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文檔簡(jiǎn)介
1、2020/7/8,.,1,孫氏手術(shù)在主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用解放軍第150中心醫(yī)院胸心血管外科盧圣勛,2020/7/8,.,2,概 述,主動(dòng)脈夾層的分型:I 、 II 、 III,主動(dòng)脈夾層的分型:A、B,目前 背景,2020/7/8,.,3,概 述,頸動(dòng)脈斑塊性狹窄 三種治療方法,治療方法,內(nèi)科保守,主動(dòng)脈夾層的治療,介入,手術(shù)或雜交,2020/7/8,.,4,概 述,治療原則,藥物治療 其他治療的前期或后期,手術(shù)治療 I、II型主動(dòng)脈夾層,介入治療 III型夾層或部分的I、II,2020/7/8,.,5,概 述,頸動(dòng)脈斑塊性狹窄 三種治療方法,方法對(duì)比,Bentall,手術(shù)治療,孫氏,.,6,2
2、020/7/8,6,概 述,頸動(dòng)脈斑塊性狹窄 三種治療方法,方法對(duì)比,本孫氏手術(shù),I型主動(dòng)脈夾層,.,7,2020/7/8,7,概 述,方法對(duì)比,I型夾層累及整個(gè)胸主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓, 要求手術(shù)對(duì)升主動(dòng)脈(有時(shí)包括主動(dòng)脈瓣 和冠脈)、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈同時(shí)處理 即本孫手術(shù),.,8,2020/7/8,8,概 述,方法對(duì)比,手術(shù)的準(zhǔn)備 大血管CTA,雙側(cè)頸動(dòng)脈 頭臂動(dòng)脈、股動(dòng)脈彩超 心電圖,心臟彩超, 有時(shí)需冠脈CTA。,.,9,2020/7/8,9,概 述,方法對(duì)比,手術(shù)的準(zhǔn)備 手術(shù)材料:帶瓣管道(選擇型號(hào)) 四分支人造血管、術(shù)中支架(選擇型號(hào)) 人血白蛋白、烏斯他?。?00萬(wàn)) 甲潑尼松(100
3、0mg)、股動(dòng)脈插管 止血藥品、血小板、冷沉淀、紅細(xì)胞、血漿,.,10,2020/7/8,10,概 述,方法對(duì)比,手術(shù)的準(zhǔn)備 術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè): 上肢、下肢動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),泵壓監(jiān)測(cè), 腦電監(jiān)測(cè)、靜脈氧飽和度。,2020/7/8,.,11,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,患者體位:取平臥位,背部墊高,充分暴露 頸部及胸部,右側(cè)腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈標(biāo)記, 常規(guī)消毒,備雙下肢消毒,鋪巾,.,12,2020/7/8,12,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,鎖骨中線處10cm切口,電刀切開(kāi)皮膚及皮下組織,暴露肌肉,中彎鈍性分離肌肉至深部組織,乳突牽開(kāi)器牽開(kāi),分離腋靜脈,并結(jié)扎周圍小分支,牽開(kāi)腋靜脈,暴露腋動(dòng)脈,上下游離腋動(dòng)脈約5cm(
4、至少),近遠(yuǎn)端套10號(hào)絲線,近端上圈套器(備用)。,.,13,2020/7/8,13,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,經(jīng)胸骨正中切口,鋸開(kāi)胸骨,止血,牽開(kāi)胸骨,切開(kāi)心包,并留置部分心包備用,給肝素,阻斷鉗分別阻斷近、遠(yuǎn)端腋動(dòng)脈,切開(kāi)腋動(dòng)脈,插入腋動(dòng)脈插管,接主動(dòng)脈管道??p右心耳荷包,插腔房管,接靜脈管道,開(kāi)始并行循環(huán)并降溫,留置左心引流管并引流,.,14,2020/7/8,14,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,游離主動(dòng)脈周圍心包反折及組織,將無(wú)名靜脈游離,套線保護(hù),分別游離三支動(dòng)脈約(1.5-2.0cm),套線保護(hù)。阻斷主動(dòng)脈,縱形切開(kāi)主動(dòng)脈,主動(dòng)脈根部切口向右心房頂方向,遠(yuǎn)端切口向主動(dòng)脈前方。左右冠狀動(dòng)脈分
