痛風(fēng)共識(shí)ppt課件

1、.,1,高尿酸血癥和痛風(fēng),中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),2,.,前言,高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA 患病率達(dá) 5%-23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。 大量的研究證據(jù)凸顯了 HUA 的危害。HUA 與 MS、2 型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,3,.,高尿酸與痛風(fēng),HUA 是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。隨著血尿酸水平的增高，痛風(fēng)的患病率也逐漸升高，但是大多數(shù) HUA

2、并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機(jī)體組織中沉積下來(lái)造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范圍，因此，HUA 不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷。溶解尿酸鹽結(jié)晶必須降低血尿酸水平。,4,.,高尿酸與痛風(fēng),在一項(xiàng)隨訪(fǎng) 2 - 10 年的研究中，血尿酸360 mol/ L 時(shí)，87. 5%（14/16）患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)液尿酸鹽結(jié)晶，而血尿酸臆 360 mol/ L 者只有 43. 8%（7/16）。另有研究顯示，控制血尿酸360 mol/ L 時(shí)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作在最近 1 年內(nèi)只有 1 次，而血尿酸360 mol/ L 患者則有 6 次。在 3 年的

3、臨床觀(guān)察期間，血尿酸水平越高，1 年后痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率也越高，顯示出血尿酸為 360 mol/ L 與痛風(fēng)發(fā)作的顯著相關(guān)性。將血尿酸控制在 300 mol/ L 以下則有利于痛風(fēng)石的溶解。,5,.,HUA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型,國(guó)際上將 HUA 的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日 2 次空腹血尿酸水平：男性420mol/L，女性360mol/L。,6,.,分型診斷,分型診斷：HUA 患者低嘌呤飲食 5d 后，留取 24h 尿檢測(cè)尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型： 尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min。 尿酸生成過(guò)多型：尿酸排泄

4、0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min。 混合型：尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min。 注：尿酸清除率（Cua）= 尿尿酸 X 每分鐘尿量 / 血尿酸 考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr） 校正，根據(jù) Cua/ Ccr 比值對(duì) HUA 分型如下：10% 為尿酸生成過(guò)多型，5% 為尿酸排泄不良型，5% -10% 為混合型。 臨床研究結(jié)果顯示，90% 的原發(fā)性 HUA 屬于尿酸排泄不良型。,7,.,HUA 的篩查,HUA 的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等。對(duì)于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，通過(guò)

5、檢測(cè)血尿酸，及早發(fā)現(xiàn) HUA。,8,.,HUA預(yù)防,飲食因素：高嘌呤食物如肉類(lèi)、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯、飲酒（尤其是啤酒）等均可使血尿酸水升高。 疾病因素：HUA 多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此應(yīng)注意對(duì)這些患者進(jìn)行血尿酸檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn) HUA。 避免長(zhǎng)期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物：建議經(jīng)過(guò)權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類(lèi)及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對(duì)于需服用利尿劑且合并 HUA 的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑。而小劑量阿司匹林（325mg/d）盡管升高血尿酸，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。,9,.,10,.,HUA 患者血尿酸的控

6、制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn),控制目標(biāo)：血尿酸360mol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜300mol/L）。 干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸420 mol/L（男性），360mol/L（女性）。 鑒于大量研究證實(shí)血尿酸水平超過(guò)正常范圍或者正常高限時(shí)，多種伴發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，建議對(duì)于 HUA 合并心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使血尿酸長(zhǎng)期控制在360mol/L。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將血尿酸長(zhǎng)期控制在 300 mol/L 以下，以防止反復(fù)發(fā)作。對(duì)于無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或無(wú)心血管伴發(fā)疾病的 HUA 者，建議對(duì)于此類(lèi)患者仍給予以下相應(yīng)的干預(yù)方案。,11,.,HUA 的治療,

7、生活方式指導(dǎo) 生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。改變生活方式同時(shí)也有利于對(duì)伴發(fā)癥（例如冠心病、肥胖、代謝綜合癥、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開(kāi)展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識(shí)，提高治療依從性。meta 分析顯示飲食治療大約可以降低 10% - 18% 的血尿酸或使血尿酸降低 70 -90 mol/ L。 健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，建議見(jiàn)表 2。 多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在 1 500 ml/ d 以上，最好2 000 ml/ d。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。 堅(jiān)

8、持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 30min 以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。,12,.,HUA 的治療,適當(dāng)堿化尿液 當(dāng)尿 pH6.0 以下時(shí)，需堿化尿液。尿 pH6.26.9 有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿 pH7. 0 易形成草酸鈣及其他類(lèi)結(jié)石。因此堿化尿液過(guò)程中要檢測(cè)尿 pH。 常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。 口服碳酸氫鈉（小蘇打）：每次 1 g，每日 3 次。由于本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，并可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，長(zhǎng)期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負(fù)荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺 250 mg，以增加尿酸溶解度

9、，避免結(jié)石形成。 枸櫞酸鉀鈉合劑 Shohl 溶液（枸櫞酸鉀 140 g，枸櫞酸鈉 98 g，加蒸餾水至 1000 ml）：每次 10 -30 ml，每日 3 次。使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，避免發(fā)生高鉀血癥。 枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當(dāng)絕對(duì)禁用氯化鈉時(shí)不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)（堿代謝）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,13,.,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素 積極控制肥胖、MS、2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD 或卒中、慢性腎病等。 二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿

