CEA的術(shù)前及術(shù)中超聲評(píng)價(jià)

1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （CEA） 的術(shù)前及術(shù)中超聲評(píng)價(jià),血管超聲測(cè)量規(guī)范,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn),（1）多普勒取樣容積概念,多普勒頻譜所顯示的血流信息來自一個(gè)特定的立體空間范圍，稱為取樣容積。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn),（1）多普勒取樣容積概念,多普勒取樣容積有以下三個(gè)特征：取樣容積是三維立體的。取樣容積的三維形狀取決于超聲聲束的形狀。多普勒超聲二維圖像并未顯示取樣容積的三維立體形狀和大小，僅顯示了取樣容積的長度。因此在臨床應(yīng)用中，有時(shí)就可能發(fā)生取樣定位誤差。超聲檢查時(shí)，有的血管在灰階超聲上并未顯示，但這些血管可能在取樣容積內(nèi)，因此，采集的多普勒頻譜信號(hào)可以部分有

2、來自這些血管。多普勒頻譜顯示的僅是取樣容積內(nèi)的血流信息。因此，如果取樣容積放置不當(dāng)，可能會(huì)漏掉關(guān)鍵的信息。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn),（2）取樣容積大小設(shè)置,外周動(dòng)脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為3大類： A 用于診斷動(dòng)脈狹窄時(shí)，需要進(jìn)行頻譜波形分析并準(zhǔn)確測(cè)量血流速度：為此目的采集多普勒頻譜時(shí)，取樣容積應(yīng)該盡量小，通常將其長度調(diào)至1.5 mm，而非血管內(nèi)徑的1/3、1/2或與管徑一樣寬等。,主要原因如下：外周動(dòng)脈狹窄時(shí)，狹窄處的血流束往往很細(xì)，只有使用小的取樣容積才能敏感地采集到最高流速；正常動(dòng)脈從動(dòng)脈壁到動(dòng)脈中軸線的血流速度呈從零到最高值的梯度分布，如果取樣容積過大

3、，則取樣容積內(nèi)有各種流速的紅細(xì)胞，血流速度差很大，在多普勒頻譜上表現(xiàn)頻帶增寬。這樣可能會(huì)錯(cuò)誤地判斷異常波形；血管橫截面上不同點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)不同，如頸總動(dòng)脈分叉處，只有采用小取樣容積才能詳細(xì)分析血管中復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)變化。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn),（2）取樣容積大小設(shè)置,外周動(dòng)脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為3大類： B 用觀察血流方向或頻譜波形特點(diǎn)（如是否為三相波等），或測(cè)量動(dòng)脈的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)等：多普勒取樣容積的大小可不進(jìn)行嚴(yán)格要求，取樣容積的長度可以為動(dòng)脈內(nèi)徑的1/3、1/2等。,主要原因如下：從多普勒原理來講，取樣容積較大時(shí)，其涵蓋的紅細(xì)胞數(shù)量多，可能

4、比較容易采集到多普勒頻譜。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn),（2）取樣容積大小設(shè)置,外周動(dòng)脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為3大類： C 測(cè)量血流量時(shí)：目前的超聲儀采用脈沖多普勒測(cè)量血流量時(shí)，則取樣容積的長度調(diào)為取樣線與血管內(nèi)壁的交叉點(diǎn)之間的距離。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn),（3）取樣容積位置設(shè)置,取樣容積的置放必須在彩色多普勒指導(dǎo)下完成。在灰階超聲指導(dǎo)下置放取樣容積，具有盲目性。例如，在彎曲的動(dòng)脈中，血流速度最快的地方并不在血管中軸線；正常動(dòng)脈頻譜的采集：對(duì)于較直的正常動(dòng)脈，采集頻譜時(shí)應(yīng)仔細(xì)調(diào)節(jié)探頭，以同時(shí)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)：首先，超聲切面與血管長軸平行，這時(shí)在圖

