藥歷作業(yè)書寫體會(huì)

1、藥歷作業(yè)書寫體會(huì),主要內(nèi)容,重視教學(xué)藥歷書寫意義 引導(dǎo)教學(xué)藥歷正確書寫 注重藥歷教學(xué)過程管理,培養(yǎng)藥師臨床思維的方法,藥學(xué)查房教學(xué) 病例討論教學(xué) 病例分析教學(xué) 文獻(xiàn)閱讀教學(xué) 藥物咨詢、用藥教育 教學(xué)藥歷教學(xué),各項(xiàng)培訓(xùn)教學(xué)環(huán)節(jié)的作用,2020/7/9,4,教學(xué)藥歷書寫目的,藥歷： 記載患者一次完整的住院治療過程。 注意其時(shí)效性（患者出院時(shí)即完成）。 是在參與藥物治療過程中記錄的患者藥物治療相關(guān)問題的重要藥學(xué)檔案資料之一。,2020/7/9,5,工作藥歷和教學(xué)藥歷區(qū)別,工作藥歷 臨床藥師在臨床工作中為患者描述完整藥物治療的書面藥學(xué)檔案資料之一。 作為藥師績效考核、提供教學(xué)或科研的資料。 教學(xué)藥歷

2、臨床藥師在實(shí)習(xí)期間、畢業(yè)后規(guī)范化臨床藥學(xué)培訓(xùn)階段需要書寫的重要書面藥學(xué)檔案資料 相當(dāng)于“實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的大病歷”。 教學(xué)藥歷寫作的各種項(xiàng)目是相對(duì)固定的，比工作藥歷內(nèi)容更全面和系統(tǒng)。 教學(xué)藥歷書寫有質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，保證藥歷書寫規(guī)范、科學(xué)。 帶教老師指導(dǎo)和修改，對(duì)藥歷進(jìn)行評(píng)價(jià)。,教學(xué)藥歷格式要求,中國藥歷書寫原則與推薦格式(2012年版),藥歷書寫的常見問題,書寫內(nèi)容的常見問題 病史摘要 復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容，不加區(qū)別處理 忽視既往用藥史、過敏史 藥物治療方案與分析 病歷的翻版或藥品說明書的堆砌 缺乏臨床思維 理論脫離實(shí)際 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃 圍繞藥物展開，缺乏整體觀、個(gè)體化和可操作性；不良反應(yīng)的羅列，觀察指標(biāo)不

3、清楚 藥物治療日志 藥物治療日志抄襲病歷或藥理作用羅列等 治療方案更改，無分析及討論 藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后無呼應(yīng)。 藥物治療總結(jié) 冗長，欠概括，條理不清晰 出院教育缺少個(gè)性化,作業(yè)過程管理的問題 回顧性寫或出院后寫 批改藥歷不及時(shí) 完成作業(yè)情況失衡，集中結(jié)業(yè)時(shí)書寫 沒及時(shí)反饋藥歷問題 批改千篇一律，沒有指出具體不足之處 缺少階段性給學(xué)員講解藥歷不足之處,重要原因 沒有正確認(rèn)識(shí)教學(xué)藥歷書寫教學(xué)意義； 沒有正確引導(dǎo)學(xué)員書寫好教學(xué)藥歷； 忽視了教學(xué)藥歷書寫過程管理。,寫教學(xué)藥歷的目的和作用,學(xué)習(xí)病例 培養(yǎng)臨床思維能力； 培養(yǎng)學(xué)員管理患者并提出藥物服務(wù)計(jì)劃的能力； 培養(yǎng)學(xué)員對(duì)臨床資料進(jìn)行采集、綜合分析以及整理

4、歸納的能力 ； 培養(yǎng)學(xué)員積累臨床經(jīng)驗(yàn)、鍛煉書面表達(dá)能力。,全程藥物治療管理的能力培養(yǎng) （入院至出院）,住院醫(yī)師培訓(xùn) -病歷書寫是最有效的教學(xué)方法,疾病的認(rèn)識(shí)和掌握,完整病歷或大病歷,入院記錄,針對(duì)一種疾病的學(xué)習(xí)，十則百，甚至上千次的重復(fù),多次重復(fù)，臨床思維形成,全程藥物治療管理的能力培養(yǎng),原抗感染培訓(xùn)指南的要求,掌握5種以上疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃，藥物治療方案的制定等 藥歷書寫30份（一年培訓(xùn)） （其中老年人、孕或哺乳婦女、肝或腎功能不全、心衰等特殊人群藥歷10例) 每個(gè)選定學(xué)習(xí)病種5份,新大綱（半年）：完成教學(xué)藥歷不少于10份，其中每個(gè)指定學(xué)習(xí)病種不少于2份；,藥歷書寫計(jì)

