2016多重耐藥菌感染管理

1、多藥耐藥菌的醫(yī)院感染管理，醫(yī)院致敏部，李曉英，2016年7月6日，多藥耐藥菌(MDRO)在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，細(xì)菌的耐藥性已引起全世界的關(guān)注。多重耐藥菌的出現(xiàn)和流行已成為一種社會(huì)危害，也是醫(yī)院感染經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的主要因素。了解MDRO醫(yī)院感染譜及其流行和變化趨勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)抗生素的合理使用具有重要意義。近年來(lái)，多藥耐藥菌(MDRO)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原體。為加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院的傳播，保障患者安全，衛(wèi)生部于2008年6月發(fā)布了關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的通知，將對(duì)減少或延緩多重耐藥菌的出現(xiàn)起到重要作用。多重耐藥菌的定義、傳播概念和流行機(jī)制多重耐藥菌增

2、多的原因多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控主要內(nèi)容醫(yī)院感染和耐藥菌感染是可以預(yù)防的。對(duì)美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)研究所的調(diào)查和研究表明，通過(guò)實(shí)施預(yù)防和控制措施，三分之一的感染是可以預(yù)防的。1.定義：多藥耐藥菌(MDR)，1主要指對(duì)臨床使用的三種或三種以上抗菌藥物具有耐藥性的細(xì)菌。三大類(lèi)是指青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、林可霉素等三大類(lèi)。但不是每個(gè)類(lèi)別中的三個(gè)類(lèi)別。參照歐洲疾病預(yù)防控制中心和美國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)多藥耐藥性的定義，什么是類(lèi)別？青霉素、頭孢菌素和碳青霉烯都是單一類(lèi)別。如何將它們定義為耐藥性？它們中的任何一種都被定義為這種耐藥性。耐藥性包

3、括天然耐藥性嗎？包括中介嗎？?jī)H指獲得性耐藥，包括中介、臨床微生物學(xué)和感染。doi : 10.1111/j . 1469-0691.2011.03570 . x，定義。多藥耐藥(MDR):對(duì)獲得三種或三種以上抗菌藥物不敏感(對(duì)每類(lèi)中至少一種不敏感)泛耐藥(XDR):對(duì)獲得除12種抗菌藥物、臨床微生物學(xué)和感染外的所有種類(lèi)抗菌藥物不敏感。doi : 10.1111/j . 1469-0691 . 2011 . 03570 . x，定殖和感染，定殖是指微生物存在于某個(gè)地方并能繁殖，但不引起癥狀和體征(不引起感染)，且一般不需要抗感染治療。感染是一種在當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)的致病微生物，伴有感染癥狀，需要抗感染治療才

4、能治愈。一些微生物最初被定殖，當(dāng)條件合適時(shí)，它們將被感染(條件致病菌)。定植與感染、定植與感染之間的區(qū)別是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，應(yīng)根據(jù)患者的臨床變化和檢測(cè)結(jié)果不斷驗(yàn)證或修正。無(wú)論多重耐藥菌引起定植還是感染，都應(yīng)重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，采取相同的治療方法。第二，MDRO傳播和流行的機(jī)制，多重耐藥細(xì)菌可能來(lái)自內(nèi)源性菌群(條件致病菌存在于皮膚、呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道)或外源性菌群(致病菌由環(huán)境宿主或其他傳播)。當(dāng)患者的抵抗力下降或免疫功能受損，以及應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，宿主對(duì)病原菌的敏感性增加，從而導(dǎo)致局部感染。內(nèi)源性定植(感染)是通過(guò)患者體內(nèi)病原體的轉(zhuǎn)移而傳播的。外源性定植(感染)主要是接觸性感染，尤其是

5、以醫(yī)院工作人員的手為主要傳播媒介，其次是各種侵入性手術(shù)。、呼吸道定植、肺部感染、血源性感染、泌尿道感染、傷口定植和感染、皮膚定植、感染部位、MDRO傳播和流行機(jī)制、特點(diǎn)：復(fù)雜性、難治性傳播方式：主要是接觸傳播、液滴傳播-反映在(中國(guó)):1。多藥耐藥菌的種類(lèi)和數(shù)量仍在迅速增加。醫(yī)療費(fèi)用急劇上升。耐藥菌感染住院患者的治療費(fèi)用是敏感人群的3倍以上，總住院費(fèi)用是敏感人群的3.75倍。4.每年，由于耐藥菌的感染，造成數(shù)百億元的損失，相關(guān)的死亡人數(shù)接近50萬(wàn)。- 30-40%是醫(yī)院工作人員的手，20-25%是選擇抗生素的壓力，20-25%是社區(qū)獲得性病原體，20%來(lái)自未知來(lái)源(如環(huán)境污染和工人攜帶)，他們

