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文檔簡(jiǎn)介

1、.,1,膀胱損傷的診斷與治療,九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院外一科 徐建中副主任醫(yī)師,.,2,膀胱損傷特點(diǎn),膀胱因解剖關(guān)系,在泌尿系統(tǒng)損傷中較腎、尿道為少。膀胱為盆腔內(nèi)器官,四周有骨盆保護(hù),上有腹腔臟器遮蓋??仗摃r(shí)很少為外界暴力所損傷。但在膀胱充盈時(shí)因其壁緊張而變薄,高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部,在遭受外力時(shí)易受損傷。根據(jù)近1O年的文獻(xiàn)報(bào)道,醫(yī)源性膀胱損傷逐漸上升,已占膀胱損傷的很大比例,特殊性膀胱損傷也逐漸有上升趨勢(shì)。由于剖腹產(chǎn)的增多,過(guò)去較常見(jiàn)的難產(chǎn)所致膀胱損傷臨床上已很少見(jiàn)。,膀胱因解剖關(guān)系,在泌尿系統(tǒng)損傷中較腎、尿 道為少。膀胱為盆腔內(nèi)器官,四周有骨盆保護(hù),上有 腹腔臟器遮蓋??仗摃r(shí)很少為外界暴力所

2、損傷。但,.,3,一、損傷類型,1、開(kāi)放性膀胱損傷 2、閉合性膀胱損傷 3、醫(yī)源性膀胱損傷,.,4,開(kāi)放性膀胱損傷,平時(shí)很少見(jiàn),主要由戰(zhàn)場(chǎng)上的彈片、子彈或外界銳器暴力所致,常為貫通傷,多伴有復(fù)合傷,如直腸、陰道損傷,形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。 經(jīng)下腹部開(kāi)放性膀胱損傷,現(xiàn)在多為刀刺傷。傷口深時(shí)損傷可累及直腸、陰道和腹腔臟器;傷口淺,尤其膀胱充盈時(shí)損傷累及臟器并不多。 經(jīng)會(huì)陰開(kāi)放性膀胱損傷,較少見(jiàn),多為刀刺傷、車(chē)禍傷、高處墜落時(shí)堅(jiān)硬物刺傷所致。往往與膀胱充盈狀態(tài)無(wú)關(guān)。,.,5,閉合性膀胱損傷,閉合性膀胱損傷是較為常見(jiàn)的膀胱損傷類型,與膀胱充盈狀態(tài)密切相關(guān)。損傷的嚴(yán)重程度除與外界暴力的強(qiáng)

3、弱有直接關(guān)系外,膀胱在充盈狀態(tài)下也易受損傷,發(fā)生破裂。 暴力性損傷,即當(dāng)膀胱充盈,下腹部遭撞擊、擠壓、爆震時(shí)最易出現(xiàn)的損傷,以撞擊傷、擠壓傷、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁最為多見(jiàn)I卜 。產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng),膀胱壁被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間引起缺血性壞死,可致膀胱陰道瘺。,.,6,非暴力性損傷,即膀胱異常充盈時(shí)腹壓突然增高,導(dǎo)致膀胱損傷。膀胱原有病理性改變,在膀胱極度充盈時(shí)均可誘發(fā)膀胱破裂 。神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥可使膀胱的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生障礙,使膀胱長(zhǎng)期處于充盈狀態(tài)并使膀胱壁變薄失去收縮功能,在咳嗽、排大便等腹壓輕微增加時(shí)即易破裂。醉酒后膀胱損傷,由二要素構(gòu)成:(1)過(guò)量飲酒后,產(chǎn)生大量尿液,使膀胱異常充盈。