5、劃,1特殊病理生理情況：中老年人、孕或哺乳婦女、肝或腎功能不全、心衰等特殊人群藥歷10例;,學(xué)員參與病人的管理 -寫好藥歷的重要培訓(xùn)方法,分管23張床分管區(qū)組患者管理科室所有患者 責(zé)任感強(qiáng) 、參與性強(qiáng) 、學(xué)習(xí)動(dòng)力強(qiáng)、觀察病例全過程，對(duì)疾病理解深入； 藥歷書寫及時(shí)、同步； 拉近醫(yī)患關(guān)系，用藥教育技能掌握，藥師有成就感。 藥師便于與管床醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生討論 藥師可以與醫(yī)師交流、提高分析問題解決問題的能力，培養(yǎng)職業(yè)敏感性； 借鑒醫(yī)生的臨床思維培養(yǎng)方法 能發(fā)現(xiàn)用藥問題、發(fā)揮主觀能動(dòng)性； 更易于溝通能力提高。,主要內(nèi)容,重視教學(xué)藥歷書寫意義 引導(dǎo)教學(xué)藥歷正確書寫 注重藥歷教學(xué)過程管理,藥歷書寫的常見問題,

6、書寫內(nèi)容的常見問題 病史摘要 復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容,不加區(qū)別處理 藥物治療方案與分析 病歷的翻版或藥品說明書的堆砌 缺臨床思維 理論脫離實(shí)際 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃 圍繞藥物展開，缺乏整體觀、個(gè)體化和可操作性；不良反應(yīng)的羅列，觀察指標(biāo)不清楚 藥物治療日志 藥物治療日志抄襲病歷或藥理作用羅列等 治療方案更改，無分析及討論 藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后無呼應(yīng)。 用藥指導(dǎo)內(nèi)容不完整，對(duì)象不明確 藥物治療總結(jié) 冗長，欠概括，條理不清晰,作業(yè)過程管理的問題 回顧性寫或出院后寫 批改藥歷不及時(shí) 完成作業(yè)情況失衡，集中結(jié)業(yè)時(shí)書寫 沒及時(shí)反饋藥歷問題 批改千篇一律，沒有指出具體不足之處 缺少階段性給學(xué)員講解藥歷不足之處,教學(xué)藥歷格式教學(xué)藥

7、歷首頁,建立日期： 年 月 日 建立人：_,2020/7/9,18,教學(xué)藥歷格式教學(xué)藥歷首頁,常見問題,患者病史資料如現(xiàn)病史、既往病史、家族史等由電子病歷復(fù)制而來，沒有問診； 體格檢查由病例復(fù)制，沒有篩選出有意義的陽性或陰性體征； 入院診斷與現(xiàn)病史（病史、查體、檢查）中內(nèi)容不匹配。,AECOPD并發(fā)氣胸體征復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容，不加區(qū)別處理,藥師應(yīng)重視內(nèi)容,既往用藥史、藥物過敏和不良反應(yīng)史等描述不詳； 醫(yī)師與藥師問診內(nèi)容的區(qū)別； 問診鍛煉與患者的溝通能力。,復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容，不加區(qū)別處理,批改前,批改后,病史摘要,2020/7/9,23,教學(xué)藥歷格式,治療方案分析主要內(nèi)容,簡要分析病情特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)病

