AP診治指導(dǎo)ppt課件

1、，1、重癥急性胰腺炎的診斷和治療，蘇州大學(xué)附屬消化科王紹峰。2，1，一般來(lái)說(shuō)，急性胰腺炎(acutepacreatitis，AP)是由于各種原因引起的胰蛋白酶激活后胰腺局部炎癥反應(yīng)的主要特征，在沒(méi)有其他器官功能變化的情況下伴隨疾病。臨床上以急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒及血液胰蛋白酶增加為特征，大部分患者的狀態(tài)顯示出自制力。200%的患者有臨床危險(xiǎn)?？偹劳雎蕿?%。3，2，術(shù)語(yǔ)和定義，臨床術(shù)語(yǔ)其他術(shù)語(yǔ)，4，(a)臨床術(shù)語(yǔ)，5，1。AP，臨床上急性，持續(xù)腹痛(甚至沒(méi)有腹痛)，血清淀粉酶活性增加正常上限的3倍，影像學(xué)排除胰腺的形態(tài)變化，其他疾病者?？赡苡谢驔](méi)有其他長(zhǎng)期功能障礙。血清淀粉酶活性在幾種情況

2、下正?；蚵杂性黾?。6，2。輕度AP (MAP)、AP的臨床癥狀和生化變化、器官功能障礙或局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson得分3或APACHE-8或CT評(píng)級(jí)為a、b和c。7，3。嚴(yán)重AP(SAP)，具有AP的臨床特點(diǎn)和生化變化，以下之一：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；對(duì)功能障礙或液體補(bǔ)充療法的反應(yīng)很好。Ranson得分3；或APACHE-8；CT等級(jí)為d，e。8，4。建議(1)，臨床輸液患者中非常危險(xiǎn)的情況下發(fā)生性胰腺炎(fulminaate pancreatitis)或早期重癥的AP。定義為SAP患者發(fā)生后72h內(nèi)出現(xiàn)腎衰

3、竭(血清肌酐176.8mol/L)之一。呼吸衰竭(pao 2 mmhg)；休克(收縮80 mmHg，持續(xù)15分鐘)；凝血功能障礙PT小于正常人的70%，和/或aptt45s敗血癥(T 38.5，WBC 16.0109 /L，殘留堿4mmol/L，持續(xù)48h，血/提取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)；全身炎癥反應(yīng)綜合征。9，4。建議(2)，除非有病理檢查結(jié)果，否則不要使用臨床病理診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”。臨床廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰蜂窩炎”等名稱。10，4。建議(3)，臨床AP診斷應(yīng)包括原因診斷、分類診斷、并發(fā)癥診斷，如膽汁性、嚴(yán)重、ARDS(AP)

4、、膽汁性、輕度(AP)。11，4。建議(4)、AP臨床分級(jí)診斷(僅限臨床)、Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)；臨床研究常用于APACHE-積分和CT分類。12，(2)其他術(shù)語(yǔ)，急性液體積累：發(fā)生在疾病早期，胰腺或胰腺或胰腺遠(yuǎn)距離液體積累，并缺乏完整的膠囊。胰腺壞死：CT檢查改良提示無(wú)生命的胰腺組織或胰腺脂肪組織。假性囊腫：有完整的非上皮涂層包裝的液體積累，包括胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。在AP中，4周后發(fā)生更多。胰腺膿腫：胰腺或胰腺周圍的膿堆積，外周是纖維囊壁。13，3，AP病的原因，14，(a)一般原因，膽石癥(包括膽石癥)酒精高脂血癥，15，(b)其他原因，壺嘴乳頭括約肌功能障礙藥物及毒物

