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1、,1、重癥急性胰腺炎的診斷和治療,蘇州大學(xué)附屬消化科王紹峰。2,1,一般來(lái)說(shuō),急性胰腺炎(acutepacreatitis,AP)是由于各種原因引起的胰蛋白酶激活后胰腺局部炎癥反應(yīng)的主要特征,在沒(méi)有其他器官功能變化的情況下伴隨疾病。臨床上以急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒及血液胰蛋白酶增加為特征,大部分患者的狀態(tài)顯示出自制力。200%的患者有臨床危險(xiǎn)??偹劳雎蕿?%。3,2,術(shù)語(yǔ)和定義,臨床術(shù)語(yǔ)其他術(shù)語(yǔ),4,(a)臨床術(shù)語(yǔ),5,1。AP,臨床上急性,持續(xù)腹痛(甚至沒(méi)有腹痛),血清淀粉酶活性增加正常上限的3倍,影像學(xué)排除胰腺的形態(tài)變化,其他疾病者??赡苡谢驔](méi)有其他長(zhǎng)期功能障礙。血清淀粉酶活性在幾種情況

2、下正?;蚵杂性黾?。6,2。輕度AP (MAP)、AP的臨床癥狀和生化變化、器官功能障礙或局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson得分3或APACHE-8或CT評(píng)級(jí)為a、b和c。7,3。嚴(yán)重AP(SAP),具有AP的臨床特點(diǎn)和生化變化,以下之一:局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);器官衰竭;對(duì)功能障礙或液體補(bǔ)充療法的反應(yīng)很好。Ranson得分3;或APACHE-8;CT等級(jí)為d,e。8,4。建議(1),臨床輸液患者中非常危險(xiǎn)的情況下發(fā)生性胰腺炎(fulminaate pancreatitis)或早期重癥的AP。定義為SAP患者發(fā)生后72h內(nèi)出現(xiàn)腎衰

3、竭(血清肌酐176.8mol/L)之一。呼吸衰竭(pao 2 mmhg);休克(收縮80 mmHg,持續(xù)15分鐘);凝血功能障礙PT小于正常人的70%,和/或aptt45s敗血癥(T 38.5,WBC 16.0109 /L,殘留堿4mmol/L,持續(xù)48h,血/提取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性);全身炎癥反應(yīng)綜合征。9,4。建議(2),除非有病理檢查結(jié)果,否則不要使用臨床病理診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”。臨床廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰蜂窩炎”等名稱。10,4。建議(3),臨床AP診斷應(yīng)包括原因診斷、分類診斷、并發(fā)癥診斷,如膽汁性、嚴(yán)重、ARDS(AP)

4、、膽汁性、輕度(AP)。11,4。建議(4)、AP臨床分級(jí)診斷(僅限臨床)、Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí);臨床研究常用于APACHE-積分和CT分類。12,(2)其他術(shù)語(yǔ),急性液體積累:發(fā)生在疾病早期,胰腺或胰腺或胰腺遠(yuǎn)距離液體積累,并缺乏完整的膠囊。胰腺壞死:CT檢查改良提示無(wú)生命的胰腺組織或胰腺脂肪組織。假性囊腫:有完整的非上皮涂層包裝的液體積累,包括胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。在AP中,4周后發(fā)生更多。胰腺膿腫:胰腺或胰腺周圍的膿堆積,外周是纖維囊壁。13,3,AP病的原因,14,(a)一般原因,膽石癥(包括膽石癥)酒精高脂血癥,15,(b)其他原因,壺嘴乳頭括約肌功能障礙藥物及毒物