5、像上血管內(nèi)徑均勻一致；其次，顯示出血管最大內(nèi)徑，動(dòng)脈前、后壁內(nèi)膜顯示最清晰。同時(shí)達(dá)到上述2個(gè)目標(biāo)，超聲切面即穿過血管的中軸線，這時(shí)，在彩色多普勒指導(dǎo)下將取樣容積置放在血管中心處，就可以采集到血管中軸線處的多普勒頻譜，測(cè)量到動(dòng)脈的最快血流速度；動(dòng)脈狹窄處頻譜采集：取樣容積必須準(zhǔn)確放置在最狹窄區(qū)域，采集最高血流速度。在實(shí)際工作中，一般在彩色血流圖像引導(dǎo)下，將取樣容積放于“最窄處”，然后再緩慢移動(dòng)取樣容積，直到探測(cè)到最高血流速度。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn),（4）增益大小,增益大小直接影響到多普勒頻譜質(zhì)量，以合適為宜，增益過高或過低均會(huì)影響血流速度測(cè)量的準(zhǔn)確性。增益過高使測(cè)量的血流速

6、度增大，評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度時(shí)，可能高估動(dòng)脈狹窄程度。同時(shí)增益過大還可能造成頻譜頻窗變小或消失，頻帶增寬，將正常動(dòng)脈的層流狀態(tài)判斷為異常的湍流。相反，增益過低，頻譜顯示不清，也影響分析和測(cè)量的準(zhǔn)確性。,增益過高,增益過低,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn),（5）多普勒角度的校正,多普勒角度校正時(shí)的參考標(biāo)桿：在平直的正常動(dòng)脈，最高血流速度在動(dòng)脈中軸線，多普勒角度校正可以以血管壁為參考標(biāo)竿，與血管璧平行即可。在動(dòng)脈狹窄時(shí)，由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多為非對(duì)稱性，狹窄處血流束的方向往往與血管璧并不平行。此時(shí)，角度校正應(yīng)以血流束最窄處的血流束長軸為參考標(biāo)竿，而非血管壁。 多普勒角度必須60：采集多普勒頻

7、譜時(shí)，多普勒角度必須60,這已經(jīng)成為血管超聲檢查的規(guī)范。,流速測(cè)量的誤差與多普勒角度的關(guān)系示意圖,血管走形 分叉水平,二、頸部血管的概況,二、頸部血管的測(cè)量與評(píng)價(jià),1.頸動(dòng)脈測(cè)量,（1）血管腔徑,測(cè)量點(diǎn)：頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方11.5cm范圍內(nèi)測(cè)量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑,正常頸動(dòng)脈灰階圖像,IMT,內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞-等回聲 中膜：平滑肌細(xì)胞-低回聲 外膜：致密結(jié)締組織-強(qiáng)回聲 內(nèi)中膜厚度，intima-media thickness，IMT內(nèi)膜內(nèi)緣與外膜內(nèi)緣之間的垂直距離,IMT,內(nèi)膜,中膜,外膜,正常頸動(dòng)脈彩色多普勒,層流 管腔中部色彩明

8、亮的高速血流，靠近管壁處色彩略暗淡,二、頸部血管的測(cè)量與評(píng)價(jià),1.頸動(dòng)脈測(cè)量,（4）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸總動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，,頸總動(dòng)脈：介于內(nèi)外動(dòng)脈之間（RI=0.68）,頸動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）,頸內(nèi)動(dòng)脈：頻譜低緩（RI=0.53）,頸外動(dòng)脈：頻譜高尖（RI=0.76）,二、頸部血管的測(cè)量與評(píng)價(jià),1.頸動(dòng)脈測(cè)量,（5）狹窄百分比,狹窄內(nèi)徑百分比 =（ab）/ a100% 狹窄面積百分比 = （A1-A2）/ A1100%,二、頸部血管的測(cè)量與評(píng)價(jià),

9、1.頸動(dòng)脈測(cè)量,（6）頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn),目前國際采用的標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn) 表1 頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),二、頸部血管的測(cè)量與評(píng)價(jià),2.椎動(dòng)脈測(cè)量,（1）血管腔徑,椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測(cè)量V1段（特別是開口處）、V2段（C2C6）血管直徑,二、頸部血管的測(cè)量與評(píng)價(jià),2.椎動(dòng)脈測(cè)量,（2）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),以脈沖多普勒超聲檢測(cè)V1、V2、V3段血流頻譜及測(cè)量V1、V2段的峰值及舒張末期流速。,二、頸部血管的測(cè)量與評(píng)價(jià),2.椎動(dòng)脈測(cè)量,（3）椎動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn),椎動(dòng)脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表2

