高血壓病ppt課件

1、1,.,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 楊震,高血壓病,2,.,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 分類： 原發(fā)性高血壓 占95% 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血壓 占5% 診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,高血壓,3,.,第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。 伴或不伴多種心血管危險(xiǎn)因素。 引起心 、腦、腎 等器官結(jié)構(gòu)和功能障礙。,4,.,(一) 流行病學(xué),心腦血管病成為中國(guó)人首位死因 高血壓是第一危險(xiǎn)因素 患病率 全國(guó)患病人數(shù) 1959年 5.11 3000萬人 1979年 7.73, 5000萬人 1991年 11.88 9000萬人 1

2、997年 13.58 1.1億人 2002年 18.80 1.6億人,5,.,每年10月8日為世界高血壓日,6,.,高血壓流行的一般規(guī)律,（1）高血壓患病率與年齡呈正比。 （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。 （3）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季。 （4）與飲食習(xí)慣有關(guān)(飽和脂肪,飲酒)。 （5）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。 （6）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)。 （7）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。 （8）有地理分布差異：高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)。,

3、7,.,高血壓與疾病,是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素 是中國(guó)人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn),8,.,高血壓引起的靶器官損害是致死和致殘的重要原因,高血壓,9,.,平均舒張壓(mmHg),N=420,000 平均隨訪時(shí)間 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中風(fēng) 7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件,冠心病 9 個(gè)前瞻性研究，4856 個(gè)事件,舒張壓，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),10,.,收縮壓，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,

4、135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,近似平均收縮壓(mmHg),多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N347,978男性,11,.,高血壓與冠心病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相對(duì)危險(xiǎn),舒張壓水平（mmHg）,0.25,12,.,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相對(duì)危險(xiǎn),收縮壓水平（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,高血壓與腦卒中,13,.,14,.,高血壓病存在三高和三低: 三高是：患病率高、死亡率高

5、、殘廢率高 三低是：知曉率低、治療率低、控制率低 半數(shù)規(guī)律 (The rule of halves) 一半高血壓患者未被發(fā)現(xiàn)， 發(fā)現(xiàn)的高血壓患者一半未進(jìn)行治療， 治療的患者一半未得到控制。,15,.,患病率高 11.26% 知曉率低 26.6 治療率低 12.2 控制率低 2.9,1991年,2002年患病率較1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,16,.,(二) 高血壓的定義和分類,高血壓的定義 在未服抗高血壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg 高血壓的分類:見表,17,.,血壓水平的定義和分類,分類 收縮壓（mmHg）

6、舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130-139 85-89 1級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-109 3級(jí)高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140-149 90,注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類,18,.,以上診斷標(biāo)準(zhǔn)使用成年男女 高血壓診斷必須以非藥物靜息狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓。如果收縮壓或舒張壓的2

7、次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。,19,.,全球高血壓防治指南,JNC- - 美國(guó)全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓的第六次報(bào)告 1997年11月 WHO/ISH 高血壓防治南 1999年2月 中國(guó)高血壓聯(lián)盟中國(guó)高血壓防治指南 1999年10月 JNC- 2003年5月 中國(guó)高血壓防治指南2005 2005年10月,20,.,血壓水平的定義和分類(WHO/ISH) 類別 收縮壓 mmHg 舒張壓mmHg理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組:臨界高血壓 140

8、-149 90-942級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-1093級(jí)高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組:臨界收縮期高血壓 140-149 90,21,.,JNC7血壓的分類,血壓分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常 120 80 高血壓前期 120-139 80-89 1期高血壓 140-159 90-99 2期高血壓 160 100,22,.,2005中國(guó)指南血壓水平的分類,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。,23,.,(三) 病因和發(fā)病機(jī)制,一、血壓的調(diào)節(jié) 決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力 平均動(dòng)脈血壓(BP)

9、=心排血量(CO)*總外周阻力(PR) 心排血量取決于：體液容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力取決于：阻力血管結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管的舒縮狀態(tài) 血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng) 血壓的慢性調(diào)節(jié)主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn),24,.,二、遺傳學(xué)說 有家族集聚性 三、精神神經(jīng)學(xué)說 精神緊張、焦慮 交感神經(jīng) PR BP,25,.,四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）平衡失調(diào) 血管緊張素原 -BB 腎素 血管緊張素 血管內(nèi)皮受損 ACEI ACE ARB 血管緊張素 前列腺素 外周血管強(qiáng)烈收縮 醛固酮分泌，水鈉儲(chǔ)留 心腎交感神經(jīng) 血壓升高,26,.

