血透營養(yǎng)不良ppt課件

1、.,1,血透室 2017.07.05,血透營養(yǎng)不良,.,2,透析患者營養(yǎng)不良十分常見，發(fā)生率約占1/3，導(dǎo)致患者住院率及死亡率明顯升高，且經(jīng)常處于慢性炎癥、疲勞、創(chuàng)傷難以愈合中。其發(fā)生原因主要有：,.,3,營養(yǎng)知識的匱乏是維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的主要原因，維持性血液透析患者以蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良比較常見，國內(nèi)外報道營養(yǎng)不良發(fā)生率在 2060。 其具體原因如下：,.,4,血液透析容易發(fā)生營養(yǎng)不良的原因,營養(yǎng)不良是維持性血液治療患者常見并發(fā)癥，且與患者死亡率及患病率顯著相關(guān)，是預(yù)測合并癥和死亡率的最強烈指標(biāo)之一。,蛋白質(zhì)能量攝入不足,營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多,營養(yǎng)物質(zhì)分解消耗過多,.,5,1、營養(yǎng)物質(zhì)攝

2、人不足 1）透析不充分引起的食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀是尿毒癥最常見的癥狀，以胃腸道粘膜水腫為主要原因，其次是透析患者持續(xù)的不適感引起心理作用，影響食欲。 2）透析患者鐵劑、抗生素、含鈣或鋁的磷酸鹽結(jié)合劑等藥物的應(yīng)用，往往并發(fā)消化道副作用，引起胃口欠佳。,.,6,3）相當(dāng)部分患者由于文化程度限制或者營養(yǎng)學(xué)知識的匱乏，擔(dān)心水分或者毒素增長過快，主觀意識上排斥進食，不敢常規(guī)的食用肉制品、豆制品、水果等食物，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足以及部分維生素的缺乏。,.,7,2、分解消耗、丟失營養(yǎng)物質(zhì)增多 1）在透析排毒、除水的同時，一些小分子的營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、VitB12等也可同時被透出。 且患者長期屬

3、于炎性反應(yīng)或微炎反應(yīng)狀態(tài)使得蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝加速。 2)長期的酸中毒促使蛋白質(zhì)分解并抑制蛋白質(zhì)合成。 3)透析丟失:氨基酸的丟失與透析時尿素、肌配清除率呈正相關(guān)。同時伴有各種水溶性維生素及微量元素(如鋅)的丟失。 4)開始維持血液透析前長期保守治療，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝人量，未及時補充亦是造成營養(yǎng)不良的原因之一。,.,8,5) 瘦素的存在 脂肪組織可以分泌一種叫做“瘦素”的蛋白質(zhì)，具有抑制食欲，減少能量攝人，增加能量消耗，降低脂肪沉積的作用。,.,9,營養(yǎng)不良對血液透析患者有什么影響,近年來研究表明，血液透析營養(yǎng)不良可能威脅病人的生存 營養(yǎng)不良與血液透析病人的死亡率密切相關(guān)，也就是說，有營養(yǎng)不

4、良比沒有營養(yǎng)不良的病人死亡率高，營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，死亡率越高 營養(yǎng)不良病人的抵抗力下降，容易患感冒、肺炎等疾病，這些也可以增加病人的死亡率 低蛋白、低氨基酸水平可引起與動脈粥樣硬化相關(guān)的脂蛋白代謝障礙 營養(yǎng)不良和炎癥的相互作用可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞功能發(fā)生紊亂及損傷，促發(fā)動脈粥樣硬化的形成，使血液透析病人的心血管事件發(fā)生率增高，促使病人的死亡率明顯增高,.,10,營養(yǎng)不良加速透析患者動脈粥樣硬化,營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征(MIA),營養(yǎng) 不良,心肌細胞體積 心肌纖維含量,心肌萎縮或擴張,精氨酸缺乏,NO合成減少,感染,低蛋白血癥 低氨基酸血癥,載脂蛋白異常 血漿纖維蛋白原 血液粘滯性,炎癥

5、反應(yīng),動脈 粥樣硬化,.Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5.,.,11,營養(yǎng)不良的CRF患者與厭食、感染、代謝紊亂、透析中營養(yǎng)物質(zhì)的丟失等有關(guān)，也與透析膜的不相容有關(guān)。一般均有免疫功能降低，貧血加重，易于感染，心、肺、腦等器官功能相對較差，營養(yǎng)狀況好者可正常透析數(shù)十年，而營養(yǎng)狀況差者，其尿毒癥合并癥和死亡率均增加，病人壽命明顯縮短，死亡率明顯升高。因此，在做好充分透析的同時，要掌握好有關(guān)的飲食常識，積極有效地防止或糾正營養(yǎng)不良是提高CRF患者生活質(zhì)量、降 低死亡率的重要措施。,.,12,營養(yǎng)不良的判斷 常用的方法有如下: 1、患者膳食史調(diào)查 詢