8、情嚴(yán)重程度評(píng)估，不同疾病狀態(tài)或不同階段，以及疾病分級(jí)分期等 分析患者存在的藥物治療問題，區(qū)分主要治療問題和次要的治療問題，評(píng)價(jià)是否有用藥指征，是否有用藥禁忌； 對(duì)于需要藥物治療的醫(yī)療問題，根據(jù)該患者生理（性別、年齡、孕產(chǎn)婦、過敏史）、病理（疾病狀態(tài)）、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選出最適合藥物，這里應(yīng)體現(xiàn)臨床專業(yè)的最新治療原則、指南、專家共識(shí)意見； 選擇藥物合適的給藥劑量、給藥途徑、給藥間隔和療程。 這部分主要培養(yǎng)臨床思維和與醫(yī)師溝通能力,抗感染藥物專業(yè)的目標(biāo)之一,那些依據(jù)支持是感染？ 判斷感染部位？ 評(píng)估感染的嚴(yán)重程度？ 最可能的病原體是什么？ 病原菌的耐藥性如何？ 抗菌藥物的PK

9、/PD、不良反應(yīng)？ 藥物的生物利用度 肺等組織濃度 肝腎功能等副作用 用藥療程問題 安全性 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 抗菌藥物治療方案優(yōu)化,掌握抗感染臨床思維,那些依據(jù)支持是感染？ 判斷感染部位？ 評(píng)估感染的嚴(yán)重程度？ 最可能的病原體是什么？ 病原菌的耐藥性如何？ 抗菌藥物的PK/PD、不良反應(yīng)？ 藥物的生物利用度 肺等組織濃度 肝腎功能等副作用 用藥療程問題 安全性 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 抗菌藥物治療方案優(yōu)化,初始藥物治療方案分析,注重初始治療方案分析， 培養(yǎng)抗感染臨床思維,社區(qū)獲得性肺炎 COPD并感染 膽道感染、腹腔感染 院內(nèi)肺炎 深部真菌感染,多次重復(fù),抗感染治療 患者為老年男性，61歲，既往膽管結(jié)石

10、病史，曾行ERCP術(shù)，4天前進(jìn)油膩食后出現(xiàn)持續(xù)性右上腹劇脹痛，彎腰抱膝位可緩解，伴尿黃、寒戰(zhàn)發(fā)熱。查體：T：38.8，P：103次/分 R：26 次/分 BP：80/50mmHg?；颊呱裰静磺?，全身皮膚粘膜重度黃染，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩痛。血常規(guī)：WBC 14.43109/L，N 85.9，Hb 110g/L，PLT 48109/L，PCT 32 ng/ml，急診生化：UREA 37.4 mmol/L，CREA 546 mol/L；ALT 267U/L，AST 336U/L；ALB 25g/L，總膽紅素407.7mol/L，結(jié)合膽紅素 316.7mol/L，未結(jié)合膽紅素 31.1

11、mol/L；尿蛋白（2+）；B超示：膽管結(jié)石。該患者上述癥狀體征符合急性膽道系統(tǒng)感染診斷。 在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，以革蘭陰性桿菌為主，約占2/3，其中前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌。革蘭陽性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。約14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染。 亞胺培南西司他丁鈉為廣譜的抗生素，特別適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染。根據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)推薦該患者選擇亞胺培南西司他丁選藥和劑量均合理。,初 稿,書寫的思路,那些依據(jù)支持是感染？ 判斷感染部位？,評(píng)估感染的嚴(yán)重程度？,評(píng)估感染的

12、嚴(yán)重程度？ 最可能的病原體是什么？ 病原菌的耐藥性如何？,抗菌藥物的PK/PD 抗菌藥物治療方案優(yōu)化,抗感染思維,修改后,初始用藥分析書寫的思路,國外藥歷記錄藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃AECOPD患者,藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃,圍繞藥物展開，缺乏整體觀、個(gè)體化和可操作性；不良反應(yīng)的羅列，觀察指標(biāo)不清楚,具有較好的藥學(xué)思維,批改前,批改后,藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄,療效監(jiān)護(hù)： 癥狀體征實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，注意順序。 監(jiān)測周期、時(shí)間點(diǎn)等 不良反應(yīng)和潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)護(hù) 用藥依叢性評(píng)估：用藥教育等,療效監(jiān)護(hù)： 每天監(jiān)護(hù)咳嗽、咳痰（顏色）、胸悶、氣促等等癥狀改善的情況，聽診雙肺呼吸情況。 每天檢測患者體溫、每3-5天檢測患者血常規(guī)（主要關(guān)注WB