10、,五、血管內(nèi)皮功能異常,血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管舒張物質(zhì)：前列環(huán)素、內(nèi)皮源性舒張因子（NO） 血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管收縮物質(zhì)：內(nèi)皮素（ET-1）、血管收縮因子、血管緊張素 高血壓時(shí)，舒張物質(zhì)生成減少，收縮物質(zhì)增加,27,.,六、胰島素抵抗,大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗 機(jī)制：1、使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加 2、增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng) 3、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加 4、刺激血管壁增生肥厚,28,.,七、鈉過多 人群的血壓水平與鈉攝入量呈正相關(guān) 八、其他：低鈣、低鎂、低鉀、吸煙過量 飲酒、肥胖等,29,.,(四) 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,1 體重超重和肥胖或腹型肥胖 體

11、重指數(shù)24為超重, 28為為肥胖; 腹型肥胖：男性腰圍85cm、女性80cm 2 飲酒 男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40 3 膳食高鈉鹽 人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg 高血壓是多因素多機(jī)制的疾病,30,.,高血壓綜合癥,高血壓綜合癥：高血壓不僅是血流動(dòng)力學(xué)異常，還是多種心血管危險(xiǎn)因素集聚、遺傳的臨床綜合癥。,31,.,高血壓綜合征的危險(xiǎn)因素,1、動(dòng)脈順應(yīng)性下降 2、內(nèi)皮功能紊亂 3、糖代謝異常 4、胰島素代謝異常 5、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 6、腎功能變化 7、凝血機(jī)制障礙（纖溶 、凝血因子 ） 8、左室肥厚、功能失調(diào)

12、 9、加速動(dòng)脈粥樣硬化 10、中心性肥胖（obesity/adiposity）,32,.,高血壓綜合征的其他重要組成部分 心率增快伴IR 高尿酸血癥 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）,33,.,代謝綜合征 （2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)） 符合以下4個(gè)組成成分中的3個(gè)或全部者： 超重或肥胖：體重指數(shù)25.0kg/m2。 高血糖：空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖負(fù)荷2h血糖140mg/dl（7.8mmol/L）；及/或已確診為糖尿病并治療者。 高血壓：收縮壓/舒張壓140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者。 血脂紊亂：空腹血甘油三酯150mg/dl（1.70

13、mmol/L）；及/或空腹血HDL-C：男性35mg/dl（0.9mmol/L），女性39mg/dl（1.0mmol/L）。,34,.,(五) 病理,早期：無明顯病理改變 血管壁重構(gòu)：小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄,35,.,一、心 左心室肥厚擴(kuò)大，心力衰竭 脂質(zhì)沉積大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，致動(dòng)脈粥樣硬化 二、腦 腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成-腦腔隙性梗死 腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，形成微動(dòng)脈瘤-腦出血 腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化-腦血栓 急性血壓升高，腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出- 高血壓腦病 三、腎 腎小球入球小動(dòng)脈硬化-腎實(shí)質(zhì)缺血 腎小球入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死, 纖維化、萎縮-腎衰竭 四、視網(wǎng)膜

14、 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣、硬化, 可引起出血和滲出,36,.,(六) 臨床表現(xiàn),一、一般表現(xiàn) 1、起病緩慢 早期無癥狀，多于體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高 2、自覺癥狀 頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀,37,.,3 體征 血壓升高 主動(dòng)脈瓣第2音亢進(jìn)、老年人可呈金屬音 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期或收縮早期喀喇音 左心室肥厚 第四心音,38,.,二、并發(fā)癥 心： 左心室肥厚、擴(kuò)大，最終致心力衰竭 促使冠狀動(dòng)脈硬化形成、發(fā)展，出現(xiàn) 心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死 腦 ：短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦 出血、高血壓腦病 腎 ：腎動(dòng)脈粥樣硬化，致蛋白尿、腎功能 損害,39,.,眼底 ：病變可反映高血壓嚴(yán)重程度。 級(jí)

