嚴重創(chuàng)傷病人的麻·醉

1、1,嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉,Anaesthesia for Critical Trauma Patients,2,幾個概念,創(chuàng)傷 多發(fā)傷 多部位傷 復(fù)合傷,輕傷 中等傷 重傷,嚴重創(chuàng)傷,3,Why should we learn trauma anesthesia?,Anesthesiologists are being faced with anesthetizing an increasing number of trauma patient All anesthesiologists will likely have significant and unpredictable exposur

2、e to trauma patients,4,In 1993, approximately 90,000 individuals in the U.S died of accidental injuries , for a rate of 34.9 deaths per 100, 000 population, the second lowest accidental death rate on record,5,In the same year there were an estimated 18,200,000 disabling accidental injuries, or about

3、 2,080 injuries every hour, and the 90,000 accidental deaths amounted to 1 every 6 minutes-and these numbers excluded the rising level of intentional injuries caused by attempted or successful suicides and homicides,6,Injury ranks as the fourth leading cause of death in the U.S. Currently, for Ameri

4、can younger than 40 years, trauma is the most common cause of death, following heart disease, cancer, and cerebrovascular disease,7,Potential roles of the anesthesiologist in this area,Trauma team member Trauma team leader Anesthesiologist Critical care physician,8,Pain relief physician Prohospital

5、care physician Critical care transport physician or director Disaster planning consultant,9,病情評估,10,病情評估,評分系統(tǒng)（scoring system) 創(chuàng)傷機制 (mechanisms of injury),11,Scoring system,ASAPS GCS: a useful prognostic tool for patient with acute head injuries TS, RTS(revised trauma score) and PTS(pediatric trauma

6、score): used to predict outcome and direct patients to appropriate facilities. CRAMS Score,ASA分級,13,GCS（Glasgow coma score),Eye opening (41) Verbal responses (51) Motor responses (61),輕型：1315分，意識障礙20min以內(nèi) 中型：912分，意識障礙20min 6h 重型：38分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)情況再次惡化者,14,Eye opening,Spontaneous- 4 To voice- 3

7、To pain- 2 To none- 1,15,Verbal reponses,Oriented- - 5 Confused- 4 Inappropriate- 3 Incomprehensive words- 2 None- 1,16,Motor response,Obeys command- 6 Localizes pain- 5 Withdraws(pain)- 4 Flexion(pain)- 3 Extension(pain)- 2 None- 1,17,創(chuàng)傷機制,雖然創(chuàng)傷的原因多種多樣，但各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的損傷機制是相同的，因此可以用創(chuàng)傷性疾?。╰raumatic disease)來

8、概括各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的機體損害 了解創(chuàng)傷的損傷機制是創(chuàng)傷治療的前提 鈍性損傷與穿透性損傷 頸部與氣道創(chuàng)傷 胸部創(chuàng)傷 閉合性頭部損傷與開放性股骨骨折,19,嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點,病情緊急，傷情復(fù)雜 生理紊亂重，并發(fā)癥多，死亡率高 疼痛劇烈 飽胃,20,嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理特點,不能耐受深麻醉 難以配合局部麻醉 麻醉藥物作用時間明顯延長 容易誤吸 常需支持循環(huán)功能,21,術(shù)前準備,Preoperative Preparation,22,原則,按步驟獲取病史、體檢、診斷和治療的程序不適用于創(chuàng)傷病人 在經(jīng)過3045s的病情判斷后應(yīng)立即開始創(chuàng)傷救治 經(jīng)過初期復(fù)蘇治療后，應(yīng)除外一切可能的隱匿損傷,23,程

9、序（sequence of management of trauma patients),Overview Perform visual scan of patient for obvious injuries Obtain history from prehospital personnel and patient(if able) Primary survey(ascertain “ABCDEs”) Airway maintenance (with cervical spine control) Look for chest wall movements, retraction ,and

10、nasal flaring Listen for breath sounds, stridor, and obstucted ventilation Feel for air movement,24,Primary survey(ascertain “ABCDEs”) Breathing (give supplemental oxygen) Determine whether ventilation is adequate Inspect chest to exclude open pneumothorax Auscultate for bilateral breath sounds Prov

11、ide assisted ventilation for ventilatory failure Circulation (establish venous access) Check peripheral pulses, capillary refill, and blood pressure Obtain electrocardiogram Grade shock according to vital signs Correct hypovolemia and obtain blood samples,25,Primary survey(ascertain “ABCDEs”) Disabi

12、lity (determine neurologic status) Evaluate central function A: alert V: responds to vocal stimulus P: responds to painful stimulus U: unresponsive Evaluate pupil response to light Expose patient for complete examination Resuscitation phase Secondary survey Definitive care phase,26,氣管插管術(shù),需要立即行氣管插管的適

