蜉p度的損傷，而腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷較為嚴(yán)重，所以可濾過(guò)的原尿減少，且通過(guò)腎小管的時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致少尿發(fā)生。 三、當(dāng)腎小球毛細(xì)血管袢炎癥阻塞后，腎小管周圍毛細(xì)血管壓力下降，導(dǎo)致腎小管上皮可以充

9、分吸收原尿中的水和鈉，引起少尿及水鈉潴留。,一、治療原則及程序,本病為自限性疾病，無(wú)特效治療； 主要在于休息和對(duì)癥治療，糾正其病理生理過(guò)程（如水鈉潴留、血容量過(guò)大）； 防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。,二、基礎(chǔ)治療,休息 臥床：急性期，23周 下床輕微活動(dòng)：肉眼血尿消失、水腫減退、血壓正常 上學(xué)：血沉正常 體力活動(dòng)：尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常 飲食 水腫、高血壓：限鹽，60mg/kg/d為宜 氮質(zhì)血癥：低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/kg/d 少尿限水,三、對(duì)癥治療,利尿 限鹽、限水后仍水腫DCT，嚴(yán)重者速尿； 尿量顯著減少伴氮質(zhì)血癥者：肌注或靜點(diǎn)速尿； 禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑。 降血壓：舒張壓90mmHg時(shí)給予。 硝苯地平：0.20.3mg/kg/d，最大劑量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid； 卡托普利：初始劑量0.30.5mg/kg/d，口服，Tid，最大劑量56mg/kg/d； 嚴(yán)重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大劑量1.5 mg/次，以后維