5、逆行胰膽管造影(ERCP)后十二指腸乳頭憩室外傷性高鈣血癥腹部手術(shù)后胰裂壺嘴周圍癌胰腺癌、脈管炎感染性(科薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、艾滋病病毒、蛔蟲(chóng)癥),16,(3)對(duì)特發(fā)性、臨床及影像、生化等進(jìn)行了檢查,不能確定病因是特發(fā)性胰腺炎,約5%7%的病找不到原因。17,4,AP原因調(diào)查,詳細(xì)病史詢問(wèn):家族史,過(guò)去史,酒精攝取歷史,投藥師等,體質(zhì)指數(shù)(BMI)。基本檢查:血清淀粉酶測(cè)定,肝功能,血脂,血糖,血清鈣;腹部b超檢查。深度檢查:病毒測(cè)量、自身免疫標(biāo)記物測(cè)量、腫瘤標(biāo)記物測(cè)量(CEA,CA19-9);CT掃描(必要時(shí)提高CT)、ERCP/MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺嘴括約肌壓力測(cè)量(必要時(shí))胰

6、腺外分泌功能檢查等。18、5、AP診斷流程、19,(a) AP臨床癥狀,20,1。臨床癥狀,腹痛是AP的主要癥狀,位于上腹部,經(jīng)常放射在背部,大部分是急性發(fā)作,持續(xù),少數(shù)腹痛??赡馨橛袗盒?,嘔吐。發(fā)燒往往源于急性炎癥,壞死胰腺組織感染,或繼發(fā)性真菌感染。發(fā)燒,黃疸在膽源性胰腺炎中更常見(jiàn)。此外,AP還可能伴有心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克等全身并發(fā)癥。研究結(jié)果表明,肺不張、胸腔積液及呼吸衰竭、胸腔積液的出現(xiàn)與AP的重癥密切相關(guān),預(yù)后不好。尿和急性腎功能衰竭;耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等胰性腦病的癥狀可以在疾病發(fā)生后早期發(fā)生,也可以在疾病恢復(fù)期發(fā)生。21,2。體征、體征、輕度壓痛、重度腹膜

7、刺激綜合征、腹水、Grey-Tuner綜合征、Cullen癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)脾靜脈栓塞,門(mén)靜脈高壓和脾腫大。罕見(jiàn)的橫排結(jié)腸壞死。腹部因液體積累或假性囊腫而形成可觸摸的腫塊。其他并發(fā)癥可能有征兆。22,3。全身炎癥反應(yīng)綜合征,全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response sydrome,SIRS)的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)為心率90次/分鐘;肛門(mén)溫度38血白細(xì)胞12109/L或未成熟粒細(xì)胞10%;20次/min或PCO232.33mmHg呼吸;呼吸。如果上述兩個(gè)事項(xiàng)均得到滿足,并且排除了其他已知因素,則可以進(jìn)行診斷。SIRS出現(xiàn)在輸液急性反應(yīng)期和胰腺壞死的二次感染期。23

8、,腹室綜合征,腹室綜合征(ACS)一詞是1980年Kron首次使用的。ACS是指由于某種原因?qū)е赂共繅毫ι仙男难荜P(guān)系、肺、腎等內(nèi)臟和腹壁、顱內(nèi)損傷而出現(xiàn)的一系列病理生理綜合癥。輸液時(shí)腹腔內(nèi)壓(IAP)增加,25厘米H2O時(shí)會(huì)導(dǎo)致器官功能損傷的ACS。本綜合征往往是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要并發(fā)癥和死亡原因之一。24,(2)輔助檢查,25,1。血清淀粉酶,強(qiáng)度血清淀粉酶的臨床意義,尿液淀粉酶變化僅供參考。血清淀粉酶活性與狀態(tài)無(wú)關(guān)。要綜合判斷患者是否開(kāi)了飲食,或者病情有多嚴(yán)重,不能單純依靠血清淀粉酶。血清淀粉酶持續(xù)升高的有疾病的反復(fù),假性囊腫或膿腫,懷疑石或腫瘤,腎功能衰竭,巨淀粉酶血癥等。檢查其

