胰十二指腸切除術(shù)ppt課件

1、.,1,胰頭十二指腸切除術(shù),【適應(yīng)癥】 (1)膽總管中下段癌 (2)乏特壺腹周圍癌 (3)十二指腸惡性腫瘤 (4)胰腺頭部癌早期 (5)嚴(yán)重胰十二指腸傷 【禁忌癥】 (1)腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移 (2)胰腺癌侵犯腸系膜上血管 (3)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,重度梗阻性黃疸,全身情況差,70歲以上高齡,重要臟器功能衰退,不能承受重大手術(shù)者.,.,2,胰頭十二指腸切除術(shù),【術(shù)前準(zhǔn)備】 1.心肝肺腎等重要器官功能檢查. 2.胸部X線攝片以除外轉(zhuǎn)移性病灶. 3.注射維生素K,以提高凝血酶原活動(dòng)度. 4.糾正常有的低鈉低鉀等電解質(zhì)紊亂. 5.對(duì)因進(jìn)食量過(guò)少有明顯營(yíng)養(yǎng)不良者,術(shù)前1周開始靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng),輸全血及血漿以糾正貧血

2、及低蛋白血癥. 6.對(duì)有梗阻性黃疸的病人,術(shù)前1周口服膽鹽制劑,以減少腸道內(nèi)細(xì)菌滋生. 7.術(shù)前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸. 8.應(yīng)用預(yù)防性抗生素. 9.術(shù)前PTBD或ERCP 10.術(shù)前胃腸減壓.,.,3,胰頭十二指腸切除術(shù),病例簡(jiǎn)介：49歲 男心窩部痛來(lái)院。 腹部US確認(rèn)胰頭部直徑2.5cm的腫瘤，胰尾側(cè)胰管擴(kuò)張。造影CT門脈像可見胰頭部腹側(cè)low density mass (T)，前方被膜invasion， 膽管未見invasion, 腫瘤與SMV(M)和脾靜脈（SV)的合流處鄰接，術(shù)前考慮到有合并切除的必要。但CT顯示IMV與SV而非與SMV合流（白箭頭），如果能在術(shù)中保留IM

3、V與SV的合流處， 那么就可以避免脾靜脈的再建了。,.,4,臨床輔助檢查,肝主動(dòng)脈造影,.,5,1 開腹,.,6,2 保留肝圓韌帶（RL)以便牽引肝臟用,.,7,3 游離結(jié)腸肝曲， 做好進(jìn)入后腹膜的準(zhǔn)備。注意點(diǎn)： 如果預(yù)計(jì)門靜脈切除部分比較長(zhǎng)，門脈吻合部張力大的情況下， 可以 將升結(jié)腸完全游離至回腸，這樣就可以將全部腸系膜翻向頭側(cè)。但是，在清掃后腹膜淋巴結(jié)時(shí)，下方固定不游離回盲部的話可以保持良好的術(shù)野。,.,8,4.Kocher法游離十二指腸 入后腹膜，暴露下腔靜脈右前部,.,9,5. 廣泛暴露IVC, 確保胰腺后方的剝離面注意點(diǎn)：確認(rèn)輸尿管走行， 勿損傷輸尿管,.,10,6. 向左方行后腹膜

4、廓清至露出主動(dòng)脈左緣。,.,11,7. 經(jīng)胃結(jié)腸韌帶暴露結(jié)腸靜脈前部，沿結(jié)腸靜脈達(dá)腸系膜上靜脈。 盡可能至肛側(cè)游離十二指腸。,.,12,8.在幽門環(huán)左側(cè)2cm處切離胃（subtotal-stomach preserving)。,.,13,以下將進(jìn)行肝十二指腸韌帶的處理。9. 此圖為胃切離后的操作順序。廓清肝十二指腸韌帶后，切斷胰腺。如同術(shù)前計(jì)劃那樣保留IMV與PV的合流部切斷脾靜脈。,.,14,10. 在肝十二指腸韌帶前方1/3處橫切漿膜。,.,15,11. 在肝十二指腸韌帶左緣確認(rèn)，標(biāo)識(shí)肝左動(dòng)脈。,.,16,12. 切除動(dòng)脈周圍神經(jīng)從，并沿血管外膜向下確認(rèn)并標(biāo)識(shí)肝總動(dòng)脈。,.,17,13.

