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文檔簡介
1、運動神經(jīng)元病的特點,伏健,運動神經(jīng)元病的概念,運動神經(jīng)元病的進展(MND)/肌萎縮側(cè)索硬化(ALS): 3-5年隱匿:通常無明顯的誘因選擇性:運動系統(tǒng),涉及上下運動神經(jīng)元,致死率:無有效治療,發(fā)病率1.5/10萬,歐洲患病率為4-6/10萬,2.16/10萬人年(2009),男女之比為3:2(2:2)平均存活時間為3.5年,5年后,20%存活(老年、早期呼吸困難和延髓影響存活)。俯臥年齡為58-63歲,散發(fā)性47-52歲,家族性(2009),流行病學(xué),肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)的臨床類型最常見的進行性(脊髓)肌萎縮(PMA),原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)最不常見的進行性延髓麻痹(PBP),根據(jù)美國
2、習(xí)慣通常被稱為肌萎縮性側(cè)索硬化,相當于運動神經(jīng)元疾病(MND)。LMN衰弱時肌束纖維性顫動的電生理學(xué)。UMN反射中彌漫性強直陣攣的病理學(xué)。資料來源:奧利弗d (1994)運動神經(jīng)元疾病。倫敦?;始胰漆t(yī)師學(xué)院。經(jīng)許可,復(fù)制病史診斷、特征、病程、年齡、家族史、既往病史、臨床體征、脊髓運動核和腦干腦神經(jīng)中上下運動神經(jīng)元損傷的基礎(chǔ)、電生理學(xué)、影像學(xué)和血液檢查中運動神經(jīng)元急性和慢性損傷的基礎(chǔ)、診斷標準(世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟診斷肌萎縮性側(cè)索硬化癥的EI Escorial標準)肌萎縮性側(cè)索硬化癥的診斷需要臨床、電生理學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)檢查,并伴有LMN(下運動神經(jīng)元)變性的跡象。臨床檢查有UMN(上運動神經(jīng)元)變
3、性的跡象。在一個或多個病變區(qū)域,癥狀或體征顯示進行性發(fā)展(病史或檢查)。通過影像學(xué)、電生理學(xué)或病理學(xué)檢查,可導(dǎo)致上下運動神經(jīng)元受累的其他疾病被排除在外。在肌萎縮側(cè)索硬化癥的臨床診斷中,有四個節(jié)段:腦干(延髓腦神經(jīng)的運動神經(jīng)元)和頸、胸、腰骶節(jié)段(前角運動神經(jīng)元)。臨床診斷:UMN LMN征在三個地區(qū):UMN LMN征在至少兩個地區(qū),UMN出現(xiàn)在LMN損害的基礎(chǔ)上。臨床實驗室支持:至少只有一個區(qū)域有UMN LMN征或一個區(qū)域有UMN征通過神經(jīng)影像或臨床和實驗室方法消除其他疾病的臨床可能性:一個區(qū)域只有UMN LMN征或兩個或多個區(qū)域有UMN征;或者LMN標志位于UMN上方,并且沒有證據(jù)支持“臨床
4、實驗室支持”;必須排除其他疾病。1.進行性失神經(jīng)支配和慢性神經(jīng)再生進行性失神經(jīng)支配的表現(xiàn)是纖顫電位和/或正銳波。慢性神經(jīng)再生的表現(xiàn)為:運動單位電位時限變寬,振幅增加,募集期減少了劇烈收縮時運動單位電位的不穩(wěn)定性。2.束顫電位的值:其重要意義應(yīng)注意:良性束顫,其他失神經(jīng)疾病,選擇肌肉腦干:測量肌肉,如舌肌、面肌或咀嚼肌。胸段:測量胸6水平以下的椎旁肌或腹肌。頸段和腰骶段:測量至少兩塊由不同神經(jīng)根和不同外周神經(jīng)支配的肌肉。肌電圖在肌萎縮側(cè)索硬化癥診斷中的價值表明,其他疾病的電生理表現(xiàn)(1)運動傳導(dǎo)阻滯(2)運動傳導(dǎo)速度下降70%以上,遠端潛伏期延長30%以上(3)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常,應(yīng)注意的是,在壓