13、應(yīng)癥 GCS 9的頭部創(chuàng)傷病人 休克 氣道阻塞 需要鎮(zhèn)靜的躁動病人 全麻病人 胸部創(chuàng)傷伴低血容量時 復(fù)蘇后低氧血癥 心跳驟停,27,插管時應(yīng)注意以下問題,使用肌松劑有助于氣管插管實施，但需注意頸椎不穩(wěn)定和大范圍軟組織損傷病人 對于頸椎不穩(wěn)定的病人應(yīng)在插管時手法控制頭、頸穩(wěn)定。有研究顯示，使用肌松劑經(jīng)口明視和盲探鼻插管相比，后者發(fā)生誤吸兵法癥的比例更高 正確應(yīng)用環(huán)狀軟骨壓迫方法有助于減少誤吸 面罩通氣時避免氣體進入胃內(nèi),29,插管時應(yīng)注意以下問題,非特異性抗酸藥物、H2受體拮抗劑、胃復(fù)安（metoclopramide)插管前0.51h前靜注 提高胃內(nèi)pH，減少胃容量 平穩(wěn)的誘導(dǎo)過程和拔管時良好的

14、氣道發(fā)射是防止誤吸的最好方法,30,插管時應(yīng)注意以下問題,喉罩通氣為困難氣管插管的解決途徑之一 下頜骨骨折和顴骨骨折病人通常不能使用面罩通氣，清醒插管常是解除氣道梗阻的最佳方法。由于情況緊急且出血影響視野，纖維支氣管鏡通常不能使用,31,插管時應(yīng)注意以下問題,氣管切開是建立氣道的最后途徑 穿透傷導(dǎo)致的口底毀損 喉或頸部氣管破裂 訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師可以減少氣管切開的數(shù)量，不得已時也可經(jīng)環(huán)甲膜使用針狀或氣管切開導(dǎo)管建立氣道，最大程度地減少創(chuàng)傷,32,休克復(fù)蘇液體通道,出血性休克的復(fù)蘇需要迅速恢復(fù)有效血容量以保證心、腦和重要臟器的氧供 如果開始使所有外周靜脈均萎陷時可經(jīng)髓內(nèi)針向骨髓內(nèi)輸液以補充由此大

15、量的血液丟失，但必須迅速經(jīng)皮或靜脈造口建立大口徑的靜脈通道，或者經(jīng)皮穿刺置入用于肺動脈置管的導(dǎo)管鞘（sheath),33,休克復(fù)蘇液體通道,可使用機械泵或空氣加壓裝置加速輸液 需注意液體通道的建立應(yīng)保證液體能輸向心臟 即需注意胸部或腹部嚴重創(chuàng)傷時有上腔或下腔靜脈破裂的情況 大量輸血、輸液時需注意液體加熱,34,休克復(fù)蘇液體選擇,首先恢復(fù)血容量，然后恢復(fù)血紅蛋白濃度，最后恢復(fù)凝血功能 較早的研究表明，從血液流變學（rheologic)和氧運輸能力的關(guān)系看，HCT 0.280.30最適合于氧在細胞水平的釋放 近來的觀點認為，HCT 0.18 0.22對部分病人也可耐受，但是否適合于孕婦、高齡和低容

16、量休克恢復(fù)期病人尚有待闡明,35,休克復(fù)蘇液體選擇,使用膠體的支持者認為其較晶體液能更有效地補充細胞外液，可以使用較晶體液少得多的量而更好地維持血管內(nèi)和微循環(huán)容量、增加心排量和氧釋放，同時升高血壓。相反，晶體液只能恢復(fù)血壓而不能增加心排出量 有爭議的是，有研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者在外科止血前使用大量膠體液使血壓正常，結(jié)果病人大出血和死亡率增加,36,休克復(fù)蘇液體選擇,目前針對休克復(fù)蘇的研究集中在如何找到確定的方法來測定病人組織灌注適當與否，由此可嘗試休克的液體復(fù)蘇能滿足維持組織灌注而不引起過度水腫和凝血物質(zhì)稀釋的理想要求,37,休克復(fù)蘇液體選擇,高滲鹽水（7.5%）和膠體（右旋糖苷）曾在創(chuàng)傷性休克的復(fù)

17、蘇治療中取得令人鼓舞的結(jié)果。通常認為，高滲鹽水的用量為4ml/kg，雖然回引起血納升高，但被認為對腦外傷 患者有益 大量出血病人需補充血小板，通常以血小板計數(shù)少于70 000/mm3為界,38,復(fù)蘇初始，麻醉醫(yī)師的輸液方案建立在對病人生命體征正確判斷的基礎(chǔ)上 失血量30%，輸入3倍的晶體量 失血量30%或出血繼續(xù)，應(yīng)輸膠體和血，另外再加13倍的晶體液（根據(jù)臨床表現(xiàn)和監(jiān)測判斷），這部分病人同時需要純氧通氣以增加氧向組織中的釋放，直至血紅蛋白恢復(fù) 失血量40%，立即輸入濃縮紅細胞，再加膠體和晶體液 初期復(fù)蘇完成后，應(yīng)結(jié)合監(jiān)測及病人對治療的反應(yīng)進行進一步液體治療,休克復(fù)蘇輸液方案,39,不同程度失血