6、問最近飲食是否規(guī)律，食欲如何；最近攝取的食物種類，以及食物攝入量等?？梢酝ㄟ^食譜調(diào)查，仔細詢問三到五天的攝入情況，根據(jù)飲食成分表，統(tǒng)一計算出每日熱量、動物蛋白、植物蛋白的攝人量。按照膳食寶塔標(biāo)準(zhǔn)，如果各種食物攝入不夠就會存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。,.,13,2、相關(guān)體格檢查 測量每位研究對象的身高、體質(zhì)量、血管內(nèi)瘺對側(cè)的上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、臂中肌周徑、上臂圍等。肱三頭肌皮褶厚度減少，反映脂肪儲存量減少，常由熱量攝人不足引起。臂中肌周徑及上臂圍減少則反映肌肉體積減少，蛋白質(zhì)攝入不足，分解增多。 3、實驗室檢查：空腹、靜脈采血測定患者血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、總膽固醇等指標(biāo)。因血清白蛋白半衰期

7、長(約20天)，肝功能正常時，肝臟合成白蛋白的潛力很大，往往在患者發(fā)生營養(yǎng)不良數(shù)月后才出現(xiàn)血清白蛋白水平降低，,.,14,故血清白蛋白為反映營養(yǎng)不良的晚期指標(biāo)。膽固醇濃度低也反映營養(yǎng)不良，提示熱量攝人不足。膽固醇濃度降低，死亡率也增高。透析前尿素氮濃度 21. 4mmol/L常提示蛋白質(zhì)攝人量不足，但尿素氮濃度除取決于蛋白質(zhì)攝人量外，還與透析量和殘余腎功能有關(guān)。只有充分透析才能保證理想的蛋白質(zhì)攝取量(DPI)，才能使血漿BUN維持在較低的水平?；颊咄肝隽砍浞?，無殘余腎功能的情況下，尿素氮低水平往往提示患者蛋白質(zhì)攝入不足。,.,15,蛋白質(zhì)就是構(gòu)成人體組織器官的支架和主要物質(zhì) 蛋白質(zhì)是生命活動中

8、最基本的和最重要的物質(zhì) 蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有蛋白質(zhì)就沒有生命 它是與生命以及各種形式的生命活動緊密聯(lián)系在一起的物質(zhì) 機體中的每一個細胞和所有重要組成部分都有蛋白質(zhì)參與; 調(diào)節(jié)生理功能 氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位 人體的蛋白質(zhì)是由20余種氨基酸構(gòu)成的，在體內(nèi)能參與 蛋白質(zhì)的合成供給能量,蛋白質(zhì)與氨基酸,.,16,透析患者飲食的大原則,“三高一低，補調(diào)結(jié)合” “三高”是優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高必需氨基酸 “一低”是低磷 “補”適量的水溶性維生素， 注意“調(diào)節(jié)”水分和電解質(zhì)的攝入量,.,17,飲食原則,盡可能少吃豆類食物和豆制品,吃點雞蛋、牛奶、魚肉,吃些白菜、蘿卜、梨、桃及西瓜,在“三高一

9、低，補調(diào)結(jié)合”前提下，你的飲食還應(yīng)該根據(jù)透析次數(shù)、腎功能等等適當(dāng)做些調(diào)整。,避免吃高磷的食物,.,18,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物營養(yǎng)價值高、吸收利用好,比如蛋白清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚等所含必需氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng),而像米、面、水果、豆類、蔬菜等食物它們所含的必需氨基酸較少，就不是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物了，應(yīng)該少吃,.,19,維持性血液透析患者的飲食管理 1、加強健康教育 接受正規(guī)的營養(yǎng)知識教育，系統(tǒng)學(xué)習(xí)透析患者飲食營養(yǎng)教育，然后再定期組織面對患者及家屬的相關(guān)營養(yǎng)知識專題講座。針對性的制定個體化方案。健康教育應(yīng)該具備以下特點： 2、 首先醫(yī)護人員應(yīng)首先對維持性血液透析患者講解充足營養(yǎng)的意義

