2018版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南

1、2018版手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南 -患者安全管理,第55屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)WHA 55.18 號(hào)決議，呼吁世界衛(wèi)生組織（WHO）成員國(guó)密切關(guān)注病人安全問(wèn)題,WHO成立病人安全國(guó)際聯(lián)盟, WHO總干事李鐘郁博士在華盛頓正式宣布患者安全國(guó)際聯(lián)盟啟動(dòng),9月18日首屆病人安全國(guó)際聯(lián)盟大會(huì)(上海浦東）,加強(qiáng)患者安全管理的背景,加強(qiáng)患者安全管理 的背景,2006年,AORN提出患者安全護(hù)理的主題,2003年,第51屆AORN年會(huì)主題是患者安全,2004年,5月杭州舉行的中華護(hù)理學(xué)會(huì)第十屆全國(guó)手術(shù)室會(huì)議的主題也是患者的安全,術(shù)中低體溫預(yù)防,1,體溫保護(hù),病人等候區(qū),50以下,體溫保護(hù),手術(shù)間內(nèi),調(diào)節(jié)室溫,輸液加

2、溫,保暖馬甲,手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接,2,手術(shù)患者閉環(huán)式交接,認(rèn)真核查，嚴(yán)格把關(guān)（護(hù)士站）,核查,手術(shù)患者身份識(shí)別 患者人室后護(hù)士使用掃碼槍掃描患者二維條碼腕帶，能夠詳細(xì)了解患者手術(shù)相關(guān)信息，完成人時(shí)候的各項(xiàng)核查。,患者交接記錄單,術(shù)中輸血護(hù)理操作,3,強(qiáng)化輸血安全（Blood Transfusion safety),手術(shù)室是輸血治療大科，手術(shù)室迅速，有效，合理，安全的輸血治療對(duì)手術(shù)成功非常重要 。,移動(dòng)護(hù)士工作站,手術(shù)標(biāo)本管理,4,手麻系統(tǒng)中，左邊點(diǎn)擊病理標(biāo)本,巡回護(hù)士核對(duì)信息,手術(shù)編號(hào)提取并選擇檢查類型,1,標(biāo)本登記,右側(cè)為樣本輸入界面,輸入樣本名稱，點(diǎn)擊增加樣本,輸入完畢，再次確認(rèn)信息（姓名，

3、房間等），全部正確后，點(diǎn)擊保存按鈕,打印標(biāo)簽,巡回護(hù)士送檢,主班/值班確認(rèn),2,標(biāo)本流轉(zhuǎn),1,2,主班/值班確認(rèn),打印送檢清單,主班與病理科人員確認(rèn),標(biāo)本交接,3,手術(shù)室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案,5,火災(zāi)應(yīng)急流程圖,處理流程,圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防的 術(shù)中護(hù)理,6,Peking University First Hospital 30 May 2004,1850年 Virchow 德國(guó) 血流緩慢 血管壁損傷 血液成分改變 深靜脈血栓形成,深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制,DVT的常見(jiàn)部位,DVT常見(jiàn)部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內(nèi)收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,圍術(shù)期DVT形成因素分析,血流

4、緩慢 術(shù)前活動(dòng)減少 麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng) 術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床 血管壁損傷 手術(shù)操作和體位 關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應(yīng) 大腿止血帶 凝血改變 麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放 外源性凝血系統(tǒng)激活 凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài),TEG：正常圖形,TEG：手術(shù)術(shù)中呈高凝狀態(tài),靜脈血栓形成,Peking University First Hospital 30 May 2004,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,肺栓塞,靜脈損傷 (PTS),靜脈血栓形成,淺靜脈血栓 良性 遠(yuǎn)端深靜脈血栓 體積較小 無(wú)癥狀 可自溶 近端深靜脈血栓 腫脹 疼痛 麻木 肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 卒死,深靜脈血栓形成 (DVT),腫

5、脹（10.3%） 疼痛（18.2%） 麻木（5.3%）,1、靜脈曲張,DVT并發(fā)癥,2、靜脈潰瘍,3、肺栓塞,Peking University First Hospital 30 May 2004,栓子,血栓,遷移,溶解/機(jī)化,擴(kuò)展,正常右室,右室擴(kuò)張 和衰竭,巨大肺栓塞,血栓一旦形成 往往造成嚴(yán)重后果,防重于治,深靜脈血栓的預(yù)防,物理方法 藥物方法 聯(lián)合預(yù)防,深靜脈血栓形成的預(yù)防方法,物理（機(jī)械）方法方便，無(wú)副作用 早期活動(dòng)，抬高下肢 梯度壓力彈力襪（GES） 間歇充氣壓力泵（IPC） 藥物方法有出血副作用 低分子肝素（LMWH） 低劑量肝素（LDH） 口服抗凝劑,手術(shù)患者十大安全目標(biāo),7

6、,患者安全十大目標(biāo),2,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版），共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第三章為患者安全，提出患者安全十大目標(biāo)，確保患者安全。,十大安全目標(biāo)（簡(jiǎn)要）,1.身份識(shí)別 2.手術(shù)安全核查 3.確保用藥安全 4.減少醫(yī)院相關(guān)性感染 5.危急值,6.有效溝通 7.意外傷害 8.患者參與 9.不良事件上報(bào) 10.裝備及系統(tǒng) 安全管理,目標(biāo)一：正確識(shí)別患者身份,查對(duì) 制度,3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,1、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。,4、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新

7、生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。,2、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡或腕帶兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。,1、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 2、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，在患者送達(dá)手術(shù)室前已標(biāo)記手術(shù)部位。“ ” 3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施三方核對(duì)和“三步安全核查”。,目標(biāo)

8、二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查,三方核對(duì),三步安全核查,第一步：麻醉實(shí)施前：由麻醉師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。,第二步：手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)生主持，三方共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。,麻醉師,手術(shù)醫(yī)生,手術(shù)室護(hù)士,第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同核對(duì)患者身份（姓名、

9、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。,目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查,2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,1、對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,目標(biāo)三：確保用藥安全,1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,手衛(wèi)生：是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱,目

10、標(biāo)四：減少醫(yī)院相關(guān)性感染,2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。,洗手口訣： 內(nèi)外夾弓大立腕,WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦： 洗手的五個(gè)重要時(shí)刻(兩前三后),1、接觸患者前 2、進(jìn)行無(wú)菌操作前,3、體液暴露后 4、接觸患者后 5、接觸患者周圍環(huán)境后,采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面積約 30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。,手消毒方法和效果監(jiān)測(cè),手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:

11、 a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2 b)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2,目標(biāo)五：臨床落實(shí)“危急值”管理制度,目標(biāo)六：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通,3、接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息，檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息。復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。,1、在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。,。,2、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。,1 、對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。 2、 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。,目標(biāo)七：防范與減少意外傷害,1 、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療 及護(hù)理規(guī)范。,2 、實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。,目標(biāo)七：防范與減少意外傷害,目標(biāo)八：鼓勵(lì)患者參與患者安全,一、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。,1、有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的流程。 2、對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3、建