5、逆行胰膽管造影(ERCP)后十二指腸乳頭憩室外傷性高鈣血癥腹部手術(shù)后胰裂壺嘴周圍癌胰腺癌、脈管炎感染性(科薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、艾滋病病毒、蛔蟲(chóng)癥)，16，(3)對(duì)特發(fā)性、臨床及影像、生化等進(jìn)行了檢查，不能確定病因是特發(fā)性胰腺炎，約5%7%的病找不到原因。17，4，AP原因調(diào)查，詳細(xì)病史詢問(wèn)：家族史，過(guò)去史，酒精攝取歷史，投藥師等，體質(zhì)指數(shù)(BMI)。基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能，血脂，血糖，血清鈣；腹部b超檢查。深度檢查：病毒測(cè)量、自身免疫標(biāo)記物測(cè)量、腫瘤標(biāo)記物測(cè)量(CEA，CA19-9)；CT掃描(必要時(shí)提高CT)、ERCP/MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺嘴括約肌壓力測(cè)量(必要時(shí))胰

6、腺外分泌功能檢查等。18、5、AP診斷流程、19，(a) AP臨床癥狀，20，1。臨床癥狀，腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，經(jīng)常放射在背部，大部分是急性發(fā)作，持續(xù)，少數(shù)腹痛?？赡馨橛袗盒?，嘔吐。發(fā)燒往往源于急性炎癥，壞死胰腺組織感染，或繼發(fā)性真菌感染。發(fā)燒，黃疸在膽源性胰腺炎中更常見(jiàn)。此外，AP還可能伴有心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克等全身并發(fā)癥。研究結(jié)果表明，肺不張、胸腔積液及呼吸衰竭、胸腔積液的出現(xiàn)與AP的重癥密切相關(guān)，預(yù)后不好。尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等胰性腦病的癥狀可以在疾病發(fā)生后早期發(fā)生，也可以在疾病恢復(fù)期發(fā)生。21，2。體征、體征、輕度壓痛、重度腹膜

7、刺激綜合征、腹水、Grey-Tuner綜合征、Cullen癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)脾靜脈栓塞，門(mén)靜脈高壓和脾腫大。罕見(jiàn)的橫排結(jié)腸壞死。腹部因液體積累或假性囊腫而形成可觸摸的腫塊。其他并發(fā)癥可能有征兆。22，3。全身炎癥反應(yīng)綜合征，全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response sydrome，SIRS)的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)為心率90次/分鐘；肛門(mén)溫度38血白細(xì)胞12109/L或未成熟粒細(xì)胞10%；20次/min或PCO232.33mmHg呼吸；呼吸。如果上述兩個(gè)事項(xiàng)均得到滿足，并且排除了其他已知因素，則可以進(jìn)行診斷。SIRS出現(xiàn)在輸液急性反應(yīng)期和胰腺壞死的二次感染期。23

8、，腹室綜合征，腹室綜合征(ACS)一詞是1980年Kron首次使用的。ACS是指由于某種原因?qū)е赂共繅毫ι仙男难荜P(guān)系、肺、腎等內(nèi)臟和腹壁、顱內(nèi)損傷而出現(xiàn)的一系列病理生理綜合癥。輸液時(shí)腹腔內(nèi)壓(IAP)增加，25厘米H2O時(shí)會(huì)導(dǎo)致器官功能損傷的ACS。本綜合征往往是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要并發(fā)癥和死亡原因之一。24，(2)輔助檢查，25，1。血清淀粉酶，強(qiáng)度血清淀粉酶的臨床意義，尿液淀粉酶變化僅供參考。血清淀粉酶活性與狀態(tài)無(wú)關(guān)。要綜合判斷患者是否開(kāi)了飲食，或者病情有多嚴(yán)重，不能單純依靠血清淀粉酶。血清淀粉酶持續(xù)升高的有疾病的反復(fù)，假性囊腫或膿腫，懷疑石或腫瘤，腎功能衰竭，巨淀粉酶血癥等。檢查其