15、，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì) 級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈交叉壓迫 級(jí)，眼底出血，棉絮狀滲出 級(jí)，出血或滲出物伴視乳頭水腫 血管 ：主動(dòng)脈夾層并破裂,40,.,三、臨床類型 1、緩進(jìn)型 占大多數(shù) 有時(shí)體檢才發(fā)現(xiàn)血壓高 起病進(jìn)展緩慢，病程可長(zhǎng)達(dá)10年至數(shù)10年 癥狀輕微，逐漸導(dǎo)致靶器官損害,41,.,2、惡性高血壓 約1-5%中重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓 發(fā)病急驟、多見于中、青年 血壓顯著升高，舒張壓130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫 腎臟損害突出：持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿、腎 功能不全 進(jìn)展迅速、預(yù)后不佳，不及時(shí)治療，可死于腎衰、心衰、腦卒中,42,.,3、高血壓危象 機(jī)制：交感神經(jīng)活

16、動(dòng)亢進(jìn)，周圍血管阻力突然上 升，血壓明顯升高 臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、煩躁、氣急、視力模糊、心悸、惡心、嘔吐 靶器官損害：心絞痛、肺水腫 轉(zhuǎn)歸：發(fā)作歷時(shí)短暫，控制血壓后迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā),43,.,4、高血壓腦病 機(jī)制：過高的血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫 臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者抽搐、昏迷,44,.,5、老年人高血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷即為老年人高血壓 機(jī)制：血管順應(yīng)性SBPDBP 半數(shù)為單純收縮期高血壓，脈壓大，危害大 部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來 心、腦、腎等靶器官常有不同程度損害 靶器官并發(fā)癥

17、如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能 不全常見 老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能下 降，易造成血壓波動(dòng)和體位性低血壓,45,.,(七) 輔助檢查,一、血壓測(cè)定：是診斷高血壓及評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要手段 1、診所偶測(cè)血壓 2、自測(cè)血壓 3、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),46,.,診所血壓測(cè)量規(guī)范,至少安靜休息5分鐘 測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。 取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶 將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm 測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）,47,.,收縮

18、壓讀數(shù)取柯式音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相（消失音） 12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相（變音）定為舒張壓。 血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg） 一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄 如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。,48,.,自測(cè)血壓,評(píng)估血壓水平及嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)降壓效應(yīng)，改善治療依從性， 無白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好 診所血壓的重要補(bǔ)充 推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)，正常上限參考值：135/85mmHg。,49,.,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),白大衣性

19、高血壓 隱蔽性高血壓 診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者 診斷發(fā)作性高血壓或低血壓 頑固難治性高血壓 評(píng)估高血壓嚴(yán)重程度 指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥療效,50,.,“雙峰一谷” 杓型 正常值：24小時(shí)130/80mmHg 白天 135/85mmHg 夜間 120/70mmHg 夜間血壓值比白天低1015 可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)段血壓平均值和離散度，較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平 血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害及預(yù)后有密切的關(guān)系 血壓晝夜節(jié)律消失：夜間血壓降低小于白晝10%，非杓型。,51,.,二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1 常規(guī) 血、尿常規(guī) 血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密

20、度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐） ECG 糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白,52,.,超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲 餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol/或110mg/d時(shí)測(cè)量） C反應(yīng)蛋白（高敏感） 微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項(xiàng)目） 尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項(xiàng)目） 眼底檢查 胸片 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（睡眠呼吸暫停綜合癥）,53,.,2 懷疑繼發(fā)性高血壓者 血漿腎素活性 血及尿醛固酮 血及尿兒茶酚胺 動(dòng)脈造影 腎和腎上腺超聲、CT或MRI,54,.,(八) 高血壓患者診斷性評(píng)估, 確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素。 判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）。 尋找靶器官損