5、迫性疾病、周圍神經(jīng)病和老年患者中,下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)經(jīng)常異常。(4)F波或H反射潛伏期超過正常值30%。(5)重復(fù)神經(jīng)電刺激時,振幅下降20%以上。(6)體感誘發(fā)電位潛伏期超過正常值20%。(7)當臨床上虛弱的肌肉劇烈收縮時,就會出現(xiàn)障礙。(8)自主神經(jīng)功能或眼震電圖異常。肌萎縮側(cè)索硬化不應(yīng)有以下癥狀和體征:感覺障礙、明顯的括約肌功能障礙、視覺和眼部肌肉運動障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀和體征、阿爾茨海默病的癥狀和體征、可由其他疾病解釋的肌萎縮側(cè)索硬化樣綜合征的癥狀和體征、鑒別診斷、病例1男,58歲,雙上肢無力伴肌肉萎縮、跳肉2年以上、右上肢尺骨側(cè)麻木。腦神經(jīng)(-),雙上肢近端力量5,左上肢遠端握
6、力5-,對側(cè)手指力量4,大魚際肌和第一骨間背側(cè)肌明顯萎縮,右上肢遠端5-,第一骨間背側(cè)肌明顯萎縮。上肢反射,雙下肢肌力5,反射,病理征(-),無異常感覺。肌電圖:對雙側(cè)上肢C5-C8節(jié)段有神經(jīng)源性損害。慢性損傷主要是頸椎MRI: C5-C7椎間盤突出,局部椎管狹窄,脊髓輕度受壓,CSF 3360 WBC 2x106/l,RBC 1x109/l,pro 700 mg/l,病例2,男,60歲,進行性言語模糊。吞咽困難一年多后,PE:清晰,言語模糊,鼻唇溝對稱,閉目閉唇良好,舌向右延伸,右舌明顯肌肉萎縮,右頰肌肉力量差,雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)(-)。上肢肌肉力量為5,反射對稱,下肢肌肉力量為5。反射對稱。右側(cè)
7、的指鼻輔助比左側(cè)稍差。肌電圖顯示右舌肌有神經(jīng)源性損傷。肌電圖:顯示肌電圖變化。MRI:顯示右側(cè)后顱窩巨大的表皮樣囊腫,壓迫右側(cè)延髓和小腦。病例3,男,62歲,患雙下肢進行性無力5年,雙上肢無力1年以上。我叔叔有類似的癥狀。自從他30多歲以來,他一直握手。PE:清晰,舌部肌肉萎縮,纖維性顫動明顯,面部輕微抽搐,右側(cè)鼻唇溝。雙上肢近端5-,遠端5-,雙下肢近端4-,遠端5。四肢對稱反射,感覺正常。四肢近端肌肉萎縮,下肢沉重,可見肉跳。雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。肌電圖引起廣泛的神經(jīng)源性損害,包括上肢和下肢、腹直肌和舌肌,以及輕微的感覺神經(jīng)元或軸突損害。病例4,男,55歲,左側(cè)上肢無力伴萎縮5年,右側(cè)上肢和下
8、肢無力伴萎縮2年,伴有肌肉跳躍,無麻木和疼痛。沈青,腦神經(jīng)(-),左上肢近端4,遠端3,右上肢肌力5-,右下肢肌力5-,雙上肢遠端肌肉萎縮明顯,左上肢反射,右上肢和下肢反射,雙側(cè)病理體征(-),感覺無差異。肌電圖:肢體神經(jīng)源性損傷肌電圖改變,運動傳導(dǎo)速度減慢,運動神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)節(jié)段性阻滯,頸椎間盤突出,硬膜囊輕度受壓,局部椎管狹窄。腦脊液:白細胞2x106/L,紅細胞1x109/L,親血GM1抗體670毫克/升(),病例5,男性,38歲。有脊髓灰質(zhì)炎病史的患者,雙下肢進行性無力,伴有2年以上的疼痛和不適,3歲時,左下肢跛行:沈青,腦神經(jīng)(-),雙上肢肌力5-,反射,右下肢肌力4-,左下肢肌力3,