13、C、N%等）、血?dú)夥治龅?，每周檢測血糖、血壓、感染指標(biāo)（CRP、PCT）、和肝、腎功能。 定期行血鉀、胸片或胸部CT檢查、肺功能檢查及心電圖檢查等。 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)： 患者若出現(xiàn)心動(dòng)過速、心悸等，首先考慮多索茶堿不良反應(yīng)，其次考慮特布他林不良反應(yīng)。 患者若出現(xiàn)晚間失眠、興奮等，應(yīng)懷疑多索茶堿引起的不良反應(yīng)。 患者若出現(xiàn)極度倦怠、肌肉無力（低血鉀），可能是甲潑尼龍琥珀酸鈉的不良反應(yīng)，也可能是沙丁胺醇過量應(yīng)用。,AECOPD, 型呼吸衰竭，肺源性心臟病 初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃,藥學(xué)監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng),監(jiān)護(hù)對(duì)象：完整的個(gè)體監(jiān)護(hù)對(duì)象，不只單純針對(duì)具體藥品設(shè)計(jì) 找準(zhǔn)切入點(diǎn)：如抗感染療效的監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)以及依從

14、性的監(jiān)護(hù)。 制定監(jiān)護(hù)指標(biāo)：根據(jù)不同監(jiān)護(hù)內(nèi)容制定切實(shí)可行的監(jiān)測指標(biāo)。 監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)：每個(gè)監(jiān)測項(xiàng)按是每日、每 3日還是每周觀察或檢測，應(yīng)該詳細(xì)具體。 監(jiān)護(hù)結(jié)果：指用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況和結(jié)果，前后呼應(yīng)。,療效監(jiān)護(hù)： 每天觀察咳嗽、咳痰及痰的 顏色、痰量，發(fā)熱、氣促等情況等； 每天觀察患者體溫、呼吸頻率及脈搏等生命體征，注意聽診雙肺干濕性啰音； 每3天檢測患者血常規(guī)（主要關(guān)注WBC、N%等）、感染指標(biāo)（CRP、PCT）、血?dú)夥治龅取?每天關(guān)注痰涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào) 整抗菌藥物等。 48-72小時(shí)評(píng)估上述指標(biāo)，判斷感染控制情況 必要時(shí)一周后行胸片檢查、肺功能檢查等。 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)： 每天觀察監(jiān)

15、護(hù)患者心血管系統(tǒng)情況，若出現(xiàn)心動(dòng)過速、心悸等，首先考慮多索茶堿不良反應(yīng)，其次考慮特布他林不良反應(yīng)。 每天觀察監(jiān)護(hù)中樞系統(tǒng)反應(yīng)，若出現(xiàn)晚間失眠、興奮等，應(yīng)懷疑氨茶堿引起的不良反應(yīng)。 每天觀察監(jiān)護(hù)消化道反應(yīng)，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化不良、胃灼熱感，可能為氨茶堿的不良反應(yīng)。 每天觀察關(guān)注患者皮膚是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢，應(yīng)懷疑派拉西林克拉維酸鉀引起的不良反應(yīng)。,AECOPD, 型呼吸衰竭，肺源性心臟病 初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃,2020/7/9,38,教學(xué)藥歷格式藥物治療日志,藥物治療日志的重要內(nèi)容,藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況：藥師查房獲得患者主客觀指標(biāo)，分析檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)藥物治療的療效和不良反應(yīng)； 培養(yǎng)與患

16、者溝通能力； 培養(yǎng)分析、綜合和判斷能力。,常見問題,拷貝醫(yī)生病情記錄。 監(jiān)護(hù)計(jì)劃沒有全面的執(zhí)行； 監(jiān)護(hù)計(jì)劃與前不能前后呼應(yīng)； 主客觀指標(biāo)的簡單堆砌，沒有分析判斷。,藥物治療日志,治療方案更改，無分析及討論 藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后無呼應(yīng)。,批改前,批改后,藥物治療日志采用SOAP格式,主觀性資料-S（Subjective）：患者或監(jiān)護(hù)人口頭陳述的癥狀。（主訴病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)史、既往用藥史、家族病史、個(gè)人史)。 客觀性資料-O（Objective）：醫(yī)師或藥師觀察到的體征、實(shí)驗(yàn)室及檢查結(jié)果，這些檢查將有助于明確診斷和治療決策。 評(píng)估-A（Assessment）：臨床診斷或藥學(xué)診斷以及對(duì)藥物治療過程