9、他急腹癥是否導(dǎo)致血清淀粉酶升高。26,2。血清脂肪酶、血清脂肪酶測(cè)定具有較大的臨床意義。特別是當(dāng)血清淀粉酶活性下降到正常水平或其他原因?qū)е卵宓矸勖富钚蕴岣邥r(shí),血清脂肪酶活性測(cè)定具有互補(bǔ)作用。血清脂肪酶活性與疾病的嚴(yán)重性沒(méi)有正相關(guān)。27,3。其他血清標(biāo)記物,c反應(yīng)蛋白(CRP):發(fā)病后72小時(shí)CRP150mg/L暗示可能發(fā)生胰腺組織壞死。靈敏度達(dá)67%,具有簡(jiǎn)單快速的優(yōu)點(diǎn)。血清白細(xì)胞介素6: 130u/ml有早期診斷價(jià)值,該數(shù)值升高動(dòng)態(tài)測(cè)定預(yù)后差。28,4。影像診斷,29,(1) B型超聲檢查,B型超聲是診斷胰腺疾病的重要手段。通過(guò)b超檢查,在發(fā)病初期2448h時(shí)間內(nèi),可以事先判斷胰腺的形態(tài)變

10、化,從而確定胰腺的壞死、滲出、腫塊、囊腫、結(jié)石、鈣化、胰管擴(kuò)張、膽汁的有無(wú)、蛔蟲(chóng)、膽管擴(kuò)張等。b超在急性胰腺炎時(shí)上腹腫脹,往往不能對(duì)AP做出正確判斷。30,(2)建議CT檢查作為CT檢查、AP診斷的標(biāo)準(zhǔn)成像方法。根據(jù)需要執(zhí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重性分為AE等級(jí)。a級(jí):正常胰腺。b級(jí):胰腺的實(shí)質(zhì)性變化,包括局部或擴(kuò)散腺體增加。c級(jí):胰腺的本質(zhì)和周圍炎癥的變化,胰腺輕微滲出。d級(jí):除了c級(jí)外,胰腺周圍有相當(dāng)大的積液,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰腺周圍積累了單一液體。e級(jí):包括胰腺和脂肪壞死、胰腺膿腫在內(nèi)的大范圍胰腺內(nèi)外積液。交流等級(jí):臨床指導(dǎo);d,e級(jí):臨床上是SAP。31、Balthaza

11、r CT分級(jí)系統(tǒng),胰腺壞死范圍點(diǎn):胰腺壞死30,加2分;添加50,4點(diǎn);50加6分。根據(jù)上述兩個(gè)方面評(píng)估三個(gè)級(jí)別的嚴(yán)重性:級(jí)別:03分;級(jí)別:46分;級(jí)別:7 10點(diǎn),32,5。建議,應(yīng)強(qiáng)調(diào)AP中臨床方面的狀況??梢耘懦掷m(xù)腹痛,血清淀粉酶增加,影像變化,其他疾病,診斷疾病;“中度AP”或“重度傾向”不再適用于臨床。應(yīng)臨床注意部分急性胰腺炎患者從貼圖轉(zhuǎn)換為輸液的可能性。因此必須動(dòng)態(tài)觀察病情。Ranson指標(biāo),除APACHE-指標(biāo)外,28千克/m2;有超過(guò)的體重指數(shù)。胸腔積液,尤其是雙側(cè)胸腔積液;72h后CRP150mg/L、持續(xù)增長(zhǎng)等是臨床重要的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)指標(biāo)。33,6,臨床嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

12、,APACHE評(píng)分Ranson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分c反應(yīng)蛋白(CRP) CT等級(jí)體重指數(shù)(BMI)胸腔積液,34,1.Ranson標(biāo)準(zhǔn):Ranson(1974)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重性的11個(gè)指標(biāo)(表1)越多,死亡率就越高。02個(gè)指標(biāo)死亡率為0.9%,34個(gè)指標(biāo)死亡率為16%,56個(gè)指標(biāo)死亡率為40%,78個(gè)指標(biāo)為100%。三個(gè)陽(yáng)性是SAP。Ranson評(píng)分點(diǎn)最初是在酒精性胰腺炎的基礎(chǔ)上建立的,因此對(duì)膽源性胰腺炎的評(píng)價(jià)并不滿意,因此具體確定了膽源性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)(表2)。此標(biāo)準(zhǔn)為臨床判斷SAP提供了方便,是當(dāng)前使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)。35,表1,Ranson標(biāo)準(zhǔn)(酒精性),住院后48小時(shí)1。年齡55歲1。HCT減少10%