10、酸作用，建議可按患者病情適當(dāng)選用。,14,.,5.3 痛風(fēng)的治療路徑,約 11% - 49% 的痛風(fēng)患者在急性期時(shí)血尿酸在正常值范圍內(nèi)?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn) 81% 血尿酸正常的新診斷痛風(fēng)患者在 1 個(gè)月左右尿酸均會(huì)升高。 痛風(fēng)急性 / 發(fā)作期但血尿酸正?？赡艿脑蛴校?在急性炎癥及應(yīng)激情況下， 血尿酸作為“負(fù)的冶急性期反應(yīng)物臨時(shí)降低； 在急性期腎臟排泄尿酸增加； 還有些患者在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)停止了一些引起 HUA 的因素，如停用利尿劑、減肥或戒啤酒。因此血尿酸作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的診斷價(jià)值有限。,15,.,16,.,17,.,降低尿酸藥物,黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthine oxidase inhibi

11、tors，XOI） XOI 抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布司他。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。,18,.,別嘌醇,嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量。 不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約 5% 患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征冶。 禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。 密切監(jiān)測(cè)別嘌呤醇的超敏反應(yīng)。主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見(jiàn)的是

12、剝脫性皮炎。使用噻嗪類(lèi)利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。超敏反應(yīng)在美國(guó)發(fā)生率是 1：1 000，比較嚴(yán)重的有 Stevens-Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、系統(tǒng)性疾?。ㄊ人嵝粤＜?xì)胞增多癥、脈管炎、以及主要器官的疾病），文獻(xiàn)報(bào)道死亡率達(dá) 20% -25%。 已有研究證明別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801 密切相關(guān) 因此，2012 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）建議：亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應(yīng)該進(jìn)行 HLA-B*5801 快速 PCR 檢測(cè)，而 2008 年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)對(duì)于準(zhǔn)備使用別嘌呤醇的患者實(shí)施該基因的檢測(cè)，對(duì)于結(jié)果陽(yáng)性的患者禁止使用，因此建

13、議有條件時(shí)在用藥前先進(jìn)行基因檢測(cè)。,19,.,非布司他,輕、中度腎功能不全（Clcr 30 -89 ml/ min）的患者無(wú)需調(diào)整劑量。 不良反應(yīng)：常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)（1/100，1/10）主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。 禁忌證：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。 注意事項(xiàng)：在服用非布司他的初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作頻率增加。這是因?yàn)檠蛩釢舛冉档?，?dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動(dòng)員。為預(yù)防治療初期的痛風(fēng)發(fā)作，建議同時(shí)服用非甾體類(lèi)抗炎藥或秋水仙堿。在非布司他治療期間，如果痛風(fēng)發(fā)作，無(wú)需中止非布司他治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行相應(yīng)治療。,20,.,增加尿酸排泄的藥物,抑制尿酸鹽在

14、腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。由于 90% 以上的 HUA 為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。 代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。在使用這類(lèi)藥物時(shí)要注意多飲水和使用堿化尿液的藥物。此外，在使用此類(lèi)藥物之前要測(cè)定尿尿酸的排出量，如果患者的 24 h 尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（3. 54 mmol）或有泌尿系結(jié)石則禁用此類(lèi)藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。,21,.,苯溴馬隆,長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟沒(méi)有顯著影響，可用于 Ccr20 ml/ min 的腎功能不全患者。對(duì)于 Ccr60

15、 ml/ min 的成人無(wú)需減量，每日 50 -100 mg。 通常情況下服用苯溴馬隆 6 -8 d 血尿酸明顯下降，降血尿酸強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達(dá)到目標(biāo)值。長(zhǎng)期治療 1 年以上（平均 13. 5 個(gè)月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒(méi)有藥物相互影響。 不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見(jiàn)。罕見(jiàn)肝功能損害， 國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為 1/17 000。 禁忌證：淤對(duì)本品中任何成分過(guò)敏者。于嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過(guò)率低于 20 ml/ min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。盂孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。 注意事項(xiàng)：治療期

16、間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于 1 500 -2 000 ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過(guò)多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開(kāi)始用藥的前 2 周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的 pH 控制在 6. 2 -6. 9 之間。定期測(cè)量尿液的酸堿度。,22,.,丙磺舒,注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類(lèi)藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每天 2 500 ml 左右），防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血和尿 pH 值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。 禁忌證：淤對(duì)本品及磺胺類(lèi)藥過(guò)敏者。肝腎功能不全者。伴有腫

17、瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者因可引起急性腎病，均不宜使用本品。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。,23,.,尿酸酶（uricase）,尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低血尿酸水平。 生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者。 聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG 鄄 uricase），靜脈注射使用

18、。二者均有快速、強(qiáng)力降低 SUA 的療效，主要用于重度 HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。 培戈洛酶（Pegloticase），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國(guó)和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國(guó)尚未上市。,24,.,聯(lián)合治療,如果單藥治療不能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。即 XOI 與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時(shí)其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。 高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時(shí)，亦能降低血尿酸; 另外，氯沙坦治療合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。如果仍不能達(dá)標(biāo)，還可以聯(lián)合培戈洛酶。,25,.,降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用,研究證實(shí)持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，共識(shí)建議在血尿酸達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測(cè)。,26,.,謝謝,27,.,后面內(nèi)容直接