21、害以及相關(guān)臨床的情況 。 目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。,55,.,原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層,一、按血壓水平分類：3級(jí) 二、按血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 1、心血管疾病的危險(xiǎn)因素 2、靶器官損害 3、并存的臨床情況,56,.,（1）分層的危險(xiǎn)因素,收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí)) 男性55歲，女性65歲 吸煙 血脂異常（TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L） 早發(fā)心血管病家族史 一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲 腹型肥胖或肥胖 腰圍男性 85cm,女 80cm，BMI 28KG/M2 C反應(yīng)蛋白1mg/dl,57,.,（

22、2）靶器官損害,左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線) 動(dòng)脈壁增厚 超聲頸動(dòng)脈IMT0.9mm 超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù) 蛋白尿和/或血清肌酐輕度升高 尿蛋白：30-300mg/24h 肌酐：男性115-133 umol/L ； 女性107 -124umol/L(1.2-2.0mg/dl),58,.,(3) 糖尿病,空腹血糖 7.0 mmol/L(126mg/dl) 餐后血糖 11.1mmol/L (200mg/dl),59,.,（4） 并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作,心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭,腎臟疾病 糖尿病腎病

23、腎功能受損(血cr男133umol/L，女124umo/L 蛋白尿300mg/24h) 腎功能衰竭（血cr177umol/L）,血管疾病 動(dòng)脈夾層 癥狀性動(dòng)脈疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,60,.,心血管危險(xiǎn)水平分層，量化估計(jì)預(yù)后,61,.,按危險(xiǎn)度將患者分為以下4組： 1 低危組 男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級(jí)、無其他危險(xiǎn)因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)15。 2 中危組 高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長(zhǎng)時(shí)間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后

24、10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約15-20，若患者屬高血壓1級(jí)，兼有一種危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)約15。 3 高危組 高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級(jí)但無其他危險(xiǎn)因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約20-30。 4 很高危組 高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1-3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)最高，達(dá)30，應(yīng)迅速開始最積極的治療。,62,.,診斷步驟,第一步：確定是否是高血壓 第二步：確實(shí)是原發(fā)性還是繼發(fā)性 第三步：進(jìn)

25、行分類 分3級(jí) 第四步：進(jìn)行分層 分4層 例如：原發(fā)性高血壓2級(jí)(極高危組),63,.,(九) 鑒別診斷,與繼發(fā)性高血壓鑒別 一、腎臟疾病 急慢性腎炎 腎動(dòng)脈狹窄 二、內(nèi)分泌疾病 嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 Cushing 綜合癥 甲亢,64,.,三、血管病變 主動(dòng)脈縮窄 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 四、顱高壓 五、妊娠 六、藥物：如長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,65,.,(十) 治療,1、治療目的 (1) 降低血壓，使血壓穩(wěn)定維持至正常范圍 (2) 控制癥狀，改善生活質(zhì)量 (3) 防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥 (4) 降低病死率和病殘率，提高生存率 HOT試驗(yàn)、HOPE試驗(yàn)、FEVER研究等大型臨床試驗(yàn)表明

26、經(jīng)降壓治療后，在病人能耐受的前提下，血壓水平降低，危險(xiǎn)亦降低得越多。,66,.,2 、 血壓控制目標(biāo)值,一般高血壓患者140/90 mmHg 中青年患者(60歲), 糖尿病或腎病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估,67,.,3 、 降壓措施,一、非藥物治療 在任何時(shí)候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療，其目的是降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和并存臨床情況。 （一）、合理膳食 1、減少鹽的攝入量 ：6g/

27、日 2、減少過多的酒精攝入 3、多吃水果和蔬菜，食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量,68,.,（二）減輕體重 保持BMI控制在24以下 1、控制每日熱（食）量 2、體育鍛煉 （三）適當(dāng)運(yùn)動(dòng) ：快走、慢跑、太極拳、氣功 （四）戒煙 （五）減輕精神壓力，保持心理平衡,69,.,治療相關(guān)危險(xiǎn)因素,1 調(diào)脂治療 大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果總膽固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療 沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)20%的病人，如果總膽固醇3.5mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療,70,.,2 抗血小板