13、2。白細(xì)胞數(shù)16109/L 2。BUN上升1.79mmol/L 3。血糖11.2mmol/L 3。血清鈣2mmol/L 4。血清LDH350IU/L 4。動(dòng)脈血PO28kPa 5。血清GOT250IU/L 5。堿缺乏4mmol/L 6。體液損失估計(jì)6L,36,表2,Ranson標(biāo)準(zhǔn)(膽汁性),入院后48小時(shí)1。年齡70歲1。HCT減少10% 2。白細(xì)胞數(shù)18109/L 2。BUN上升0.72mmol/L 3。血糖11.2mmol/L 3。血清鈣2mmol/L 4。血清LDH400IU/L 4。動(dòng)脈血PO28kPa 5。血清got 250 iu/l 5。堿缺乏5mmol/L 6。體液損失估計(jì)4L

14、,37,CT等級(jí),a等級(jí):正常胰腺。b級(jí):胰腺的實(shí)質(zhì)性變化,包括局部或擴(kuò)散腺體增加。c級(jí):胰腺的本質(zhì)和周圍炎癥的變化,胰腺輕微滲出。d級(jí):除了c級(jí)外,胰腺周圍有相當(dāng)大的積液,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰腺周圍積累了單一液體。e級(jí):包括胰腺和脂肪壞死、胰腺膿腫在內(nèi)的大范圍胰腺內(nèi)外積液。交流等級(jí):臨床指導(dǎo);d,e級(jí):臨床上是SAP。38,7APACHE評(píng)分,該Knaus建立的急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)(acute physology and chronic health evaluation,apach)是基于生理測(cè)量值改變年齡和過(guò)去健康狀態(tài)來(lái)評(píng)估疾病嚴(yán)重性的方法。Apache評(píng)分系統(tǒng)用于疾病的初始嚴(yán)重性和以后

15、出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大小。分?jǐn)?shù)是急性生理分?jǐn)?shù)(APS)、年齡分?jǐn)?shù)和慢性健康分?jǐn)?shù)的總和。雖然8分之8以上是重癥,但分?jǐn)?shù)低,但有并發(fā)癥的事例也應(yīng)該是重癥。,39,急性生理評(píng)估系統(tǒng),Aps 4 3 1 0 1 2 3 4工作體溫()41 39-40 . 9 38 . 5-38 . 9 36-38 . 4 34-35 . 9 32-33 . 9 30-31 . 929 . 9動(dòng)脈血壓(kpa)5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15鈉(mmol/L)180160-179155-15150-154 130-1491204554歲,2;5564歲,3;6574歲,5;

16、75歲,6歲。c .慢性病評(píng)分:患者有嚴(yán)重的器官衰竭或免疫功能抑制劑a .非手術(shù)或緊急手術(shù)后-5分;b .選擇性手術(shù)-2分*是創(chuàng)傷性腦損傷昏迷評(píng)分法,40,C反應(yīng)蛋白(CRP),血液CRP水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),發(fā)病后48hCRP 150mg/L是SAP的指標(biāo)。41,其他指標(biāo),BMI:28公斤/m2胸腔積液:特別是雙側(cè)胸腔積液。42,7,AP的臨床治療,43,1。發(fā)病初期治療和保管,3種常規(guī)和大便潛血測(cè)定肝,腎功能測(cè)定,血糖和血清電解質(zhì)測(cè)定心電圖監(jiān)測(cè);血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓測(cè)定血?dú)夥治黾靶夭糠派鋭?dòng)態(tài)觀察腹部征象及腸音變化記錄24 h尿量及出入量變化日常禁食、嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻的人應(yīng)接受胃腸減壓。緩解/消滅患者的腹痛,緩解/消滅腹脹,恢復(fù)腸動(dòng)力/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食,以碳水化合物

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