6、的手容易被細(xì)菌污染，醫(yī)務(wù)人員的手容易被暫時(shí)的細(xì)菌污染。每次手術(shù)可能增加100-1000個(gè)細(xì)菌。護(hù)士手印培養(yǎng)24小時(shí)后，多藥耐藥菌的易感人群、在耐多藥耐藥菌感染率高的科室住院、采用插管或侵入性手術(shù)的老年患者高危手術(shù)的免疫抑制劑、長(zhǎng)期住院患者使用廣譜抗菌藥物或長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的呼吸機(jī)、G球菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、MRCNS(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)、VRSA(耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)、AmpC(染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶或C-類(lèi)頭孢菌素酶):陰溝腸桿菌、弗氏檸檬酸桿菌等。非發(fā)酵菌(多藥耐藥):綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、常見(jiàn)多藥耐藥菌、其

7、他細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌、常見(jiàn)多藥耐藥菌、泛耐藥鮑曼不動(dòng)。泛耐藥銅綠假單胞菌(x)，常見(jiàn)泛耐藥菌，4。衛(wèi)生部要求加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌株包括：1)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2) VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)3)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌4)克雷伯氏菌：耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌(如產(chǎn)碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌)5)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌6)耐多藥結(jié)核分枝桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌藥物選擇：一般情況：嚴(yán)重(全身感染)根據(jù)病情：萬(wàn)古霉素應(yīng)消毒隔離(空氣、水、呼吸機(jī))，VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)，耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)的耐藥性是由多種基因引起的。目前，已知有四種類(lèi)型，即van

8、A、vanB、vanC和vanD。含vanA的腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧高度耐藥。含vanB的腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素有中度耐藥性，但對(duì)替考拉寧敏感。含vanC的腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素低水平耐藥，對(duì)替考拉寧敏感。VanA和vanB是誘導(dǎo)基因，可被第三代頭孢菌素(如頭孢他啶)、氨基糖苷類(lèi)和萬(wàn)古霉素誘導(dǎo)，常見(jiàn)于糞腸球菌和糞腸球菌。質(zhì)粒介導(dǎo)的2-be-內(nèi)酰胺酶不僅能水解青霉素和第一代、第二代頭孢菌素，還能水解第三代頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南，被克拉維酸(CA)等內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。質(zhì)粒的傳播和傳播可以跨越種間預(yù)防措施：洗手、隔離和停用第三代頭孢菌素。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰

9、胺酶的細(xì)菌，產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的菌株對(duì)所有青霉素、頭孢菌素(第14代)和單胺(氨曲南)抗生素都有耐藥性。然而，它對(duì)碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南)和頭孢菌素類(lèi)(頭孢西丁、頭孢米諾)敏感。不同的藥物用于治療產(chǎn)生不同內(nèi)酰胺酶的菌株的感染。用于生產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶：碳青霉烯類(lèi)、復(fù)方制劑、頭孢霉素等。頭孢吡肟是一種穩(wěn)定高產(chǎn)的AmpC(誘導(dǎo)型酶)酶：頭孢吡肟和碳青霉烯類(lèi)為首選，MDRO監(jiān)測(cè)常規(guī)臨床標(biāo)本，抗菌譜監(jiān)測(cè)基于臨床標(biāo)本的發(fā)病率，分子生物學(xué)監(jiān)測(cè)，無(wú)癥狀患者主動(dòng)篩查：重點(diǎn)科室患者主動(dòng)篩查，環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，2020/7/9，31，革蘭氏陰性菌分布(中國(guó)西部)，前四位分離的革蘭氏陰性菌分別為大腸桿菌(28.

10、0%)、銅綠假單胞菌(18.3%)、肺炎克雷伯菌(14分布有74，859株革蘭氏陰性菌。臨床科室對(duì)多重耐藥菌進(jìn)行有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)和報(bào)告：在接收到疑似或確診的感染者后，應(yīng)將其送去檢查。如果屬于醫(yī)院感染，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院敏感科。醫(yī)院感染突發(fā)事件：如果短時(shí)間內(nèi)發(fā)生5例以上特殊病原體或新病原體，可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果，應(yīng)立即通過(guò)電話向醫(yī)務(wù)部和醫(yī)院部報(bào)告，節(jié)假日向值班醫(yī)院報(bào)告，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)組織專(zhuān)家組進(jìn)行調(diào)查并向上級(jí)報(bào)告。微生物室：實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)多藥耐藥菌陽(yáng)性，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌，耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)，泛耐藥銅綠假單胞菌，耐碳青霉烯類(lèi)？耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科(CRE

