腸道外營養(yǎng)液配置規(guī)范.ppt

1、a,1,腸道外營養(yǎng)液的配置規(guī)范,2,a,腸外營養(yǎng)定義：,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是從靜脈內供給營養(yǎng)作為手術前后及危重患者的營養(yǎng)支持。不經口也不經胃管或胃腸造口。 全腸外營養(yǎng)指全部營養(yǎng)從腸外供給（total parenteral nutrtion，TPN）。,3,a,4,a,5,a,一、TPN 適應證,胃腸道梗阻,胃腸道吸收 功能障礙 短腸綜合征： 廣泛小腸切除 70%-80% 小腸疾病： 免疫系統疾病、 腸缺血、多發(fā)腸瘺 放射性腸炎 嚴重腹瀉、 頑固性嘔吐7天,重癥胰腺炎 先輸液搶救休克或MODS， 待生命體征平穩(wěn)后， 若腸麻痹未消除、 無法完全耐受腸內營養(yǎng)，

2、 則屬腸外營養(yǎng)適應證。,1,2,3,高分解代謝狀態(tài)： 大面積燒傷、 嚴重復合傷、 感染等。,4,嚴重營養(yǎng)不良 的腫瘤病人： 蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng) 不良常伴胃腸功能障礙 ，無法耐受腸內營養(yǎng)。,5,6,a,二、TPN 禁忌證,.,胃腸道功能正常，適應腸內營養(yǎng)。,心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間。,1,2,3,4,不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,7,a,三、并發(fā)癥,（一）導管相關并發(fā)癥 （二）代謝性并發(fā)癥 （三）肝膽系統并發(fā)癥 （四）胃腸并發(fā)癥,8,a,（一）導管相關并發(fā)癥,1、機械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導管有關。常見的有氣胸、血胸、動脈損

3、傷、神經損傷、胸導管損傷、空氣或導管栓塞、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。,9,a,（一）導管相關并發(fā)癥,2、感染性并發(fā)癥：主要是導管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴重的并發(fā)癥。 可因穿刺時未嚴格執(zhí)行無菌技術、導管護理不當、營養(yǎng)液細菌污染、導管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應立即拔除導管，作血培養(yǎng)和導管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽性，則應根據藥敏試驗選用抗生素。預防的措施為嚴格執(zhí)行無菌穿刺插管技術、穿刺導管經 15cm 的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內配制營養(yǎng)液、使用 3L 袋以組成全封閉式輸液系統、保持導管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導管

4、周圍皮膚、避免導管采血或輸血、注意更換輸液系統時的無菌操作等。,10,a,（一）導管相關并發(fā)癥,3、中心靜脈導管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經系統，出現難以解釋的嚴重臨床癥狀。預防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當患者有脫水癥時應避免拔管，導管拔出時囑患者屏住呼吸，同時注意夾閉導管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥 30 分鐘。,11,a,（二）代謝性并發(fā)癥,1、糖代謝紊亂： 1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預防措施是在輸注 4h 后密切監(jiān)測血糖水平 。 如發(fā)生高滲性昏迷，應立即

5、停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950mlh 的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規(guī)胰島素以1O20Uh經靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導致腦細胞水腫。 2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故 PN 液輸入突然中止應視為禁忌。不應利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止 PN 。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN 。,12,a,（二）代謝性并發(fā)癥,2、氨基酸代謝紊亂： 以水解蛋白為主要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質血癥。目前普遍使用結晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生； 3、脂肪代謝紊亂 ： 接受P

6、N治療36周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。 預防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；,13,a,（二）代謝性并發(fā)癥,4、電解質及微量元素缺乏： 實施PN時，電解質需要量增加，不注意及時補充時極易發(fā)生電解質缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應每天補充微量元素。,14,a,（三）肝膽系統并發(fā)癥,PN 時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內長期沒有含脂肪食物通過是重要原因?？赏ㄟ^調整營養(yǎng)液用量和配方使其糾正。,15,a,（四）胃腸并發(fā)癥,長期禁食及使用