5、別灌注HTK心肌保護(hù)液(左冠1000ml,右冠500ml),心包腔放置冰泥保護(hù)心肌。,.,15,2020/7/8,15,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,探查主動(dòng)脈及分支夾層情況,清除血栓和剝離的血管內(nèi)膜,剪除主動(dòng)脈瓣,取21#或23#號(hào)帶瓣管道(管道型號(hào)24#或26#),用二尖瓣置換線(或3-0丙烯線3根連續(xù)縫合)間斷縫合,去除持瓣器,剪斷部分人造血管,縫牽引線,將血管向下?tīng)坷?,燒灼器人造血管打孔,縫合左、右冠脈(6-0丙烯線),經(jīng)人造血管灌注心肌保護(hù)液檢查冠脈吻合口是否有漏血??p合右心房與主動(dòng)脈分流口(6-0丙烯線)至右心耳處,皮頭鉗鉗夾丙烯線備用。,.,16,2020/7/8,16,本孫手術(shù)過(guò)程,
6、手術(shù)過(guò)程,溫度降至18-20度,停體循環(huán),開(kāi)始選擇性腦灌注,阻斷無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈,松開(kāi)主動(dòng)阻斷鉗,剪開(kāi)主動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間,在分支處剪斷三只動(dòng)脈,清除血栓和剝離血管內(nèi)膜,5-0丙烯線帶墊片封閉左鎖骨下動(dòng)脈近心端,術(shù)中支架塑形后置入降主動(dòng)脈、釋放,展開(kāi)近端支架覆膜,取四分支人造血管(注意型號(hào)匹配),修剪后將血管放置到習(xí)慣位置,4-0丙烯線吻合主動(dòng)脈支架、四分支血管。,.,17,2020/7/8,17,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,經(jīng)第四分支接主動(dòng)脈第二插管,恢復(fù)半流量,排除四分支血管氣體,恢復(fù)全流量,經(jīng)頸總動(dòng)脈近心端口穿出左鎖骨下動(dòng)脈人造血管,無(wú)名動(dòng)脈近心端口穿出左頸
7、總動(dòng)脈人造血管,開(kāi)始升溫,6-0丙烯線縫合人造血管和血管口間隙后方,剪斷人造血管,6-0丙烯線吻合左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈,吻合最后一針時(shí),排氣(先開(kāi)放遠(yuǎn)心端),拉緊打結(jié)。,.,18,2020/7/8,18,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,修剪主動(dòng)脈人造血管,吻合帶瓣管道和四分支血管,排氣,開(kāi)放主動(dòng)脈,恢復(fù)心臟供血,心臟復(fù)跳,無(wú)名動(dòng)脈人造血管對(duì)應(yīng)處切開(kāi)主動(dòng)脈外膜,將無(wú)動(dòng)脈人造血管穿出,6-0丙烯線縫合切緣與人造血管,避免間隙漏血,6-0丙烯線吻合無(wú)名動(dòng)脈,排氣,恢復(fù)正常血供。將三只血管與主動(dòng)脈分支處剩余縫線縫合完畢,取心包片,將主動(dòng)脈外膜和心包片縫合包裹人造血管,經(jīng)右心房頂部打開(kāi)主動(dòng)脈和右心分流,縫合剩余心包和主動(dòng)脈外膜。,.,19,2020/7/8,19,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,檢查各吻合口漏血情況,必要時(shí)加針縫合止血,無(wú)明顯出血后停體外循環(huán),拔除左心引流管、腔房插管和腋動(dòng)脈插管。
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