醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點版PPT課件

1、.,1,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀（參照國衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函20187號文件）,主講人：,.,2,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應當嚴格遵守的制度。本要點是醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。,.,3,現(xiàn)狀,1、多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度 2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,.,4,執(zhí)行醫(yī)療核心制度現(xiàn)實意義,1、規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神 2、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 3、醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn),.,5,十八項醫(yī)療核心制度,一、首診負責制度 二、三級查房制度 三、會診制度 四、分級護理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八

2、、術(shù)前討論制度 九、死亡病例討論制度,十、查對制度 十一、手術(shù)安全核查制度 十二、手術(shù)分級管理制度 十三、新技術(shù)和新項目準入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度,.,6,一、首診負責制度,（一）定義 醫(yī)師首診負責制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次診療周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負責該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。 （二）基本要求 1、明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責任主體。 2、保障患者診療周期內(nèi)診療服務(wù)的連續(xù)性。 3、首診醫(yī)師應作好醫(yī)療記錄，保

3、障醫(yī)療行為可追溯。 4、非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。,.,7,二、三級查房制度,（一）定義 指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)實行三個不同級別的醫(yī)師查房。三個不同級別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。實行科主任領(lǐng)導下的醫(yī)師團隊負責制的科室，醫(yī)師團隊負責人應由醫(yī)務(wù)管理部門認定并定期調(diào)整。,.,8,2、遵循低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師，同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師，醫(yī)師團隊成員服從醫(yī)師團隊負責人，所有醫(yī)師服從

4、科主任的工作原則。醫(yī)師團隊負責人對本團隊醫(yī)療活動負責。 3、醫(yī)療機構(gòu)應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。,.,9,4、醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格明確查房周期、工作日確保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。手術(shù)患者術(shù)后3天內(nèi)必須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。因故不能完成的，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案。,.,10,5、醫(yī)療機構(gòu)應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范。尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。 6、開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。,.,11,三

5、、會診制度,（一）定義 會診是指處于患者診療需要，有本科室或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。 （二）基本要求 1、按緊急程度，會診分為急會診和普通會診。急會診應在會診請求發(fā)起10分鐘內(nèi)到位，普通會診應在會診發(fā)起48小時內(nèi)完成。 2、按會診范圍，會診分為科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、全院大會診和院外會診。全院大會診應有醫(yī)療管理部門人員參加。,.,12,3、原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在病歷中記錄。會診意見應及時落實。不能落實時，應在病程記錄中說明原因。 4、醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一會診單格式，明確各類會診的具體流程。 5、應規(guī)范填寫會診申請單。 6

6、、前往或邀請院外會診，應當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,.,13,四、分級護理制度,（一）定義 指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和自理能力進行分級別護理的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)應當按國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)相關(guān)分級護理制度。 2、原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。,.,14,3、醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和自理能力動態(tài)調(diào)整護理級別。 4、患者護理級別應當明確標識。,.,15,五、值班和交接班制度,（一）定義 指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院性

7、醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班清單并保證常態(tài)運行。醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接收相應的培訓并經(jīng)考核合格。,.,16,2、醫(yī)療機構(gòu)及科室應明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責和值班人員資質(zhì)。醫(yī)療機構(gòu)及各科室值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。 3、當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員。人員非職責原因不得離開值班區(qū)域，夜間必須在指定的地點休息。值班人員因職責原因需離開值班區(qū)域較長時間的，應由其他在本機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員值守。 4、各值班人員應當確保值班

8、通訊工具處于正常工作狀態(tài)；如發(fā)現(xiàn)有故障，應及時報告醫(yī)院相應部門，并有應急措施保障通訊通暢。 接班人員應按時到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。,.,17,5、四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重癥患者必須床邊交班。 6、值班期間所有的醫(yī)療活動必須及時記錄 7、交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。,.,18,六、疑難病例討論制度,（一）定義 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難的病例進行全科或多學科討論的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：一個診斷周期沒有明確診斷、診療方案難以確定、疾病在應有明確療效