4、(2)酒精大量蓄積,使大腦中樞對(duì)膀胱的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生障礙或反射遲鈍,此時(shí)跌傷、房事、咳嗽、嘔吐等輕微的腹壓增高即易產(chǎn)生膀胱破裂。,.,7,醫(yī)源性膀胱損傷,醫(yī)源性膀胱損傷近lO年來(lái)被大量報(bào)道,并已成為膀胱損傷的主要原因。不僅婦產(chǎn)科、普外科有許多報(bào)道,泌尿外科也有許多相關(guān)報(bào)道。醫(yī)源性膀胱損傷較易發(fā)生在膀胱有病變、盆腔周?chē)醒装Y使膀胱局部組織廣泛粘連、有下腹部或盆腔手術(shù)史的群體中。,.,8,婦產(chǎn)科、普外科手術(shù)所致的膀胱損傷,無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),均多見(jiàn)于下腹部、盆腔腫瘤性疾病的根治性手術(shù)中,有部分發(fā)生在陰式子宮切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中I 。常見(jiàn)因素有:術(shù)中推腹膜返折時(shí),動(dòng)作粗暴或未

5、完全推開(kāi)膀胱便切開(kāi)腹膜導(dǎo)致?lián)p傷;二次或多次開(kāi)腹手術(shù)時(shí),膀胱移位或形成瘢痕性粘連,在切開(kāi)腹膜或下推膀胱時(shí)可因分離界限錯(cuò)誤常易導(dǎo)致膀胱損傷;腫瘤推移使膀胱變位、腫瘤浸潤(rùn)或炎癥粘連導(dǎo)致解剖關(guān)系不清時(shí)手術(shù)操作容易損傷膀胱;導(dǎo)尿管引流不暢致膀胱充盈、擴(kuò)張,壁變薄,容易發(fā)生膀胱損傷;局部解剖不熟悉、經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)操作不熟練、發(fā)生大出血時(shí)慌亂鉗夾止血,損傷膀胱。另外,被縫合殘端組織與膀胱接近時(shí),縫針易刺破膀胱或縫扎膀胱壁也可導(dǎo)致膀胱損傷。婦產(chǎn)科手術(shù)所致的膀胱損傷陰道瘺,普外科手術(shù)所致的膀胱損傷可引起膀胱直腸瘺。,.,9,醫(yī)源性損傷常見(jiàn)于,1)、膀胱鏡檢查 2)、前列腺增生者行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(TURP)

6、 3)、膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱電切除術(shù)TURBt) 4)、膀胱頸部、女性三角區(qū)經(jīng)尿道切除術(shù)中未注意切割深度 5)、鷹嘴式大力碎石鉗經(jīng)尿道膀胱碎石,.,10,二、膀胱損傷的診斷,膀胱損傷病理類型分為: 1、膀胱挫傷 2、膀胱破裂 又可分為腹膜外型、腹膜內(nèi)型及混合型,.,11,無(wú)論何種損傷,膀胱導(dǎo)尿注水試驗(yàn)、膀胱造影及亞甲藍(lán)試驗(yàn)是診斷膀胱損傷最直觀、簡(jiǎn)單而有效和可靠的檢查方法。膀胱導(dǎo)尿注水試驗(yàn):導(dǎo)尿管插入膀胱,僅流出少量血尿或無(wú)尿流出。經(jīng)導(dǎo)尿管注入滅菌生理鹽水200300 ml,停留片刻后吸出,液體進(jìn)出量差異很大,提示膀胱破裂。亞甲藍(lán)試驗(yàn):導(dǎo)尿管注入亞甲藍(lán)生理鹽水200 ml,切口出現(xiàn)藍(lán)色液,或腹