9、反射,右下肢明顯肌萎縮(往左),可見肉跳,病理體征(-),感覺檢查無異常。慢性神經(jīng)源性損傷改變肌電圖,涉及肢體肌肉和腹直肌。CPK :346 U/L CSF : WBC 106/L,RBC 1x109/L,PRO 470 mg/L,病例6,男性,29歲,雙下肢進行性無力6年,雙上肢無力2年。其兄弟有類似表現(xiàn):腦神經(jīng)(-),雙上肢近端肌力5-,雙下肢遠端肌力3。肌電圖慢性神經(jīng)源性損害改變肌電圖,涉及上肢和下肢,脊髓前角細胞損害可考慮。CPK: 438U/L,病例7,男,20歲,左手無力伴萎縮2年,右手頸椎屈曲位磁共振成像:頸椎曲度變直,屈曲位可見脊髓壓迫,C7-T1段明顯,病例8,男,19歲,構(gòu)
10、音障礙,行走不穩(wěn)伴肢體無力1年以上。PE:輕度構(gòu)音障礙,舌肌無萎縮、顫,雙側(cè)指、鼻輔助不穩(wěn)定,雙側(cè)上肢肌力為5-,反射,雙側(cè)下肢肌力為5-,反射,雙側(cè)足跟、膝、脛不穩(wěn)定,感覺檢查無異常。肌電圖:為慢性神經(jīng)源性損害,累及上肢部分肌肉,并伴有感覺軸突損害。CPK: 248 U/L SCA3(),病例9,女,37歲,7月老師左上肢體進行性無力,1月雙下肢無力。有一天,她吹空調(diào)后,左肩火辣辣地疼。十多天后,疼痛發(fā)展到左肘,并有出汗。癥狀性鎮(zhèn)痛后疼痛消失,但出現(xiàn)左上肢無力和肌肉萎縮。兩肩、左上臂和全身都有肉跳。激素和維生素B治療后,癥狀進一步加重。6個月后,雙下肢出現(xiàn)疲勞。體格檢查:頭部力量4,左上肢2
11、1.22,右上肢44.44,左下肢34.44,右下肢44.44,左上肢反射(),右上肢,膝關(guān)節(jié)反射,踝關(guān)節(jié)反射,病理征()。下頜反射。左三角肌、岡上肌、岡下肌和雙側(cè)魚際和小魚際肌都萎縮了。輔助檢查:肌電圖1(2006年5月)肌電圖2(2006年8月)肌電圖2(2006年12月)肌電圖3(2006年12月)顯示纖維性顫動、正銳波、NCV正常范圍和廣泛或巨大的輕度收縮運動誘發(fā)電位。神經(jīng)源性損傷改變肌電圖,涉及上肢和下肢肌肉以及胸椎旁肌肉。醫(yī)生,我應(yīng)該吃什么藥?想吃什么就吃什么!治療不能改變最終結(jié)果。被拋棄后,每個人都有權(quán)選擇活下去,這樣病人才能有尊嚴和高質(zhì)量地生活。2009年,AAN的ALS治療臨
12、床實踐指南,具體治療利魯唑營養(yǎng)支持聚乙二醇呼吸問題治療NIV,TIV多學(xué)科護理對癥治療流涎,在姑息治療和臨終關(guān)懷如假性延髓麻痹中,AAN在臨床實踐指南(1997)中推薦了具體的治療藥物利魯唑。對于確診或疑似為肌萎縮側(cè)索硬化的患者,病程達60%,且未進行氣管切開術(shù),50毫克Bid可延遲病程(A級)。根據(jù)專家意見,對于可疑的肌萎縮側(cè)索硬化患者或可能的肌萎縮側(cè)索硬化患者,推薦力度過大。對于癥狀持續(xù)時間超過5年的患者,F(xiàn)VC預(yù)測值為60%,而進行氣管切開術(shù)以防止誤吸但不依賴呼吸機的患者,4項研究顯示疾病進展可適度延遲(存活時間延長2-3個月)(類)5項隊列研究在510年中的存活時間分別延長6個月、10