10、、目的、重要性，從營養(yǎng)學(xué)角度普及營養(yǎng)學(xué)知識，包括三大產(chǎn)能營養(yǎng)物質(zhì)及供給比、維生素、微量元素的重要性、膳食寶塔等知識，給患者建立起正確的膳食觀。 3、在透析開始階段，使患者順利地由低蛋白飲食 過渡到高蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。,.,20,并且有足夠的熱量供應(yīng)，協(xié)助患者建立有規(guī)律的生活制度、飲食分餐及熱量分布，并掌握與透析、用藥如何配合。 4、制訂詳細的個體化飲食治療方案。向患者推薦營養(yǎng)充足、各種營養(yǎng)素搭配合理、口味好的具體食譜，調(diào)動患者對進餐的興趣、增強食欲。盡可能避免因某種食物含鉀、磷高而過分強調(diào)禁食，從而打消患者進餐積極性，降低食欲，限制患者食譜的選擇。,.,21,由于慢性腎功能衰竭患者常伴有高脂血

11、癥，因此應(yīng)限制膽固醇的攝人。攝入的脂肪要避免動物脂肪，應(yīng)以植物油為主，因為植物油富含不飽和脂肪酸。 限制水和鈉的攝入，水分?jǐn)z入總量一般為前一天的尿量加500ml。鈉的攝入不超過1.2g，以食用鹽算即為不超過4g。限制鉀、磷的攝入，但因為磷往往伴隨在優(yōu)質(zhì)蛋白中，因此，最好增加腸道內(nèi)磷酸鹽結(jié)合劑，而不是限制蛋白質(zhì)。,.,22,對于維生素，由于血漿視黃醇結(jié)合蛋白濃度增高和腎臟分解代謝降低，透析患者血清維生素A濃度往往升高，因此血液透析患者應(yīng)避免應(yīng)用維生素A。而其它維生素只需要保證合理的膳食基本上可以保證充足。,.,23,藥物輔助 開同含5種必需氨基酸和a一酮酸，a一酮酸可通過轉(zhuǎn)氨基作用在體內(nèi)合成氨基

12、酸，既補充了必需氨基酸，改善了機體必需氨基酸和非必需氨基酸比例失調(diào)，又利用了體內(nèi)儲留的尿素氮，糾正了負氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成利用，改善營養(yǎng)狀況。適用于蛋白質(zhì)攝人不足的慢性透析患者。 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食+ -酮酸制劑治療有多方面優(yōu)點。,.,24,尿毒癥患者在充分血透下，給予足量的促紅細胞生成素(EPO)治療有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的改善。使用促紅素的同時因聯(lián)合使用鐵劑。鐵是重要的造血原料，缺鐵是影響EPO糾正腎性貧血療效的最常見因素。,.,25,腸道外營養(yǎng)支持 對有嚴(yán)重胃腸疾患、重癥營養(yǎng)不良及高分解代謝狀態(tài)的透析患者，可于透析后由靜脈輸人葡萄糖一氨基酸一脂肪營養(yǎng)液，以補充熱量及機體合成蛋白質(zhì)的原料

13、。必要時可輸注白蛋白、血漿制品。腸道外營養(yǎng)支持對不能腸道進食患者有良好成效。觀察患者皮膚及毛發(fā)較前有無光澤，精神及體力亦較前有無恢復(fù)，可表明腸道外營養(yǎng)支持的重要性。,.,26,爭取家庭的重視 MHD患者的飲食治療離不開家庭的支持和配合，在營養(yǎng)教育中，要使家庭成員認(rèn)識到MHD 飲食治療的目的，不僅是維持人體的營養(yǎng)，補充透析的丟失，還應(yīng)考慮減輕殘腎負擔(dān)，尤其在尿毒癥早期，真正提高尿毒癥患者生存質(zhì)量。,.,27,小結(jié) MHD患者易于發(fā)生營養(yǎng)不良的原因主要包括：蛋白質(zhì)、能量攝入不足，利用欠佳，部分丟失和蛋白質(zhì)分解加速。營養(yǎng)干預(yù)的實施主要是防止蛋白質(zhì)、能量攝人 不足，如治療各種并發(fā)癥，根據(jù)每周具體透析時間調(diào)整能量及蛋白質(zhì)攝入量，腸內(nèi)營養(yǎng)受限時，可采取腸外營養(yǎng)措施等。血液透析后應(yīng)適時進行營養(yǎng)指導(dǎo)，根據(jù)透析種類、透析次數(shù)、透析時間長短、病人病情和本人身體條件等因素，進行適當(dāng)調(diào)整，確保MHD患者的營養(yǎng)需求，并補充被消耗的營