28、治療 有心血管事件既往史的病人應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療，因?yàn)橛凶C據(jù)表明小劑量阿司匹林抗血小板治療可以降低卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)。 小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上，血清肌酐中度升高或10年總心血管危險(xiǎn)20的高血壓病人有益。 只有在血壓控制良好時(shí)才能給予阿司匹林。 3 糖尿病治療 空腹血糖6.1mmol/L或HbA1c6.5,71,.,二、降壓藥物治療 （一） 原則 1、輕、中度患者從小劑量開始用藥，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。 2、要求白晝，夜間穩(wěn)定降壓：降壓谷峰比值50% 3、盡可能用每日1片的長(zhǎng)效制劑，避免血壓波動(dòng)。 4、必要時(shí)聯(lián)合用藥（二級(jí)以上高血壓）,72,.,（二）一線降壓藥物

29、：6大類 1、利尿劑： 代表藥 氫氯噻嗪 適應(yīng)證：輕中度高血壓，尤其是老年收縮性高血壓、高血壓合并心衰 禁忌證及不良作用：痛風(fēng),代謝紊亂,73,.,利尿劑常用制劑及用法,氫氯噻嗪 ： 6.25-25毫克/次，1次/日 吲噠帕胺緩釋片 ：1.5毫克/次，1次/日 呋噻米 ：20-80毫克/次，2次/日 阿米洛利 ：5-10毫克/次，1-2次/日 螺內(nèi)酯 ：20-40毫克/次，1-2次/日,74,.,2、受體阻滯劑 代表藥 倍他樂克 適應(yīng)證：輕中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者合并心絞痛、AMI后合并高血壓患者,對(duì)心肌有保護(hù)作用，對(duì)冠心病心梗后作為二級(jí)預(yù)防療效好。,75,.,禁忌證：支哮、CO

30、PD、- AVB、 SSS綜合癥 慎用：DM、血脂異常、周圍血管病 用法：小劑量開始、逐漸加量 不可突然停藥，否則撤藥反跳反應(yīng),76,.,-受體阻滯劑常用制劑及用法,美托洛爾（倍他洛克）：50-100毫克/次，2次/日 阿替洛爾：25-50毫克/次，2次/日 比索洛爾：2.5-10毫克/次，1次/日 拉貝洛爾：100-200毫克/次， 2-3次/日 靜滴：1-2毫克/公斤 阿羅洛爾 ：10-20毫克/次，1-2次/日 普萘洛爾 ：10-30毫克/次，2-3次/日 卡維地洛 ：12.5-50毫克/日，分2次/日,77,.,3、鈣拮抗劑（CCB）： 代表藥物 長(zhǎng)效硝苯地平 適應(yīng)證:可用于中、重度高

31、血壓的治療，尤適用于老年人收縮期高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病，OGTT降低者. 有維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類三組藥物,78,.,禁忌:AVB,CHF禁用非二氫吡啶CBB UAP, MI禁用短效二氫吡啶CBB(CAST試驗(yàn)） 副作用: 心率增快、充血、潮紅、頭痛、下肢水腫 盡量使用長(zhǎng)效制劑,79,.,鈣拮抗劑,短效制劑 第一代：硝苯地平、維拉帕米、 地爾硫卓 第二代：尼群地平、尼卡地平 尼索地平、非洛地平 拉西地平、依拉地平,80,.,長(zhǎng)效制劑（控釋、緩釋劑） 硝苯地平控釋片（拜心同） 維拉帕米緩釋片（緩釋異博定） 非洛地平緩釋片（波依定） 尼卡地平釋放劑（佩爾地平） 氨氯地平（絡(luò)活

