第18章-治療心力衰竭藥物的臨床應(yīng)用.ppt

1、1,第18章 治療心力衰竭藥物的臨床應(yīng)用,2,CHF的病理生理學(xué)機制,心肌功能和結(jié)構(gòu)的變化 功能變化：收縮功能障礙；舒張功能障礙；血流動力學(xué)參數(shù)的變化等。 結(jié)構(gòu)變化：凋亡和/或壞死；基質(zhì)成分增多，心肌組織纖維化；肥厚與重構(gòu)等。 神經(jīng)內(nèi)分泌的變化 心肌腎上腺素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化 心肌1受體下調(diào)，密度降低 ; GRKs活性、Gs蛋白，1受體與Gs蛋白脫偶聯(lián)或減敏。,3,交感系統(tǒng)的激活 RAAS的激活 致炎細(xì)胞因子：如TNF-，IL-6等 促重構(gòu)因子 ：如ET、AVP、ANP、BNP、NA、Ang、醛固酮等 其它因素 ：如NO，NOS等,CHF神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能障礙,（收縮功能；舒張功能 ）,心

2、輸出量,神經(jīng)激素 (RAA ，CA),血管收縮,阻抗 順應(yīng)性 后負(fù)荷,血管肥厚,重構(gòu),水鈉貯留,血容量,靜脈淤血,回心血量,前負(fù)荷,心肌1受體,心縮力 順應(yīng)性,心肌肥大、重構(gòu),正性肌力藥; 改善舒張藥; 抗RAS藥; 擴A藥; 抗重構(gòu)藥; 利尿藥; 擴V藥; 受體阻斷藥。 心衰的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié),5,第二節(jié) 治療心力衰竭的藥物分類,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物 ACEI藥：卡托普利、依那普利等 ARB藥：纈沙坦、坎地沙坦等 腎素抑制藥：雷米克林等 受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等 利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等 強心苷類：地高辛等 擬交感神經(jīng)藥：多巴酚丁胺等 磷酸二

3、酯酶抑制藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等 鈣離子敏感藥：左西孟旦、 匹莫苯等 代謝性強心劑：輔酶Q10 、1,6-二磷酸果糖等 擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、哌唑嗪等 鈣通道阻滯藥：氨氯地平、非洛地平,6,抑制ACE，阻抑Ang的生成 抑制緩激肽的降解 抑制過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng) 使下調(diào)的1受體密度上調(diào),【ACEI對心衰的治療作用】 改善心功能，提高運動耐量及生活質(zhì)量； 逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，預(yù)防或減輕心室重構(gòu)； 對抗室性心律失常； 降低心衰患者病死率。,【ACEI抗心衰機制】,第三節(jié) ACEI和ARB類藥物,7,治療心衰的基石，常與利尿藥、地高辛合用。 全部心衰均需應(yīng)用、長期終身治療。 主要適應(yīng)癥是高血壓、

4、冠心病、糖尿病和心肌病等引起的心衰。 風(fēng)心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。 收縮功能不全性心衰：ACEI列為首選。 輕、中度心衰：ACEI +利尿藥。 重度心衰：ACEI+強效利尿藥+地高辛。,【ACEI臨床應(yīng)用】,8,開始用藥可能有副作用，長期應(yīng)用可耐受。 心衰癥狀緩解不明顯時，仍可延緩病情。 小劑量開始，緩慢增加至最大耐受量或靶劑量，用藥12月后才顯效。 ACEI增量中，出現(xiàn)低血壓時，先將利尿藥減量或停用擴血管藥。 用藥12W后復(fù)查血鉀、腎功能。 血鈉130mmol/L，提示RAAS激活，用藥易低血壓。,【ACEI應(yīng)用注意事項】,9,血管緊張素受體阻斷藥（ARB）纈沙坦、坎地沙坦,AR

5、B可降低心衰病死率和住院率，從而改善預(yù)后；也能夠改善心功能分級和提高生活質(zhì)量；療效和ACEI相仿。 適用于不能耐受ACEI的各種心衰；常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者；心衰高危人群。 ADRs少且輕，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，耐受性好。,10,【藥理作用特點】,抑制交感神經(jīng)過度興奮，阻斷兒茶酚胺毒性。 上調(diào)1受體，恢復(fù)對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)敏感性。 防止心肌肥厚，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后。 抑制RAAS激活，減少損傷因子對心肌的損害。 阻斷心肌受體：降低氧耗，延長心肌血供；抑制異位節(jié)律，延緩心內(nèi)傳導(dǎo)，抗心律失常，減少猝死的發(fā)生。,第四節(jié) 受體阻斷藥,11,美國 FDA批準(zhǔn)