7、不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結構和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功能，導致腸細菌易位，引起腸源性感染。在PN營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺能有明顯保護腸道粘膜屏障的作用。,16,a,四、營養(yǎng)液配制間注意事項,1、在專門無菌配液室內進行，配液前配液室的臺、面應紫外線照射60min ； 2、配液體過程中應嚴格按照無菌技術操作； 3、嚴格執(zhí)行 “三查七對”制度 ，加藥時要注意各種藥物加入順序，設計最佳操作程序； 4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內、外，切斷電源。,17,a,五、營養(yǎng)液配制注意事項,1操作過程中嚴格無菌操作。 2營養(yǎng)液24小時用完，不用時放入4冰箱保存。

8、 3已打開的單瓶營養(yǎng)液未使用完畢，應棄去。如：脂肪乳，氨基酸。 4為減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光。 5有條件的話，選用多層的營養(yǎng)袋。,18,a,營養(yǎng)液配制注意事項,6為最大程度的減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應，在配制完成以后，要排盡營養(yǎng)袋中殘存的空氣。 7在加入脂肪乳之前要仔細觀察營養(yǎng)液中是否已產生沉淀或渾濁現象。 8已破乳的腸外營養(yǎng)液嚴禁使用。,19,a,營養(yǎng)液配制注意事項,9氨基酸，脂肪乳單獨使用時，注意輸注速度。由慢點開始，維持速度35-50滴/分。 正確的混合配置順序： 一般來說，應該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入

9、，能減少沉淀產生的幾率。另外，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產生沉淀；有機磷制劑如甘油磷酸比磷酸根的無機鹽類易產生沉淀。為避免磷酸氫鈣沉淀的生成，選用鈣制劑最好選用葡萄糖酸鈣；選用磷制劑，也最好選用有機磷制劑。 鈣劑和磷酸鹽應分別加入不同的溶液內稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加脂肪乳液體。而且混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。,20,a,六、營養(yǎng)液配制順序,1、將微量元素和電解質制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內。 2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內。 3、用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后，再加入脂肪乳內。 4、

10、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時混入營養(yǎng)袋內，并用肉眼檢查液體有無沉淀。,21,a,營養(yǎng)液配制順序,5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營養(yǎng)袋內。 6、將配制好的溶液輕輕搖勻。 7、注意鈣和磷不能加入同一配置溶液內，且最后的混合順序為先磷后鈣，保證兩者都充分的稀釋后最后相互接觸。 8、維生素C的量一般在1-2g適宜，保證每升溶液中配置的維生素C不超過2g。,22,a,23,a,七、營養(yǎng)液輸注順序,1、導管皮膚入口處傷口每天換藥 1 次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導管體外段的長度，以早期發(fā)現有無導管脫出； 2、營養(yǎng)輸液時應勤作巡視，及時調節(jié)

11、好輸液速度，使營養(yǎng)液能恒速輸入； 3、輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導管，防止空氣進入管內； 4、輸注營養(yǎng)液的中心靜脈導管不應作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途； 5、經周圍靜脈作腸外營養(yǎng)治療時，宜選用較粗血管 ，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。,24,a,八、常規(guī)監(jiān)測指標,1、記錄出入量：準確記錄每天液體的出入量； 2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄； 3、尿糖和血糖：尿糖每天測定2 4次。血糖在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周12次； 4、血清電解質濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使

12、用腸外營養(yǎng)治療前3d，應每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周12次； 5、血液常規(guī)檢查：每周查12次。如懷疑并有感染時，應隨時急查血細胞計數和分類； 6、肝、腎功能和血清蛋白質濃度：每周查12次； 7、血脂濃度：每周或每2周查1次 。,25,a,九、特殊監(jiān)測指標,1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應及時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmolL)=2 血清鈉(mmolL)+ 血清鉀 (mmolL)+ 血糖 (mmolL)+ 血清尿素氮(mmolL)； 2、24 h 尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定 1 次 24 h 尿鈉和尿

13、鉀的排出總量。應注意留尿樣是將24 h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢； 3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每12周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結合肝功能檢查結果綜合評定肝膽系統是否受損和有無淤膽的情況。,26,a,十、養(yǎng)監(jiān)測指標,1、體重：體重改變可直接反映成人的營養(yǎng)狀況，可每周測量12次； 2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次； 3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續(xù)時間內累積氮平衡量； 4、肌酐身高指數：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數值。如小于0.8提示有營