7、穿有藍(lán)色液體,提示膀胱破裂。膀胱造影:自導(dǎo)尿管注入l5醋碘苯酸(泛影葡胺)200300ml。拍攝前后位x線片,抽出造影劑后再拍攝x線片,可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外。腹膜內(nèi)膀胱破裂時(shí),則顯示造影劑襯托的腸袢。,.,12,診斷較為困難的膀胱損傷,應(yīng)用CT膀胱造影或磁共振水成像是主要檢查方法。CT掃描檢查可區(qū)分組織、結(jié)構(gòu)I“,明確損傷類型和部位 ,同時(shí)可檢查其他臟器情況。CT可顯示膀胱體積縮小,膀胱外側(cè)高密度血腫影像。膀胱周?chē)罅恳绯瞿蛞杭把嚎蓽?zhǔn)確地顯示腹腔內(nèi)少量積液,可鑒別腹膜外積液。,.,13,在少尿或無(wú)尿時(shí),應(yīng)考慮有嚴(yán)重并發(fā)癥而處于休克狀態(tài)的少尿或無(wú)尿,或有膀胱周?chē)⒑蟾鼓ぞ薮笱[時(shí),但沒(méi)有特異

8、的臨床癥狀和體征,腹穿抽出不凝血,腹膜刺激癥狀較為明顯,經(jīng)抗休克治療同時(shí),應(yīng)急診行開(kāi)腹探查術(shù),以免出現(xiàn)誤診、誤治。,.,14,三、膀胱損傷的治療,膀胱破裂的處理原則 : 1、留置導(dǎo)尿管,充分引流 2、膀胱周?chē)捌渌蛲鉂B部位充分引流 3、閉合膀胱壁缺損 早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生,.,15,緊急處理多發(fā)生在有復(fù)合傷時(shí),應(yīng)首先進(jìn)行抗休克、止痛及鎮(zhèn)靜治療。確定為膀胱挫傷或造影時(shí)僅有少量尿外滲、癥狀較輕者,可采用非手術(shù)治療。導(dǎo)尿管持續(xù)引流710 d,并保持通暢;使用抗生素預(yù)防感染,破裂可自愈。,.,16,膀胱破裂伴有出血和尿外滲,病情嚴(yán)重者,應(yīng)盡早施行手術(shù)。如為腹膜外破裂,做下腹部正中

9、切口,修補(bǔ)膀胱穿孔;如為腹膜內(nèi)破裂,應(yīng)行手術(shù)探查,同時(shí)處理其他臟器損傷。若發(fā)生膀胱頸撕裂,必須用細(xì)腸線準(zhǔn)確修復(fù),以免術(shù)后發(fā)生尿失禁。破裂孔難以查找時(shí),應(yīng)通過(guò)導(dǎo)尿管注入亞甲藍(lán)液查找,找到后予以修補(bǔ)。若破裂孔周?chē)尺B嚴(yán)重,修補(bǔ)破裂孔可能導(dǎo)致其周?chē)鞴俚膿p傷時(shí),可打開(kāi)膀胱進(jìn)行修補(bǔ)。探查時(shí)應(yīng)充分引流膀胱周?chē)?、腹腔尿液,術(shù) 后使用足量抗生素預(yù)防并控制感染。術(shù)中根據(jù)破裂孔周?chē)闆r及修補(bǔ)情況,酌情行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。,.,17,膀胱陰道瘺的處理方式,根據(jù)瘺孔部位、大小、周?chē)M織情況和術(shù)者熟練程度選擇【l1。瘺孔位置較低,瘺孔較小,組織較軟,宜行經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù);瘺孔位置較高,瘺孔偏大,周?chē)M織關(guān)系復(fù)雜,宜行經(jīng)膀胱修補(bǔ)術(shù),術(shù)中應(yīng)注意瘺孔與輸尿管開(kāi)口的關(guān)系,切勿損傷。修補(bǔ)時(shí)要求分離出正常膀胱黏膜、肌層及其瘺孔周?chē)=M織,剪除瘺孔周?chē)仔越M織,用可吸收線逐層縫合,修補(bǔ)后留置導(dǎo)尿管,注水觀察有無(wú)外漏。術(shù)后抗感染治療2個(gè)月左右,避免進(jìn)行使腹壓增加的活動(dòng),禁止性生活半年。有時(shí)瘺孔雖小,但周?chē)M織壞死、瘢痕形成,或難以分離出正常膀胱黏膜、肌層及

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