6、美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛用于心衰治療。 改善心衰癥狀，并減少心衰惡化； 改善心臟血流動力學(xué)，抗左室重構(gòu)作用； 輕度提高運動耐量；提高心衰患者生存率； 降低心衰住院率；長期可降低心功能級患者總病死率、心源性猝死率。,【對心衰的治療作用】,12,在ACEI、利尿劑和洋地黃基礎(chǔ)上應(yīng)用，應(yīng)用前需確保無體液潴留，且病情穩(wěn)定。 所有慢性收縮性心衰、心功能級須應(yīng)用。 LVEF3040%或級心衰病情穩(wěn)定后應(yīng)用。 擴張型心肌病、冠心病、心絞痛伴心衰，風(fēng)心病伴交感神經(jīng)亢進者效果較好。 心梗后LVEF明顯下降無心衰癥狀也可使用。 起始劑量應(yīng)小，每24W劑量加倍，緩增至目標(biāo)劑量（清晨靜息HR5560次/分）或最大

7、耐受量。 個體化治療，23月才改善癥狀，長期用藥。 避免突然停藥，每24d減一次，2W內(nèi)完成。,【臨床應(yīng)用原則】,13,第五節(jié) 利尿藥,【藥理作用特點】 利尿排鈉：減少循環(huán)血量和回心血量，減輕心臟前負(fù)荷； 排鈉：細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，降低血管對升壓物質(zhì)的敏感性，減輕心臟后負(fù)荷。 改善心功能，心排血量，消除或緩解靜脈淤血及水腫癥狀。,14,袢利尿劑呋塞米、托拉塞米,難治性心衰伴頑固性水腫（其他利尿藥無效時） 急性肺水腫搶救（不伴低血壓或休克時） 心源性哮喘,15,噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪,治療CHF最常用的利尿劑。 僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的慢性心衰。 氫氯噻嗪從小劑量25 mg/d

8、開始，逐漸加量至100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)。 長期使用會激活RAAS，不利于心功能改善，影響壽命。,16,保鉀利尿劑醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）、依普利酮,適用于中、重度心衰（心功能級），急性心梗后心衰，LVEF40%者亦可應(yīng)用。 血漿滲透壓及低鈉血癥糾正后，其他利尿藥無效，提示醛固酮增多，可加用螺內(nèi)酯。 主要危險是高鉀血癥和腎功能不全。 螺內(nèi)酯一旦開始應(yīng)用，應(yīng)立即加用袢利尿劑，減少ACEI劑量，停用鉀鹽。,17,心衰伴水腫或有充血和淤血癥狀時應(yīng)給予利尿藥，但應(yīng)與ACEI或受體阻斷藥合用。 輕度CHF：可單用噻嗪類，腎小球濾過率30ml/min時常無效。 中度CHF：可口服袢利尿劑+噻

9、嗪類/保鉀利尿藥合用。 病情緊急而重度HF：宜靜注袢利尿劑。 水腫明顯時：噻嗪類+袢利尿劑。,【臨床應(yīng)用原則】,18,【注意事項】,緩解淤血和消除體征為目的，但應(yīng)避免水電解質(zhì)紊亂，防止過度利尿。 注意體液量與ACEI、受體阻斷藥的相關(guān)性。 小劑量開始漸增到尿量增加，體重減輕為目標(biāo)，通常每天減輕0.51kg。 利尿藥抵抗的對策為靜脈用藥、聯(lián)合用藥、短期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAIDs。 用藥期間控制食鹽攝入量（3g/d）。,19,第六節(jié) 強心藥,強心苷：地高辛等 擬交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺等 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等 鈣離子敏感藥：左西孟旦、 匹莫苯等 代謝性強心劑：輔酶

10、Q10 、1,6-二磷酸果糖,20,【藥理作用】,正性肌力作用 降低衰竭心臟心肌的氧耗 降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性 對交感神經(jīng)影響：負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo) RAAS活性下降 AVP活性；NA濃度等。 心臟電生理作用 治療量：延緩房室傳導(dǎo)。 中毒量：竇房結(jié)自律性；延緩房室傳導(dǎo)。,強心苷,21,心力衰竭 療效較好：高血壓、心瓣膜病、先心病等所致低心輸出量型心衰。 療效較差：嚴(yán)重貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)CHF。 不宜使用：心肌外機械因素（如心包填塞、 縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄），肥厚型心肌病，急性心梗所致左心衰。 心律失常 房顫、房撲、陣發(fā)性室上速。,【臨床應(yīng)用】,22,【地高辛