17、的分析與評(píng)價(jià)。 方案-P（Plan）：治療方案，針對(duì)臨床問題(包括藥物治療相關(guān)問題)進(jìn)行處理的方案及執(zhí)行步驟。,注意與病程記錄區(qū)別,2020/7/9,43,教學(xué)藥歷格式藥物治療總結(jié)、評(píng)語,主要內(nèi)容,重視教學(xué)藥歷書寫意義 引導(dǎo)教學(xué)藥歷正確書寫 注重藥歷教學(xué)過程管理,藥歷書寫的常見問題,書寫內(nèi)容的常見問題 病史摘要 復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容,不加區(qū)別處理 藥物治療方案與分析 病歷的翻版或藥品說明書的堆砌 缺臨床思維 理論脫離實(shí)際 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃 圍繞藥物展開，缺乏整體觀、個(gè)體化和可操作性；不良反應(yīng)的羅列，觀察指標(biāo)不清楚 藥物治療日志 藥物治療日志抄襲病歷或藥理作用羅列等 治療方案更改，無分析及討論 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

18、前后無呼應(yīng)。 用藥指導(dǎo)內(nèi)容不完整，對(duì)象不明確 藥物治療總結(jié) 冗長，欠概括，條理不清晰,作業(yè)過程管理的問題 回顧性寫或出院后寫 批改藥歷不及時(shí) 完成作業(yè)情況失衡，集中結(jié)業(yè)時(shí)書寫 沒及時(shí)反饋藥歷問題 批改千篇一律，沒有指出具體不足之處 缺少階段性給學(xué)員講解藥歷不足之處,作業(yè)過程管理的常見問題,教學(xué)藥歷的書寫與病人的病情及治療不同步。 回顧性抄寫已經(jīng)出院病人的病歷或抄臨床醫(yī)生病史以應(yīng)付。 針對(duì)總體治療方案，沒有動(dòng)腦筋，不去想辦法，提不出自己的看法，意見建議得不到驗(yàn)證，根本達(dá)不到積累臨床經(jīng)驗(yàn)的目的。 帶教老師進(jìn)行修改點(diǎn)評(píng)不及時(shí) 初入病區(qū)的學(xué)員臨床思維模式還未建立，教學(xué)藥歷實(shí)時(shí)反應(yīng)出學(xué)員存在的問題，帶教

19、老師的及時(shí)指導(dǎo)可以幫助學(xué)員糾正錯(cuò)誤，更快的進(jìn)入狀態(tài)。 臨床醫(yī)生與藥師的批改同等重要，兩者的專業(yè)背景與角度不同無法相互替代。 完成作業(yè)情況失衡 平時(shí)未抓緊，集中在結(jié)束階段,注重頭幾份藥歷的批改,應(yīng)對(duì)措施一學(xué)員參與病人的管理、多接觸病人,分管23張床分管區(qū)組患者管理科室所有患者 責(zé)任感強(qiáng) 、參與性強(qiáng) 、學(xué)習(xí)動(dòng)力強(qiáng)、觀察病例全過程，對(duì)疾病理解深入。 拉近醫(yī)患關(guān)系， 更易于溝通能力、患者用藥教育等提高 藥師易于與管床醫(yī)生討論 能發(fā)現(xiàn)用藥問題、發(fā)揮主觀能動(dòng)性、藥師可以與醫(yī)師交流、藥師有成就感、培養(yǎng)職業(yè),跟臨床查房-以前的模式 學(xué)習(xí)用藥規(guī)范和經(jīng)驗(yàn) 了解指南動(dòng)態(tài)進(jìn)展 藥師被動(dòng)接受 藥師無成就感,2020/7/9,48,應(yīng)對(duì)措施二 分階段、分解作業(yè),第一階段：第1-2月（2月） 關(guān)注藥歷內(nèi)容的完整性，規(guī)范格式，非專業(yè)用語及商品名 臨床思維的初步建立 第二階段：第3-7月（5月） 引導(dǎo)學(xué)員建立臨床思維，將指南與患者個(gè)體情況相結(jié)合，體現(xiàn)“個(gè)體化” 第三階段：第8-11月（4月） 重點(diǎn)在于給藥方案的評(píng)價(jià)、對(duì)患者的全程藥物治療管