9、他急腹癥是否導(dǎo)致血清淀粉酶升高。26，2。血清脂肪酶、血清脂肪酶測(cè)定具有較大的臨床意義。特別是當(dāng)血清淀粉酶活性下降到正常水平或其他原因?qū)е卵宓矸勖富钚蕴岣邥r(shí)，血清脂肪酶活性測(cè)定具有互補(bǔ)作用。血清脂肪酶活性與疾病的嚴(yán)重性沒(méi)有正相關(guān)。27，3。其他血清標(biāo)記物，c反應(yīng)蛋白(CRP):發(fā)病后72小時(shí)CRP150mg/L暗示可能發(fā)生胰腺組織壞死。靈敏度達(dá)67%，具有簡(jiǎn)單快速的優(yōu)點(diǎn)。血清白細(xì)胞介素6: 130u/ml有早期診斷價(jià)值，該數(shù)值升高動(dòng)態(tài)測(cè)定預(yù)后差。28，4。影像診斷，29，(1) B型超聲檢查，B型超聲是診斷胰腺疾病的重要手段。通過(guò)b超檢查，在發(fā)病初期2448h時(shí)間內(nèi)，可以事先判斷胰腺的形態(tài)變

10、化，從而確定胰腺的壞死、滲出、腫塊、囊腫、結(jié)石、鈣化、胰管擴(kuò)張、膽汁的有無(wú)、蛔蟲(chóng)、膽管擴(kuò)張等。b超在急性胰腺炎時(shí)上腹腫脹，往往不能對(duì)AP做出正確判斷。30，(2)建議CT檢查作為CT檢查、AP診斷的標(biāo)準(zhǔn)成像方法。根據(jù)需要執(zhí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重性分為AE等級(jí)。a級(jí)：正常胰腺。b級(jí)：胰腺的實(shí)質(zhì)性變化，包括局部或擴(kuò)散腺體增加。c級(jí)：胰腺的本質(zhì)和周圍炎癥的變化，胰腺輕微滲出。d級(jí)：除了c級(jí)外，胰腺周圍有相當(dāng)大的積液，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰腺周圍積累了單一液體。e級(jí)：包括胰腺和脂肪壞死、胰腺膿腫在內(nèi)的大范圍胰腺內(nèi)外積液。交流等級(jí)：臨床指導(dǎo)；d，e級(jí)：臨床上是SAP。31、Balthaza

11、r CT分級(jí)系統(tǒng)，胰腺壞死范圍點(diǎn)：胰腺壞死30，加2分；添加50，4點(diǎn)；50加6分。根據(jù)上述兩個(gè)方面評(píng)估三個(gè)級(jí)別的嚴(yán)重性：級(jí)別：03分；級(jí)別：46分；級(jí)別：7 10點(diǎn)，32，5。建議，應(yīng)強(qiáng)調(diào)AP中臨床方面的狀況?？梢耘懦掷m(xù)腹痛，血清淀粉酶增加，影像變化，其他疾病，診斷疾病；“中度AP”或“重度傾向”不再適用于臨床。應(yīng)臨床注意部分急性胰腺炎患者從貼圖轉(zhuǎn)換為輸液的可能性。因此必須動(dòng)態(tài)觀察病情。Ranson指標(biāo)，除APACHE-指標(biāo)外，28千克/m2；有超過(guò)的體重指數(shù)。胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP150mg/L、持續(xù)增長(zhǎng)等是臨床重要的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)指標(biāo)。33，6，臨床嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

12、，APACHE評(píng)分Ranson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分c反應(yīng)蛋白(CRP) CT等級(jí)體重指數(shù)(BMI)胸腔積液，34，1.Ranson標(biāo)準(zhǔn)：Ranson(1974)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重性的11個(gè)指標(biāo)(表1)越多，死亡率就越高。02個(gè)指標(biāo)死亡率為0.9%，34個(gè)指標(biāo)死亡率為16%，56個(gè)指標(biāo)死亡率為40%，78個(gè)指標(biāo)為100%。三個(gè)陽(yáng)性是SAP。Ranson評(píng)分點(diǎn)最初是在酒精性胰腺炎的基礎(chǔ)上建立的，因此對(duì)膽源性胰腺炎的評(píng)價(jià)并不滿意，因此具體確定了膽源性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)(表2)。此標(biāo)準(zhǔn)為臨床判斷SAP提供了方便，是當(dāng)前使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)。35，表1，Ranson標(biāo)準(zhǔn)(酒精性)，住院后48小時(shí)1。年齡55歲1。HCT減少10%