18、引起的生命體征改變,40,麻醉前病史獲取,病史的獲取對象包括目擊者和病人本人，需要了解創(chuàng)傷發(fā)生的場景以判斷可能的隱匿性損傷 了解既往疾病史、過敏史、手術(shù)史和藥物服用史 雖然所有創(chuàng)傷病人都應(yīng)視為飽胃狀態(tài)，但仍應(yīng)盡可能了解進食時間、量和種類以了解胃內(nèi)容物性質(zhì) 注意酗酒、藥物成癮可能,41,麻醉前檢診,同其他外科手術(shù)病人一樣需要體檢和實驗室檢查，但應(yīng)特別注意呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識狀態(tài)（GCS） 瞳孔對光反應(yīng) 肢體運動 未插管病人應(yīng)評估氣管插管的困難程度 注意是否存在頸椎骨折及是否固定 是否存在氣胸、心肌挫傷、心包填塞 失血量評估（根據(jù)生命體征） 血氣、血紅蛋白計數(shù)、血球壓積、血糖、血肌酐、E

19、CG、頸椎X線等,42,創(chuàng)傷病人的監(jiān)測項目,43,術(shù)中管理,Intraoperative Management,44,麻醉選擇,全身麻醉是多發(fā)傷病人的第一選擇 嚴重創(chuàng)傷病人需要氣管插管和呼吸支持 長時間手術(shù)過程中病人不能始終安靜合作 不會影響出血引起的代償機制 局部麻醉有其特殊的吸引力，但通常只適用于單一肢體的創(chuàng)傷 對心血管功能影響較小，避免了建立氣道可能的困難,45,麻醉計劃（Anesthesia Plan),選擇對心血管抑制較小同時不引起顱內(nèi)壓升高的藥物 小劑量的硫噴妥鈉、依托米酯、舒芬太尼 肌松藥的劑量通常并不減少 通常靜脈應(yīng)用極小劑量的藥物就能達到需要的藥效 血容量的減少可能使結(jié)合于腦

20、內(nèi)藥物作用部位的藥物濃度增加 肝臟血流量的減少使藥物的清除時間延長,46,麻醉計劃（Anesthesia Plan),藥物禁忌 氯胺酮禁忌使用于顱腦損傷的病人 琥珀膽堿禁忌使用于急性上運動神經(jīng)元（脊髓）損害、燒傷急性期 笑氣禁忌用于有閉合氣腔形成可能的病人 氣胸、氣腦、腸道積氣患者絕對禁用 是否禁用于顱腦損傷尚有爭議 檢查并聯(lián)接好麻醉設(shè)備,47,術(shù)中常見問題,手術(shù)時間長 多發(fā)傷手術(shù)時間往往較長，需要麻醉醫(yī)師制定長時間的麻醉計劃 麻醉醫(yī)師應(yīng)將手術(shù)室作為ICU調(diào)整病人的內(nèi)環(huán)境（如電解質(zhì)、酸堿平衡等） 低溫 溫度與創(chuàng)傷評分成反比 所有非手術(shù)區(qū)域皮膚應(yīng)覆蓋 保持室溫在22以上，輸入液體加溫 ，吸入氣體

21、加溫、濕化、體腔溫鹽水灌洗等,48,術(shù)中常見問題,大量輸血（massive blood transfusion) 稀釋性血小板減少，凝血時間延長，短暫的鈣離子濃度 凝血障礙可補充凝血因子、維持正常體溫 補充由于枸櫞酸螯合作用（citrate chelation)導(dǎo)致的離子鈣濃度下降，但應(yīng)當有離子鈣濃度監(jiān)測證實 頜面部損傷（maxilofacial injuries) 氣道困難，常需直接喉鏡或纖支鏡插管 常常難以面罩供氧通氣、合并腦、頸髓損傷，因此氣管切開是最安全的插管途徑 由于頜面部手術(shù)后面部長需內(nèi)固定或敷料包扎，應(yīng)防止氣管導(dǎo)管脫出,49,術(shù)中常見問題,惡性高熱（malignant hyper

22、thermia，MH) 疼痛、骨折等可以在沒有使用麻醉藥的情況下觸發(fā)MH，手術(shù)室應(yīng)備好充足的丹曲洛林(dantrolene) 熱損傷（thermal injury) 燒傷：靜脈通道建立困難，水電失衡，非去機化肌松藥需要量增加，體熱散失,50,術(shù)中常見問題,缺氧（hypoxia) 氣胸？脂肪栓塞綜合證？ 心跳停止（cardiac arrest) 創(chuàng)傷后由于心肌挫傷和失血性休克所造成的心跳驟停難以預(yù)測 由于有效灌注降低所造成的心跳驟停通常已有全身其他器官的缺血改變 深低溫通常是心跳停止的預(yù)兆，同時也可能是大片心肌細胞壞死和心跳驟停的原因,51,術(shù)后管理,Postoperative Management,52,麻醉后監(jiān)護室(Postanesth