5、結(jié)扎并切斷右胃動(dòng)脈。,.,18,14. 縫扎并切斷胃十二指腸動(dòng)脈。,.,19,15. 切斷胃十二指腸動(dòng)脈后， 為方便以后的操作， 可以將肝動(dòng)脈系向左腹側(cè)牽拉。,.,20,16. 將肝動(dòng)脈系向左腹側(cè)比較大幅度地牽拉后， 可以比較容易地確認(rèn)門靜脈并游離之。,.,21,17. 從底部開始剝離膽囊。,.,22,18. 將游離的膽囊向下方牽引，可以容易地確認(rèn)并標(biāo)識(shí)肝總管。,.,23,19. 結(jié)扎肝總管的胰側(cè)并阻斷肝側(cè)，切斷肝總管。,.,24,20. 肝總管背側(cè)的淋巴結(jié)連同切除側(cè)肝總管一起切除。全周性地切離肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪淋巴組織。（注意點(diǎn)：為了防止淋巴漏，廓清的邊緣部盡可能地結(jié)扎。）,.,25,21

6、 結(jié)扎胃右靜脈。 肝十二指腸韌帶內(nèi)僅留有肝動(dòng)脈和門靜脈（skeletonization)。注意點(diǎn)：在這一時(shí)點(diǎn)，最好暫時(shí)不要切斷門靜脈背側(cè)合流的胰十二指腸上靜脈。通常，切斷胰頭部的其他靜脈后，再切斷發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸下動(dòng)脈，這樣胰十二指腸上靜脈就成為胰頭的唯一的灌流靜脈，因而可以防止胰頭部的淤血和由此而來(lái)的出血。,.,26,切離胰和脾靜脈22. 進(jìn)行術(shù)中US檢查，確認(rèn)胰的切離線。 因?yàn)榘殡S性胰腺炎，胰腺全體硬化，這種情況下觸診就不太可靠。本病例決定距門靜脈左緣1cm處斷胰腺。,.,27,23. 用電刀標(biāo)記胰腺的預(yù)定切離線（箭頭）。在胰下緣用血管牽拉帶標(biāo)識(shí)腸系膜下靜脈。,.,28,24.

7、 沿肝總動(dòng)脈向左確認(rèn)并標(biāo)識(shí)脾動(dòng)脈的根部，切離胰腺時(shí)不要損傷它。白箭頭表示胰腺的預(yù)定切離線。,.,29,25. 在胰切離線的上下左右4處掛4-0prolene支持線。用電刀切胰。如圖，可以看到被切開的擴(kuò)張的胰管。需要注意的是脾動(dòng)脈可以用牽拉帶標(biāo)識(shí)，但是脾靜脈在胰腺被切斷之前卻做不到標(biāo)識(shí)，因此在切完胰腺實(shí)質(zhì)后，一定要小心謹(jǐn)慎的剝離從而確認(rèn)并露出脾靜脈的前面。,.,30,26. 胰腺切斷后的照片。 如圖所示，脾動(dòng)脈的解剖部位決定一定要小心仔細(xì)謹(jǐn)慎地切離胰腺。,.,31,27. 沿腸系膜上靜脈左緣從下方向脾靜脈合流部剝離，如同術(shù)前診斷，此部位癌侵潤(rùn)陰性， 如圖所示可以用牽拉帶標(biāo)識(shí)。,.,32,28.