9、的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次主要和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。,.,19,2、疑難病例均應由科室或醫(yī)務(wù)管理部門組織開展討論。討論應由科主任或其授權(quán)的副主任主持，全科人員參加。必要時協(xié)調(diào)相關(guān)科室人員或外院人員參加。原則上，受邀參加疑難病例討論的科室和醫(yī)療機構(gòu)應派出中級及以上職稱的人員參加。 3、醫(yī)療機構(gòu)應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論結(jié)果應當記錄在病歷中。 4、參加疑難病例討論成員應至少有2人具有主治及以上任職資格。,.,20,七、急危重癥患者搶救制度,（一）定義 指以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，

10、對搶救流程進行規(guī)范的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確急危重癥患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)中藥臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。,2020/7/7,.,21,.,22,2、醫(yī)療機構(gòu)應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重癥患者的轉(zhuǎn)院提供必要的幫助。 3、臨床科室急危重癥患者的搶救，由現(xiàn)場職稱和年資最高的醫(yī)師主持 。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。 4、搶救完成

11、后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。,.,23,八、術(shù)前討論制度,（一）定義 指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，規(guī)定在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)方式、手術(shù)風險、處置預案等進行討論的制度。 （二）基本要求 1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。,.,24,2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審定。全科討論應當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學科或存

12、在可能影響手術(shù)的合并癥的，應邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。 3、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書 4、術(shù)前討論的結(jié)果應當記入病歷。,.,25,九、死亡病例討論制度,（一）定義 指對院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等應當進行討論的制度。 （二）基本要求 1、死亡病例討論原則上應在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論。 2、死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。 3、死亡病例討論情況應當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果記入病歷。 4、醫(yī)療

13、機構(gòu)應對全部死亡病例及時匯總分析。,.,26,十、查對制度,（一）定義 指為保障醫(yī)療安全、預防醫(yī)療差錯，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施、藥品等進行復核查對的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)應當建立查對制度體系、涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。 2、每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。 3、設(shè)備、設(shè)施、藥品、耗材、器械、血液、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。,.,27,十一、手術(shù)安全核查制度,（一）定義 指在麻

14、醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。 2、手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3、手術(shù)安全核查表納入病案管理。,.,28,十二、手術(shù)分級管理制度,（一）定義 指為保障患者安全，按照手術(shù)風險性和難易程度不同對手術(shù)進行分級管理的制度。 （二）基本要求 1、按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求參照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2、醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。 3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)

15、檔案。 4、醫(yī)療機構(gòu)應當加強手術(shù)醫(yī)師能力評估，實現(xiàn)手術(shù)權(quán)限動態(tài)調(diào)整。,.,29,十三、新技術(shù)和新項目準入制度,（一）定義 指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施準入管理的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)應當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應用清單并定期更新。 2、醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應當為被證實安全、有效、經(jīng)濟、適宜，能夠進行臨床應用的技術(shù)和項目。醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,.,30,3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)院倫理委員會的審批。 4、醫(yī)療機構(gòu)應當建

16、立新技術(shù)和新項目臨床應用評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評價。 5、新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應預案。 6、新技術(shù)和新項目的臨床應用必須與患者或其代理人簽署相應知情同意書，并注意保護患者隱私。,.,31,十四、危急值報告制度,（一）定義 指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫鏈接且可追溯。 2、醫(yī)療機構(gòu)應當制定可能危及患者生命的各項檢查

17、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。,.,32,3、出現(xiàn)危急值時，出具檢查檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查檢驗的項目，應當及時復檢并核對。 4、外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應和該單位協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠接收危急值。 5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知醫(yī)師。,.,33,十五、病歷管理制度,（一）定義 指為準確反映醫(yī)療服務(wù)全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫

18、、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定。 2、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。 3、醫(yī)療機構(gòu)應當保障病案資料安全，病案內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵推行電子病歷無紙化。,.,34,十六、抗菌藥物分級管理制度,（一）定義 指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。 （二）基本要求 1、根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用

19、級三級。,.,35,2、醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照抗菌藥物臨床應用管理辦法建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。 3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)臁?4、醫(yī)療機構(gòu)應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。,.,36,十七、臨床用血審核制度,（一）定義 指在輸血治療全過程中，對與輸血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核，以保障患者臨床用血安全的制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格落實醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，制定本機構(gòu)血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等管理制度，完善臨床用血申請和臨床用血審核管理制度、機制和具體流程。 2、臨床用血審核包括但