乳糜胸--韋方寧ppt課件

1、1,乳糜胸,2,概述,乳糜胸系不同原因導致胸導管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。,3,胸導管解剖,胸導管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。 占全身淋巴的3/4 。起源于腹腔內第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成 ，向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。,4,胸導管解剖,5,病因,乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性(醫(yī)源性、非醫(yī)源性、自發(fā)性)兩類，以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見。,6,發(fā)病機制

2、,1.當胸導管受壓或堵塞時，管內壓力增高致導管或其在縱隔內分支破裂，乳糜液反流、溢出而進入縱隔，繼之穿破縱隔進入胸腔，形成乳糜性胸腔積液。 2.也有可能因胸導管壓力高，發(fā)生肺內及肋間淋巴管的擴張、反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時，僅出現(xiàn)右側乳糜胸，在第五胸椎以上時，則出現(xiàn)雙側乳糜胸。,7,臨床表現(xiàn),1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。 2.營養(yǎng)物質丟失：因脂肪、蛋白電解質丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 。,8,并發(fā)癥,嚴重者并發(fā)營養(yǎng)

3、不良、免疫缺陷等,9,實驗室檢查,1.胸腔積液外觀 0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。 2.胸腔積液檢查 胸液甘油三酯測定常2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯1。,10,實驗室檢查,其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像?？赏ㄟ^CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導管的部位和其破口的部位。,11,診斷,乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價值。 進一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導管沿

4、途有無腫大淋巴結或其他腫物。這對確定病因是很必要的。,12,真性乳糜液鑒定,在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.0121.025之間，pH偏堿(7.407.80)，蛋白30g/L。細胞數(shù)較少，主要為淋巴細胞(0.46.8)109/L，罕見中性粒細胞，細菌培養(yǎng)為陰性。,13,真性乳糜液鑒定,顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當1.1g/L時可診斷，若0.5 g/L時可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯1.0,14,乳糜胸的治療,乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術治療以及

5、放射治療。 治療原則： 1、治療原發(fā)疾病 2、低脂飲食 3、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質 4、胸腔穿刺引流或閉式引流 5、內科治療無效者手術治療,15,1、乳糜胸的治療- 保守治療,保守治療：(目前認為最長期限為14天) 禁食 運用生長抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。 胸腔內注射胸膜粘連劑，促進胸膜粘連，以封 閉胸導管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.51.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內注入）， 靜脈高營養(yǎng)。 胸膜腔引流：反復胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。,16,2、乳糜胸的治療- 外科治療,1.手術適應癥： (1)保守治療兩周以上效果不明顯者。 (2)成年

6、病人每24小時乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術治療。 (3)食管癌病人術后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無效，更應采取早期手術治療。因為食管癌病人術前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導管的損傷常在其主干，側枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機會不多。,17,乳糜胸治療流程圖,胸穿,證實診斷,保守治療,1.禁食 2.閉式引流 3.全胃腸外營養(yǎng),手術（引流量250ml/d),保守（引流量250ml/d),放療（惡性乳糜胸）,觀察2周,18,護理要點,病情觀察： 11生命體征的觀察：密切監(jiān)測病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣促及呼吸困難，有無心衰的表現(xiàn).如病人臨床癥狀較重，并伴有精

7、神差，呼吸心率增快，血壓下降等應立即通知醫(yī)生準備手術治療。,19,護理要點,12胸液的觀察：除常規(guī)胸腔閉式引流管的護理外，還應密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持續(xù)0.5-1Kpa低負壓吸引，定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，做好記錄。如引流量少，應考慮引流管是否通暢，并報告醫(yī)生。如因胸腔內出現(xiàn)纖維分隔狀致引流不暢，需更換引流管位置。,20,注射鴉膽子油的護理,胸內注入鴉膽子之前均應攝胸片或胸透，開放胸引管排盡乳糜液即向胸內注入鴉膽子乳劑，單次劑量為20-40ml，也可配與適量的抗生素。注入本藥劑

8、后夾閉胸引管，囑病人平臥，并轉動體位，使藥液能均勻涂布于臟壁層胸膜上，同時囑病人咳嗽，促使肺復張，更有利于乳劑的涂布，使兩層胸膜靠近，有利于胸膜粘連，閉鎖胸膜腔。2小時后開放胸引管，亦能觀察胸引液的質和量的變化。48-72小時后，經(jīng)胸引液量的觀察或攝胸片或胸透證實仍有乳糜液者，可繼續(xù)上述方式用藥。,21,注射鴉膽子油的護理,心理護理：由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感，護士應態(tài)度溫和，對病人的主訴要及時做出反應，及時給予病人心理疏導，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。在注射鴉膽子油乳前應給病人解釋清楚，講解注射的目的、方法，注射時可能出現(xiàn)的不適，采取激勵性的語言，使其能夠愿意配合治療。隨時觀察病人的表現(xiàn)，聽起病

9、人的主訴，增強其信心。,22,保持呼吸道通暢：,定時協(xié)助病人咳嗽，排痰，每1-2小時一次，咳嗽時輕扶傷口,使痰液能夠順利排出。且給病人講解咳嗽的重要性，咳嗽時護士可用兩手掌按壓術側胸壁，以減輕疼痛。幫助病人排痰有幾種方法:深呼吸鍛煉、扣擊背部、手法震動胸壁、濕化氣道，并輔以胸背部物理治療儀。同時注意濕化呼吸道，氧霧化或超聲霧化吸入2-3次/天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻導管或纖支鏡吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。,23,飲食和營養(yǎng)的支持,食管癌術后一段時間內都禁食，出現(xiàn)典型的乳糜胸幾率并不大。但肺手術后早期即鼓勵病人進食，維持病人的營養(yǎng)，及時給予病人的無脂或低脂，高糖、高蛋白飲食，維持其