8、沿門靜脈左緣從上方向胃左靜脈合流部剝離，確認(rèn)并結(jié)扎之。,.,33,29. 至此， 可以完整地暴露門靜脈系的左側(cè)壁。,.,34,30. 保留脾靜脈與腸系膜下靜脈的合流部，用linear stapler切斷脾靜脈。,.,35,31. 脾靜脈切離后的照片。 胃，脾，胰尾部的靜脈血匯合于脾靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈結(jié)腸邊緣靜脈結(jié)腸靜脈，回流至腸系膜上靜脈。箭頭示脾靜脈切斷所用的staple。,.,36,處理腸系膜上動(dòng)脈及胰頭神經(jīng)從如32圖所示，通過(guò)切除SMA的右半周圍神經(jīng)從，可以包繞著胰鉤突將其整塊切除。同時(shí)，SMA的良好暴露可以使胰十二指腸下動(dòng)脈及胰背動(dòng)脈的根部處理變得容易。32. 避開門靜脈右側(cè)，切除S

9、MA的右半周圍神經(jīng)從，并確實(shí)地切除胰頭神經(jīng)從。,.,37,33. 在SMA的前面，縱行切開神經(jīng)從。,.,38,34. 切開脂肪組織及厚實(shí)的神經(jīng)從，暴露SMA的前外膜。,.,39,35. 結(jié)扎切離從SMA分出的胰背動(dòng)脈。,.,40,36. 在腸系膜上動(dòng)脈下方確認(rèn)胰十二指腸下后動(dòng)脈并結(jié)扎切離之。,.,41,37. 繼續(xù)直下確認(rèn)胰十二指腸下前動(dòng)脈+第一空腸動(dòng)脈的共通干部，結(jié)扎并切離之。,.,42,38. 斷Treiz韌帶，將十二指腸拉向右方，將上部空腸從腸系膜上靜脈的右側(cè)提出。,.,43,39. 切斷上部空腸。,.,44,40.切除右側(cè)半周的腸系膜上動(dòng)脈周圍神經(jīng)從。 箭頭表示的是斷脾靜脈時(shí)的stap

10、le。,.,45,41. 處理完右側(cè)半周的腸系膜上動(dòng)脈周圍神經(jīng)從后，還剩下胰頭神經(jīng)從（圖中黃色牽拉帶的部分）。,.,46,42. 保留右腹腔神經(jīng)從，切除胰頭神經(jīng)從后，胰頭十二指腸就完全脫離了門靜脈系。,.,47,門靜脈的切除，再建通常，門靜脈切除是在切除操作的最終階段進(jìn)行的。門靜脈切除的同時(shí)將標(biāo)本摘除，然后進(jìn)行端端吻合的再建。如果4-5cm以上的門靜脈需要切除，要考慮使用自體靜脈。43. 阻斷腸系膜上動(dòng)脈，在充分遠(yuǎn)離預(yù)定切離部位處阻斷腸系膜上靜脈及門靜脈。,.,48,44. 切斷SMV及門靜脈，摘出標(biāo)本。本例門靜脈的切除長(zhǎng)度為3.5cm。,.,49,45. 2點(diǎn)支持法重建門靜脈，用一根5-0

11、prolene線連續(xù)縫合。吻合完畢后拔去右側(cè)支持線。,.,50,46，47，48. 縫合后壁時(shí)從左向右運(yùn)用管腔內(nèi)縫合技術(shù)（intraluminal suturing technique），縫至右端后拔針（46），然后從右向左連續(xù)縫合（over and over method)(47),與左端的支持線結(jié)扎（48）。 本例的門靜脈阻斷時(shí)間為18分鐘。,.,51,49. 門靜脈吻合后的照片。如果想更客觀地評(píng)價(jià)門靜脈的血流狀況，可以行術(shù)中彩色多普勒（CDI)。,.,52,再建胰，膽，消化道通常，使用Child法。50. 胰管和膽管同樣進(jìn)行粘膜粘膜吻合。一般使用4-0或5-0吸收線，縫合8針。顧名思義，留置支撐引流管（stent tube)的目的是支撐意義大于引流意義。,.,53,51. 使用5Fr或6Fr的stent tube，從空?qǐng)雒ざ艘?。為防止腸管內(nèi)容物的漏出，暫時(shí)阻斷空腸肛側(cè)部。,.,54,52，53，54，55. 首先進(jìn)行胰空腸吻合。使用4-0或5-0吸收線，后壁為內(nèi)翻的結(jié)節(jié)縫合（52）。保留一根后壁縫合線，支架管插入后（53），使用該線結(jié)扎固定。