病歷中各項記錄的時間要求PPT參考課件.ppt

1、住院病歷中各項記錄的時間要求,瀘州市龍馬潭區(qū)胡市中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科 2015年7月10日,1,一、入院記錄,入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成； 入院不足24小時出院的，書寫24小時內(nèi)入出院記錄，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成； 入院不足24小時死亡的，書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。,2,二、首次病程記錄,首次病程記錄，應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。 患者入院不足24小時出院，但住院時間超過8小時的，也應(yīng)當(dāng)書寫首次病程記錄。,3,三、日常病程記錄,對于病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次； 對于病重患者，至少每兩天記錄1次； 對于病情穩(wěn)定

2、患者，至少每3天記錄1次； 對于長期住院的患者，每月應(yīng)作1次階段小結(jié)。,4,四、上級醫(yī)師查房記錄,住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各1次； 主治醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)在病?；颊呷朐寒?dāng)天、病重者入院次日、一般患者入院48小時內(nèi)完成； 主治醫(yī)師查房，對病危者，至少每天1次；對病重者，每天1次或每2天1次；對一般患者根據(jù)病情每周12次查房； 副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院72小時內(nèi)完成，每周至少查房一次； 病情穩(wěn)定的病人，每周內(nèi)必須應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。,5,五、交（接）班記錄,交班記錄應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。,6,六、轉(zhuǎn)出（入）科記

3、錄,轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成； 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間記錄應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不另起頁。,7,七、搶救記錄,搶救記錄記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急?；颊呶茨芗皶r記錄時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補(bǔ)記，并 注明搶救結(jié)束時間及記錄時間。,8,八、會診記錄,常規(guī)會診記錄應(yīng)當(dāng)在會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成； 急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場； 會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，申請會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,9,九、手術(shù)科室相關(guān)記錄,術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在手術(shù)前24小時

4、內(nèi)完成；因病情危急、確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來； 麻醉記錄單的完成時間應(yīng)同患者離開手術(shù)室的時間； 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在由手術(shù)者于手術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。,10,九、手術(shù)科室相關(guān)記錄,術(shù)后首次病程記錄，由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成； 術(shù)后3天每天應(yīng)有病程記錄，同時術(shù)后3天內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查看病人的記錄； 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。,11,十、其他記錄的要求,住院48小時以上 ，應(yīng)有血尿常規(guī)化驗結(jié)果，收到輔助檢查報告單后，應(yīng)于24小時內(nèi)貼入病歷； 病危通知單，患者發(fā)生病危應(yīng)立即開寫病危醫(yī)囑，并立即通知患者家屬。 患者死亡的，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時 內(nèi)完成； 死亡病歷討論記錄，應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行。,12,十一、醫(yī)囑,長期醫(yī)囑是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止。 臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行1次。 搶救時的口頭醫(yī)囑，應(yīng)在搶救后即刻據(jù)實補(bǔ)記。,13,十二、出院記錄及病案首頁,患者出院前