深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)課件

1、吳 寅 芬,深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù),1,學(xué)習(xí)交流PPT,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）,血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)， 堵塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙 全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT的發(fā)病率,發(fā)病率高:美國145/10萬，每年60萬， 僅次于冠心病和高血壓居第三位。 診斷率低：忽視，80%無癥狀 死亡率高：5萬，全美總死亡率第三位 國內(nèi)無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)1/1000以上。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT的后果,引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張。 血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥

2、，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍 血栓脫落,引起肺栓塞,重者危及生命。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,肺栓塞,7,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT的發(fā)生病因：,1、血管內(nèi)膜損傷 2、血流異常 3、血液高凝狀態(tài),8,學(xué)習(xí)交流PPT,9,學(xué)習(xí)交流PPT,解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT的易患因素,年齡（40歲） ：血液濃縮，凝血因子活性增高，

3、肌肉泵活性減少 制動(dòng)：長時(shí)間臥床（如術(shù)后、偏癱、心衰、心梗病人） 惡性腫瘤：腫瘤釋放促凝物質(zhì) 手術(shù)、創(chuàng)傷：血管壁損傷，活動(dòng)減少 術(shù)前禁食 吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病 妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療,12,學(xué)習(xí)交流PPT,易患因素手術(shù)、創(chuàng)傷,術(shù)中制動(dòng),術(shù)后長期臥床使靜脈血流速度減慢 腹腔鏡手術(shù)氣腹增加腹腔內(nèi)壓，使腔靜脈受壓 麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能， 手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng),出現(xiàn)高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫引起靜脈回流障礙,13,學(xué)習(xí)交流PPT,易患因素手術(shù),據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有

4、關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間12小時(shí)20%發(fā)病，23小時(shí)46.7%，3小時(shí)以上62.5%（國外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,易患因素手術(shù),止血藥、輸血 病人輸入庫存血（紅細(xì)胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,易患因素惡性腫瘤,惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì),導(dǎo)致腫瘤患者血液系統(tǒng)異常激活,容易發(fā)生DVT。 惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物,使血液中纖溶系統(tǒng)活性下降,不能及時(shí)有效溶解血栓中的纖維旦白,引起血液黏度增高。 惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增強(qiáng),是DVT形成的另一個(gè)原因,16,學(xué)習(xí)交流

5、PPT,易患因素孕產(chǎn)婦,增大子宮壓迫下腔、髂靜脈，下肢靜脈血回流不暢。 妊娠中晚期血量增加，使靜脈壁變薄 凝血因子增加，血液粘稠度增加。 產(chǎn)后1-2個(gè)月，使用止血藥，產(chǎn)后“坐月子”,17,學(xué)習(xí)交流PPT,激素與DVT,雌激素：升高血粘度，提高纖維蛋白原， 凝血因子和濃度，增加血小板的粘附性和聚集作用 孕激素：導(dǎo)致血管彈性、張力減弱,18,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT的診斷,D-二聚體-陰性預(yù)測值達(dá)98% 彩色多普勒超聲：管腔內(nèi)無血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷 下肢靜脈造影DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn) MIR:檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓,19,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT臨床表現(xiàn),不典型，僅約30

6、%有癥狀 發(fā)生時(shí)間：手術(shù)第一天即可出現(xiàn)，麻醉時(shí)即開始，3天達(dá)高峰。 患者紅腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀 不明原因的低氧血癥、呼吸困難等,20,學(xué)習(xí)交流PPT,21,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT的治療-不理想,一般治療：絕對臥床休息2W，抬高患肢30，禁止按摩和擠壓患肢。 抗凝治療：普遍認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)-肝素 融栓治療：適用于急性深靜脈血栓形成3d內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時(shí)鏈、尿激酶 介入方法：置入下腔靜脈網(wǎng)防止肺栓塞 手術(shù)取栓,22,學(xué)習(xí)交流PPT,重在預(yù)防,涉及人員廣泛 發(fā)病率高 治療效果差 治療風(fēng)險(xiǎn)大 后果嚴(yán)重（生活質(zhì)量差、死亡） 病人及家屬難以接受,23,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,促進(jìn)下肢血液循環(huán) 1、

7、抬高下肢20-30度，盡量避免膝下墊枕，不宜曲髖、曲膝過度或時(shí)間過長 2、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：按摩下肢比目魚肌、腓腸肌 3、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：間歇性做下肢伸展運(yùn)動(dòng)、翻身做足、趾活動(dòng)（跖屈、背屈、內(nèi)外翻） 盡早下床活動(dòng)，充分發(fā)揮下肢肌肉泵作用,24,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每2小時(shí)1次，每次12組，每組20個(gè)。 背屈：正常20-30跖屈：約40-50,25,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,促進(jìn)下肢血液循環(huán) 抗血栓壓力襪（GCS） 借壓力梯度促進(jìn)下肢靜脈血液回流，保護(hù)血管壁 手術(shù)后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成

8、的發(fā)病率僅5.6%，不穿的病人發(fā)病率可高達(dá)24% 西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為常規(guī),26,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,27,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,彈力襪穿著方法 1. 一手伸進(jìn)襪筒,捏住襪跟的部位,另一手把襪筒翻至襪跟。 2. 把絕大部分襪筒翻過來、展順,以便腳能輕松地伸進(jìn)襪頭。 3. 兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè),四指抓住襪身,把腳伸入襪內(nèi),兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。 4. 把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子貼身佛平。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,29,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,彈力襪穿著注意事項(xiàng) 選擇適合的尺寸（必要時(shí)重

9、新測量） 正確穿著（前后上下之分，平整，短襪在腘窩下3cm） 適時(shí)穿脫（術(shù)前、約15h/d，直到正?；顒?dòng)） 保持局部干燥、清潔 護(hù)士每班評估、記錄 -腳趾水腫、皮膚完整性等（露趾襪便于觀察）,30,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,促進(jìn)下肢血液循環(huán) -間歇充氣壓縮泵(IPC),31,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,IPC使用注意事項(xiàng) 一般壓力不超過40mmHg 松緊適度（動(dòng)脈缺血） 經(jīng)常評估核實(shí)情況及肢體情況 可持續(xù)至術(shù)后2天,32,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,機(jī)械性裝置使用禁忌癥 嚴(yán)重的外周血管病 嚴(yán)重的外周神經(jīng)病變 嚴(yán)重的下肢水腫 近期下肢皮膚移植 嚴(yán)重的下肢缺血性病變 腿部畸形,33,

10、學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,改變血液粘稠度 避免或減少使用止血?jiǎng)?、避免輸?使用稀釋血液的藥物：低右 適當(dāng)補(bǔ)液 飲食：低脂、豐富維生素、飲水 避免禁食、禁水過度,34,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,預(yù)防性使用抗凝劑：術(shù)前12h停用 術(shù)后6-12h開始 風(fēng)險(xiǎn)-出血 肝素：皮下注射 東菱迪芙：降解纖維蛋白原,35,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,減少血管壁受損 避免下肢靜脈穿刺： 采血、輸液、留置針 提高手術(shù)技術(shù)： 減少不必要的血管結(jié)扎、 暴露及機(jī)械性刺激 縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間,36,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,減少血管壁受損 偏癱患者避免患側(cè)輸液 對血管有刺激性的藥物盡量選用深靜脈 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間 推廣普及留置針,37,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT預(yù)防策略,密切觀察病情 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。缺乏特異性，診斷困難 術(shù)后觀察體溫、