11、)超廣譜-內(nèi)酰胺酶微生物實(shí)驗(yàn)室采用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方法判斷目標(biāo)MDRO和新興MDRO的耐藥性。醫(yī)院感染管理部專(zhuān)職人員每天到微生物實(shí)驗(yàn)室了解多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)情況。到科室對(duì)多重耐藥菌的防控進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給予反饋和指導(dǎo)。35，監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的發(fā)生率，根據(jù)臨床標(biāo)本/1000個(gè)病人日/100個(gè)住院病人/月的結(jié)果計(jì)算某個(gè)科室或某個(gè)特定MDRO的發(fā)生率。優(yōu)點(diǎn)：可以監(jiān)測(cè)MDRO感染的趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情，評(píng)價(jià)防控措施的效果，監(jiān)測(cè)臨床消毒隔離措施的落實(shí)情況。百分比千日感染率分子：符合病例定義(包括定植和醫(yī)院感染)的新確診MDRO病患人數(shù)。在一個(gè)病房中監(jiān)測(cè)的病例是有限的：MDRO是在被轉(zhuǎn)移到該病房后48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)

12、間內(nèi)進(jìn)行的分離培養(yǎng)，沒(méi)有感染史，并且患者在被轉(zhuǎn)移到該病房時(shí)不處于潛伏期分母。被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病房在一定時(shí)期內(nèi)的平均每日住院次數(shù)通常是以每1000名患者的住院天數(shù)計(jì)算的。計(jì)算MDRO的發(fā)病率。5.衛(wèi)生部關(guān)于MDRO相關(guān)文件和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)預(yù)防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染技術(shù)指南(試行)的通知。(二)加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。(3)加強(qiáng)人員培訓(xùn)。二是加強(qiáng)防控措施(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。(二)嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。(三)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(四)加強(qiáng)清洗消毒工作。3.抗菌藥物的合理使用。建立和完善多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)(1)加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)。(二)提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力?！叭?jí)乙”醫(yī)院達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

13、有三個(gè)核心條款*，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)*4.20.5.1有多藥耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范和程序，實(shí)施監(jiān)督和改進(jìn)*4.20.5.2有多藥耐藥菌管理的多部門(mén)合作機(jī)制。*4.20.5.3關(guān)于預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)。6.為預(yù)防和控制多藥耐藥菌的傳播，抗菌藥物直接管理(藥劑科)用較少的抗生素治療感染，而不是定植或污染，并將其分為多藥耐藥菌感染，結(jié)合臨床表現(xiàn)和早期治療效果。2.多藥耐藥菌感染/定植患者的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：培訓(xùn)可能無(wú)法找到一套MDRO應(yīng)為所有患者采取的預(yù)防措施，如嚴(yán)格的手部衛(wèi)生、戴口罩和帽子、必要時(shí)戴手套和隔離衣，以及嚴(yán)格的無(wú)菌護(hù)目鏡防護(hù)設(shè)備。單間隔離是首選，感染同一種多

14、藥耐藥菌或定植菌的人也可置于同一房間(集中隔離)。病房不足時(shí)應(yīng)考慮床邊隔離，不應(yīng)與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開(kāi)放性傷口或免疫抑制的患者置于同一房間。(那些不能被隔離在一個(gè)房間里的人應(yīng)該被放在病房的一端，而其他病人應(yīng)該有真正的隔離屏障隔離屏。當(dāng)有許多感染者時(shí)，應(yīng)該以保護(hù)性的方式隔離未感染者。3，病人隔離：病人隔離標(biāo)志-進(jìn)行床邊隔離時(shí)，床邊掛有藍(lán)色接觸隔離標(biāo)志。提醒醫(yī)務(wù)人員、家庭成員和清潔工。實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)首先治療和護(hù)理其他患者，最后安排MDRO感染患者。MDRO病人必須包括在早班中。(床號(hào)、多藥耐藥菌患者姓名、多藥耐藥菌姓名)白板已標(biāo)記。(腕帶、病歷)、床邊卡藍(lán)色接觸隔離標(biāo)志、接觸隔離用于E

15、SBL產(chǎn)毒株的定植/感染？產(chǎn)生ESBL病毒的菌株非常普遍，接觸隔離對(duì)所有殖民地/感染者的可操作性很差。未在部門(mén)登記表中登記的，不進(jìn)行ESBL生產(chǎn)菌株的接觸隔離。手衛(wèi)生是約1.5%醫(yī)院感染傳播率的關(guān)鍵。如果患者需要離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷和治療，應(yīng)首先通過(guò)電話通知相關(guān)部門(mén)，以便其他部門(mén)做好準(zhǔn)備，防止感染的傳播。當(dāng)病人被轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)，必須有工作人員陪同，并向接受者說(shuō)明應(yīng)對(duì)病人采取接觸傳播的預(yù)防措施。接收部門(mén)的設(shè)備在被病人使用或污染后，應(yīng)進(jìn)行清洗和消毒。(檢查前：必要時(shí)戴手套、口罩、隔離衣和一次性治療巾；檢查后：手衛(wèi)生、清潔和消毒)。手部衛(wèi)生，接觸多藥耐藥菌感染者時(shí)戴手套，提高手部衛(wèi)生依從性可以降低MDRO，且手部衛(wèi)生依從性越高