10、身體的營養(yǎng)需要，有學者主張短期禁食，給予腸外營養(yǎng)（TPN）,更有利于乳糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡。,24,病例,床號：23 姓名：王緒忠 性別：男 年齡：71歲 職業(yè)：干部 主訴：肺癌根治術后二十天余 診斷 ：1左上肺癌（T1N0M0）2心律失常 紊亂性房性心律3前列腺增生癥,25,四史,現(xiàn)病史：患者去年十月在我院行胸部直接增強CT示左肺上葉前段占位，腫瘤標志物示甲胎蛋白 2.8 ug/L，癌胚抗原 15.1 g/L， 糖鏈抗原199 43.2 KU/L，骨ECT提示左2，3肋放射性濃聚，于10月30日在全麻下行“肺癌根治術”，手術順利，術后復查CEA降至正常，分期考慮IA期，暫不予化療

11、；轉入我科予提高免疫力，中藥抗腫瘤治療； 既往史：有“心律失常 紊亂性房性心律”病史，有“前列腺增生”病史，曾發(fā)作急性尿潴留，經(jīng)治療后好轉,26,四史,個人史：患者出生并生長于原籍，否認嗜酒等不良嗜好， 過敏史：磺胺類及青霉素 家族史：母親有高血壓病,27,護理體檢,T：36.8 P：80次/分 R：16次/分 BP：100/70mmHg 二便：正常 痰量：少，白色粘稠，不能自行咳出。 管道：留置PICC一根，置管長度45cm，留置胸腔引流管一根，置管長度12.5cm，均在位通暢，,28,護理體檢,飲食：低脂飲食 皮膚：胸部左外側有一15cm長切口，愈合良好。,29,實驗室檢查,11-25：生

12、化示LP(a)594mg/L，凝血功能D-Dime 1.96mg/L；腫瘤六項CA 199：29.8u/ml， 12-04:PET-CT顯示：1.左側胸腔內大量積液，部分包裹。2.左側殘肺散在炎癥，F(xiàn)DG代謝輕度增高。 12-07:胸水生化：總蛋白 49.1 g/L ，尿乳糜實驗陽性，胸水脂肪含量檢測顯示甘油三酯 6.50 mmol/L，,30,實驗室檢查,01-06:胸水乳糜試驗陰性，胸水血脂全套示TG 0.56mmol/L 01-11:胸水探查提示左側極少量胸水,31,護理診斷,氣體交換受損 ：與大量胸液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關 營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與攝入量不足有

13、關 有感染的危險:與PICC及胸腔引流管置入有關,32,護理診斷,猝死的危險：與心率失常 焦慮：與疾病恢復較慢有關。 知識缺乏：缺乏與疾病相關知識,33,護理目標：患者未發(fā)生胸悶，氣喘,1.給氧，注意監(jiān)測患者SPO2的變化。 2. 臥床休息以減輕呼吸困難，胸水消失后休養(yǎng)23個月促進呼吸功能 3. 體位：患側臥位或半臥位 4. 協(xié)助患者取半臥位有利于呼吸困難的改善。 5.每日霧化吸入及靜脈用藥兩次，促進痰液排出。,34,護理目標：患者未發(fā)生胸悶，氣喘,胸腔穿刺術 術中做好病情觀察,35,胸腔穿刺術術后護理： 監(jiān)測病人穿刺后的反應，有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫

14、升高的現(xiàn)象。及時報告醫(yī)生。 囑病人靜臥、24小時后方可洗澡，以免感染。 鼓勵病人深呼吸，促進肺膨脹。,36,護理目標：患者未發(fā)生感染,做好PICC導管的相關護理，如每周一次換藥，每天檢查導管是否在位及通暢和患者的健康教育等 做好胸腔引流管的護理 各項操作嚴格無菌,37,住院期間未發(fā)生猝死,平衡膳食：選擇高蛋白質、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維生素的攝入，多食新鮮瓜果，控制甜食，低鹽飲食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜過飽。 積極治療原有的疾?。汗谛牟?38,住院期間未發(fā)生猝死,避免精神過度緊張 生活要有規(guī)律 .適量運動 .謹防感冒和保持大便通暢。,39,護理目標：患者住院期間營養(yǎng)得到滿足。,1、評估患者目前的營養(yǎng)狀況、飲食情況及體重。 2、指導患者合理飲食，低脂飲食，多食富含豐富蛋白質、維生素，少量多餐。 3、增加食物的色香味，促進患者的食欲。 5、提供安靜、舒適的進餐環(huán)境。 6、遵醫(yī)囑予口服營養(yǎng)液瑞能及氨基酸，微量元素等靜脈高營養(yǎng)治療。 7、定期根據(jù)患者相關實驗室檢查結果及患者體重評估患者目前營養(yǎng)狀況。,40,護理目標：患者焦慮的情緒得到改善,1、評估患者焦慮的原因及焦慮的程度。 2、鼓勵病人詳細的說出使其不安的想法及感覺。 3、詳細的告知患