11、臨床應(yīng)用原則】,應(yīng)與ACEI、利尿藥和/或-R阻斷藥合用。 不主張早期和長期應(yīng)用，亦不用于輕度心衰。 尤適于房顫合并心衰，常需0.3750.5 mg/d才能控制為目標(biāo)心率（安靜時70次/分）。 對竇律伴心臟擴大與第三心音奔馬律有效。 開始劑量0.25mg/d，維持劑量0.1250.25 mg/d。70歲或腎功能不全者要減量（0.125 mg，qd或qod）；80歲慎用。,23,心律失常 快速型心律失常：室性早搏最常見 房室傳導(dǎo)阻滯 竇性心動過緩 胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐等。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視覺障礙（復(fù)視等）、色覺障礙、定向力障礙、嗜睡及精神錯亂。,【地高辛不良反應(yīng)】,24,停藥：血清地高辛

12、濃度 3ng/ml時 減少地高辛的吸收：考來烯胺等 藥物治療心律失常 快速型心律失常：補鉀, 苯妥英鈉, 利多卡因 心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品等 地高辛抗體Fab片段 其他：如煩躁不安時可給予適量鎮(zhèn)靜劑,【地高辛中毒治療】,25,電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、高血鈣等 疾病因素：心肌缺血、急性或彌漫性心肌損害、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、甲亢等 老年人 藥物的相互作用 組織置換：奎尼丁 延緩消除：維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮 增加生物利用度：紅霉素、四環(huán)素 提高心肌敏感性：排鉀利尿藥,【地高辛中毒促發(fā)因素】,26,擬交感神經(jīng)藥多巴胺、多巴酚丁胺,興奮心臟的1受體以及血管平滑肌上的2和DA受體作用，分別

13、產(chǎn)生正性肌力和血管擴張作用。 對低心輸出量、高充盈壓和低血壓所致心衰有顯效，常用于急性HF。 使用受體阻滯劑患者不推薦應(yīng)用該類藥。 易出現(xiàn)耐受性，存在誘發(fā)心律失常和心絞痛的潛在危險。,不適用于CHF的常規(guī)治療,抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶cAMP正性肌力作用、擴張外周血管 用于CHF急性惡化和難治性心衰的輔助治療 僅限于短期靜脈滴注，不適合長期口服。 長期應(yīng)用ADRs多，增加病死率。,27,磷酸二酯酶抑制劑,氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)、依諾昔酮,28,鈣離子敏感藥左西孟旦、匹莫苯,在不增加細(xì)胞內(nèi)鈣同時，增加鈣離子敏感性； 抑制磷酸二酯酶，血管擴張作用。,【作用機制】,優(yōu)點：起效快、療效顯

14、著、ADRs小。左西孟旦口服或靜滴均可，與多巴酚丁胺或氨力農(nóng)等合用，起協(xié)同作用。,【臨床應(yīng)用】 用于急性心衰可明顯改善癥狀。,29,輔酶Q10（能氣朗） 常規(guī)使用洋地黃、利尿劑、ACEI治療的基礎(chǔ)上加用輔酶Q10，可改善心衰癥狀。雖可提高心肌收縮力，但只改善心肌能量代謝，不屬于正性肌力藥。 1,6-二磷酸果糖 可提高細(xì)胞內(nèi)ATP和磷酸肌酸濃度、促進K+內(nèi)流，減輕機體因缺血、缺氧造成的損害，尤其對缺血性心臟病有更好的保護作用。,代謝性強心劑,30,第七節(jié) 血管擴張藥,硝酸酯類 主要擴張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。 肼屈嗪和鈣通道阻滯藥 主要擴張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷。 哌唑嗪和硝普鈉 擴張動脈和靜脈

15、，減輕心臟前后負(fù)荷。,31,硝酸酯類硝酸異山梨酯、硝酸甘油,【臨床評價】 急性心衰：硝酸酯類能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。 慢性心衰：治療效果差 硝酸酯類用以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀。 硝酸異山梨酯與肼屈嗪合用可提高療效，降低心衰總病死率。,32,【臨床應(yīng)用】 急性心肌梗塞、心臟手術(shù)后的急性心衰； 嚴(yán)重心衰伴心源性休克或高血壓危象者； 頑固性慢性嚴(yán)重心衰。 【注意事項】 從小劑量10ug/min 開始，漸增至50250 ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。 最常見ADRs是低血壓。,硝普鈉,33,受體阻斷藥,哌唑嗪療效不佳。 烏拉地爾 該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。 適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕墓＃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰。,34,鈣通道阻滯藥（CCB）,擴張全身和冠狀動脈，降低心臟后、前負(fù)荷，但可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和負(fù)性肌力，治療心衰有爭議。 第一代對心衰患者應(yīng)慎用 第二代不宜用于中、重度心衰。 第三代氨氯地平是目前唯一不增加心衰病死率并可能對部分心衰患者有益的CCB。 FDA至今未批準(zhǔn)CCB用于心衰治療。,35,減輕心臟前后負(fù)荷 身心休息；限制鈉鹽攝入； 藥物治療：利尿藥、