13、2。白細(xì)胞數(shù)16109/L 2。BUN上升1.79mmol/L 3。血糖11.2mmol/L 3。血清鈣2mmol/L 4。血清LDH350IU/L 4。動(dòng)脈血PO28kPa 5。血清GOT250IU/L 5。堿缺乏4mmol/L 6。體液損失估計(jì)6L，36，表2，Ranson標(biāo)準(zhǔn)(膽汁性)，入院后48小時(shí)1。年齡70歲1。HCT減少10% 2。白細(xì)胞數(shù)18109/L 2。BUN上升0.72mmol/L 3。血糖11.2mmol/L 3。血清鈣2mmol/L 4。血清LDH400IU/L 4。動(dòng)脈血PO28kPa 5。血清got 250 iu/l 5。堿缺乏5mmol/L 6。體液損失估計(jì)4L

14、，37，CT等級(jí)，a等級(jí)：正常胰腺。b級(jí)：胰腺的實(shí)質(zhì)性變化，包括局部或擴(kuò)散腺體增加。c級(jí)：胰腺的本質(zhì)和周圍炎癥的變化，胰腺輕微滲出。d級(jí)：除了c級(jí)外，胰腺周圍有相當(dāng)大的積液，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰腺周圍積累了單一液體。e級(jí)：包括胰腺和脂肪壞死、胰腺膿腫在內(nèi)的大范圍胰腺內(nèi)外積液。交流等級(jí)：臨床指導(dǎo)；d，e級(jí)：臨床上是SAP。38，7APACHE評(píng)分，該Knaus建立的急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)(acute physology and chronic health evaluation，apach)是基于生理測(cè)量值改變年齡和過(guò)去健康狀態(tài)來(lái)評(píng)估疾病嚴(yán)重性的方法。Apache評(píng)分系統(tǒng)用于疾病的初始嚴(yán)重性和以后

15、出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大小。分?jǐn)?shù)是急性生理分?jǐn)?shù)(APS)、年齡分?jǐn)?shù)和慢性健康分?jǐn)?shù)的總和。雖然8分之8以上是重癥，但分?jǐn)?shù)低，但有并發(fā)癥的事例也應(yīng)該是重癥。，39，急性生理評(píng)估系統(tǒng)，Aps 4 3 1 0 1 2 3 4工作體溫()41 39-40 . 9 38 . 5-38 . 9 36-38 . 4 34-35 . 9 32-33 . 9 30-31 . 929 . 9動(dòng)脈血壓(kpa)5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15鈉(mmol/L)180160-179155-15150-154 130-1491204554歲，2；5564歲，3；6574歲，5；

16、75歲，6歲。c .慢性病評(píng)分：患者有嚴(yán)重的器官衰竭或免疫功能抑制劑a .非手術(shù)或緊急手術(shù)后-5分；b .選擇性手術(shù)-2分*是創(chuàng)傷性腦損傷昏迷評(píng)分法，40，C反應(yīng)蛋白(CRP)，血液CRP水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)病后48hCRP 150mg/L是SAP的指標(biāo)。41，其他指標(biāo)，BMI:28公斤/m2胸腔積液：特別是雙側(cè)胸腔積液。42，7，AP的臨床治療，43，1。發(fā)病初期治療和保管，3種常規(guī)和大便潛血測(cè)定肝，腎功能測(cè)定，血糖和血清電解質(zhì)測(cè)定心電圖監(jiān)測(cè)；血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓測(cè)定血?dú)夥治黾靶夭糠派鋭?dòng)態(tài)觀察腹部征象及腸音變化記錄24 h尿量及出入量變化日常禁食、嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻的人應(yīng)接受胃腸減壓。緩解/消滅患者的腹痛，緩解/消滅腹脹，恢復(fù)腸動(dòng)力/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食，以碳水化合物