32、喜）,81,.,常用劑量與方法,1.硝苯地平： 10-20毫克/次，3次/日。 拜心通： 30-60毫克/次，1次/日。 2.維拉帕米： 40-80毫克/次，3次/日。 緩釋異博定 240毫克/次，1次/日。 3.地爾硫卓： 30-60毫克/次，3次/日。 4.尼群地平： 10-20毫克/次，3次/日。 5.非洛地平：5-10 毫克/次，1次/日。 6.尼卡地平：20-40毫克/次，1-2次/日。 7.氨氯地平：5-10毫克/次，1次/日。 8.拉西地平 ：4-6毫克/次，1次/日。,82,.,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 代表藥物：卡托普利、雷米普利 適應(yīng)證：對(duì)各種程度高血壓均有一

33、定降壓作用，對(duì)伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。 降壓以外的作用：MI的二級(jí)預(yù)防、心力衰竭的防治及血管內(nèi)皮的保護(hù)等,83,.,禁忌證：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、腎功能損害Cr256umol/L 副作用：干咳,血管性水腫 用法：首劑用半量，逐漸加量,84,.,ACEI常用制劑與用法,卡托普利（開博通）：12.5-25毫克，3次/日。 依那普利（悅寧定）：5-10毫克，2次/日。 西拉普利（抑平舒）：2.5-5毫克，1次/日 苯那普利（洛汀新）：10-20毫克，1次/日。 培哚普利（雅施達(dá)）：4-8毫克，1次/日。 雷米普利（瑞泰）：5-10毫

34、克，1次/日。 福辛普利（蒙諾）：10-20毫克，1次/日。,85,.,5、血管緊張素受體拮抗劑ARB 代表藥物：安博維（厄貝沙坦 ） 適應(yīng)證：同ACEI 禁忌證：同ACEI 副作用：少見,若用ACEI后咳嗽，改用ARB,86,.,ARB常用制劑與用法,氯沙坦 （科素亞）：25-100毫克，1次/日。 纈沙坦 （代文）：80-160毫克，1次/日。 厄貝沙坦 （安博維）：150-300毫克，1次/日 坎地沙坦 （必洛斯）：8-32毫克，1次/日。 替米沙坦 （美卡素）：20-80毫克，1次/日。 奧美沙坦 （奧坦）：20-40毫克，1次/日。,87,.,6、a-受體阻劑 可降血脂，對(duì)insul

35、in抵抗有較好作用. 非選擇性：酚妥拉明用于嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 選擇性：特拉唑嗪適用于合并前列腺肥大、DM、血脂異常者 副作用:可能出現(xiàn)體位性低血壓,88,.,7、其它 中樞交感神經(jīng)抑制劑 甲基多巴用于伴妊娠者 周圍交感神經(jīng)抑制劑 利血平、呱乙啶已淘汰,89,.,三、降壓藥物的選擇和應(yīng)用 （一） 用藥選擇 1、合并心力衰竭者，選ACEI、利尿劑、受體阻滯劑 2、老年人收縮期高血壓者，選利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB 3、合并DM、蛋白尿、輕中度腎功能不全(非腎血管性)，選ACEI、ARB 4、AMI后，選無內(nèi)在擬交感作用的受體阻滯劑 ，或ACEI（尤其伴收縮功能不全者），或長(zhǎng)效CCB（穩(wěn)定型心絞痛患者）

36、,90,.,、伴妊娠者，選甲基多巴,不用ACEI、ARB 、對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用受體阻滯滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。 、合并哮喘、抑郁癥、DM不用受體阻滯劑,痛風(fēng)不用利尿劑 、合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。,91,.,藥物強(qiáng)適應(yīng)證,強(qiáng)適應(yīng)證 利尿劑 - BB ACEI ARB CCB 醛固酮 心力衰竭 + + + + + MI + + + CHD高危因素 + + + + DM + + + + + 慢性腎病 + + 預(yù)防中風(fēng) + +,92,.,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑b-阻滯劑 利尿劑ACE抑制劑(或ARB) 二氫吡啶類鈣拮抗劑b-阻滯劑 鈣拮抗

37、劑ACE抑制劑(或ARB) 鈣拮抗劑和利尿劑 a-阻滯劑b-阻滯劑,93,.,高血壓治療策略,高危及很高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。 中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。 低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。 越高危者受益于治療越大，越低危者獲益越少,94,.,17,10,30,很高危病人,11-17,7-10,20-30,高危病人,8-11,5-7,15-20,中危病人,9,5,15,低危病人,20/10mmHg,10/5mmHg,治療的絕對(duì)效益（每治療1000