10、為參考標(biāo)準(zhǔn),表2 椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),三CEA術(shù)前顱外段頸動(dòng)脈超聲評(píng)價(jià),頸動(dòng)脈超聲檢測(cè),灰階超聲 管腔、管壁 腔內(nèi)回聲 血管結(jié)構(gòu),彩色多普勒 血流影像 血流充盈 血管結(jié)構(gòu),頻譜多普勒 血流動(dòng)力學(xué) 血管功能 狹窄程度,術(shù)前評(píng)價(jià),IMT增厚,定義為IMT1.0mm 除厚度之外的表現(xiàn)：內(nèi)中膜融合 內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、中膜低回聲消失,A,B,頸動(dòng)脈斑塊的超聲定義,IMT1.5mm 或大于周圍正常IMT值至少0.5mm 或大于周圍正常IMT值50%以上 且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理與超聲,低回聲脂質(zhì)、炎性細(xì)胞、斑塊內(nèi)出血 等回聲纖維成分為主 強(qiáng)回聲（可伴聲影）鈣化,頸動(dòng)脈斑塊超聲分類

11、,形態(tài)學(xué)分類 規(guī)則型、不規(guī)則型、潰瘍型 表面是否光滑、纖維帽是否完整、斑塊是否有缺失 聲學(xué)特征分類 均質(zhì)回聲斑塊（低、等、強(qiáng)回聲） 不均質(zhì)回聲斑塊（需除外鈣化部分） 綜合分類 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：薄的纖維帽和大的脂質(zhì)核心，纖維帽斷裂,頸動(dòng)脈斑塊的超聲描述,部位 大小 回聲性質(zhì) 形態(tài) 數(shù)量：單發(fā)/多發(fā),前壁(R),外側(cè)壁,內(nèi)側(cè)壁,后壁,R,扁平斑：均勻的中等回聲，突出于內(nèi)膜表面,軟斑低回聲斑塊,灰階,CDFI,透聲斑無回聲斑塊,斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低回聲,斑塊內(nèi)出血,潰瘍斑：斑塊表面呈“火山口”樣,潰瘍斑:潰瘍處可見血流穿入,鈣化斑,術(shù)前評(píng)價(jià),頸動(dòng)脈狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),正常 50

12、%狹窄 輕度狹窄 5069%狹窄 中度狹窄 7099%狹窄 重度狹窄 閉塞 準(zhǔn)確評(píng)估顱外段頸動(dòng)脈狹窄程度有助于臨床醫(yī)生把握CEA的手術(shù)指征！,頸動(dòng)脈狹窄的檢測(cè),管徑法適用于斑塊環(huán)形規(guī)則分布 面積法適用于不規(guī)則斑塊 血流動(dòng)力學(xué)法 面積法及管徑法均存在一定的計(jì)算誤差，應(yīng)與血流動(dòng)力學(xué)法相結(jié)合,頸動(dòng)脈輕度狹窄,輕度狹窄顯示血流束變窄,頸動(dòng)脈中度狹窄的CDFI,血管腔內(nèi)顯示彩色明亮血流信號(hào),頸動(dòng)脈中度狹窄的頻譜,狹窄處血流流速明顯上升，波形高尖，PSV大于150cm/s,頸動(dòng)脈中度狹窄狹窄遠(yuǎn)段,狹窄處PSV/狹窄遠(yuǎn)段PSV =182/54=3.37（2.04.0）,頸動(dòng)脈重度狹窄,血流明顯變細(xì)，色彩呈“五彩斑斕”,頸動(dòng)脈重度狹窄頻譜,頻譜明顯高尖，PSV大于230cm/s,頸動(dòng)脈重度狹窄狹窄遠(yuǎn)段,狹窄處PSV/狹窄遠(yuǎn)段PSV 4.0,頸動(dòng)脈接近閉塞時(shí),血流參數(shù)不適于診斷 病變處流速或高、或低或探測(cè)不到 可有一股纖細(xì)彩色血流通過接近閉塞的管腔,頸動(dòng)脈接近閉塞,ICA長軸面上顯示為血流信號(hào)中斷，僅在橫斷面上見到少量血流信號(hào),頸動(dòng)脈閉塞,頻譜、彩色及能量均無血流信號(hào),狹窄遠(yuǎn)端血流頻譜與手術(shù)效果,低阻 遠(yuǎn)端未閉塞，手術(shù)效果較好 高阻 遠(yuǎn)端閉塞可能，手術(shù)效果受影響,TCD/TCCD評(píng)估顱內(nèi)血供,評(píng)價(jià)大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力