13、個月、12個月、14個月和21個月。臨床實踐表明,藥物最常見的副作用是疲勞和惡心。結(jié)論利魯唑是安全的,可適度延緩肌萎縮側(cè)索硬化的進展。建議將利魯唑用于肌萎縮性側(cè)索硬化(A級)的治療。KNS 760704 2007年9月24日,KNPP神經(jīng)病公司宣布開始臨床試驗。一期臨床試驗始于2008年。2009年,有安全研究結(jié)論,有可能在12周內(nèi)減緩疾病進展。6期臨床研究,目前正在期待該藥物。營養(yǎng)支持,經(jīng)皮胃造口術(shù),通過經(jīng)皮胃造口術(shù)進行胃腸外營養(yǎng)有助于維持口服進食障礙的肌萎縮側(cè)索硬化患者的體重。聚乙二醇用于肌萎縮側(cè)索硬化癥以延長存活時間(B級)。定時FVC是50%,風(fēng)險降低(1級)。風(fēng)險包括咽部痙攣、局部感
14、染、胃出血、手術(shù)失敗、呼吸停止和呼吸問題的治療。以前的呼吸保健指南:根據(jù)臨床經(jīng)驗、專家意見和觀察結(jié)果,哪種呼吸功能檢查最合適?FVC(強制肺活量)是評估肌萎縮側(cè)索硬化癥呼吸功能最常用的指標。這是一個有意義的生存預(yù)測。(三級)。但是它可能不是很敏感。夜間血氧飽和度持續(xù)1分鐘,為90%,比FVC或米帕更敏感,仰臥位的FVC更能預(yù)測膈肌無力。FVC與橫膈膜上的壓力密切相關(guān),仰臥位75%的FVC可以可靠地預(yù)測異常下降的壓力(三級)。FVC在直立姿勢和仰臥姿勢之間的差異與端坐呼吸(三級)有關(guān)。鼻吸氣壓比FVC和最大呼氣壓有更好的預(yù)測價值。在晚期肌萎縮側(cè)索硬化患者中,單核苷酸多態(tài)性比FVC或多核苷酸多態(tài)性
15、更可靠。碳酸氫鹽的增加和與呼吸癥狀相關(guān)的血氯的減少可預(yù)測5個月內(nèi)的死亡(三級)。巴赫等人發(fā)現(xiàn),一天中SpO295%表明氣管切開術(shù)或死亡很可能發(fā)生在2個月內(nèi),但這與無創(chuàng)通氣的開始(第三類)無關(guān)??人苑逯邓俣?PCEF)仍然是最廣泛使用的衡量有效咳嗽的指標。平均PCEF值高于337升/分鐘的患者在18個月內(nèi)存活的機會更大(三級)。結(jié)論1。夜間血氧監(jiān)測和最大呼氣末正壓比直立FVC更能有效檢測早期呼吸功能不全。2.躺下的FVC可能比直立的FVC更有效地檢測膈肌無力,并且與夜間通氣不足有關(guān)。3.單核苷酸多態(tài)性在反映高碳酸血癥和夜間低氧血癥方面更有價值。1.夜間血氧監(jiān)測可能更容易發(fā)現(xiàn)低通氣FVC(C級)。
16、2.除FVC外,仰臥位的FVC和米帕有重要價值(C級)。3.單核苷酸多態(tài)性可用于檢測缺氧和夜間缺氧(c級)。國家衛(wèi)生研究院是改善呼吸功能還是延長存活時間?1一級,使用國家免疫缺陷病毒后的中位生存期為205天。新生命開始:MIP15為15次/小時),比對照組延長生存時間11個月。延髓受累(三級)的患者也有一些好處。每天使用4小時的國家創(chuàng)新型病毒的患者的存活時間比每天使用4小時的國家創(chuàng)新型病毒的患者的存活時間長7個月(三級)。結(jié)論NIV有可能延長存活時間,減緩FVC的衰退。建議應(yīng)用國家免疫球蛋白治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的呼吸衰竭,這樣可以延長存活時間,減緩FVC(B級)的衰退。目標性呼吸干預(yù)或分泌物清除的效果如何?通過氣管插管的機械抽吸/呼吸技術(shù)(MIE,人工排痰機),在去除氣道分泌物(第
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