38、病人一年防止的CVD事件）,絕對(duì)危險(xiǎn)（10年間的CVD事件）,病人危險(xiǎn)分層,95,.,藥物治療開始后病人的隨診,96,.,第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓,成人高血壓中約占5-10 以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能： 嚴(yán)重或頑固性高血壓； 年輕時(shí)發(fā)??； 原來控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)??； 合并周圍血管病的高血壓,97,.,1 腎實(shí)質(zhì)性高血壓,最常見的繼發(fā)性高血壓 以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。 體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查， 測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。 腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立診斷 治療：限制

39、鈉鹽攝人；使用降壓藥物聯(lián)合治療，將血壓控制在13080mmHg 以下；聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括ACEI或ARB ，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。,98,.,2 腎血管性高血壓,繼發(fā)性高血壓的第二位原因 國(guó)外腎動(dòng)脈狹窄病人75為動(dòng)脈粥樣硬化 我國(guó)大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因。 體檢時(shí)臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音。 實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。 腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。 腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段;腎動(dòng)脈造影可確診。 治療方法可根據(jù)病情和條件選擇經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)，手術(shù)和藥物治療。,99,.,3 嗜鉻細(xì)胞瘤,繼發(fā)性高血壓中少

40、見 臨床表現(xiàn)變化多端，典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白。 尿與血兒茶酚胺檢測(cè)可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn) 腎上腺超聲或CT檢查可作出定位診斷 嗜鉻細(xì)胞瘤大多為良性，約10 嗜鉻細(xì)胞瘤為惡性，手術(shù)切除效果好。,100,.,4 原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致，以長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀為特征 檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法 停用影響腎素的藥物（如-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（1ng/ml/h），且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病 血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時(shí)）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。 CT

41、/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。 治療：對(duì)于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫，手術(shù)切除是最好的治療方法；對(duì)于腎上腺皮質(zhì)增生，可作腎上腺大部切除術(shù)，但仍需使用降壓藥物治療（螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗藥 ）。,101,.,5 Cushings syndrome,臨床表現(xiàn): 滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等 測(cè)定24小時(shí)尿氫化可的松水平，110nmol/L（40ng）高度提示本病。 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn): 確診Cushings syndrome的必需實(shí)驗(yàn)。 病因診斷: 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，血ACTH測(cè)定, 美替拉酮試驗(yàn)，影像檢查（腎上腺 CT/MRI）。 治療主要采

42、用手術(shù)、放射和藥物方法根治病變,102,.,6 主動(dòng)脈縮窄,多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。 臨床表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩腳間區(qū)、胸骨旁、腋部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音，腹部聽診有血管雜音。 胸部X 線檢查可見肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡。 主動(dòng)脈造影可確定診斷。 治療主要采用血管手術(shù)方法。,103,.,7 甲亢所致高血壓,甲亢約半數(shù)伴有高血壓 以收縮壓升高為主，舒張壓不增高甚至降低 常伴心率增快 多屬于高心排血量型高血壓 臨床上多有甲亢的典型代謝亢進(jìn)癥狀,104,.,8 藥物誘發(fā)的高血壓,升高血壓的藥物有： 甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他

43、明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等,105,.,提示繼發(fā)性高血壓的典型體征： Cushing 綜合征面容 神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤） 觸診有腎臟增大（多囊腎） 聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓），心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。?股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。?106,.,第三節(jié) 高血壓急癥,高血壓急癥（hypertensive emergency）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，在病情發(fā)展過程中，或在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情迅速惡化，常伴有心、腦、腎等靶器官明顯損害的一種嚴(yán)重危及生命臨床綜合征。 高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。,107,.,高血壓急癥類型,1、高血壓危象2、高血壓腦病 3、合并急性左心衰4、合并ACS 5、合并主動(dòng)脈夾層6、合并急性腎衰 7、合并子癇8、急進(jìn)型惡性高血壓 9、合并腦