創(chuàng)傷高級生命支持ATLSppt課件

1、.,1,ATLS 創(chuàng)傷高級生命支持,.,2,什么是ATLS？,ATLS是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識 快速準(zhǔn)確的評價病人的基本狀況 對病人進行生命復(fù)蘇和穩(wěn)定病情 合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時機、方式、內(nèi)容等） 確保向病人提供最佳的救護措施，并且在對病人進行基本狀況評價、生命復(fù)蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過程中保證這些措施實施的質(zhì)量,.,3,學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性,創(chuàng)傷后死亡高峰期 第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損傷 第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。多見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大

2、量失血 第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因為創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥,.,4,學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性,創(chuàng)傷后搶救黃金時間 創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，與第二個死亡高峰期重合 強調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低,.,5,ATLS原則,創(chuàng)傷處理必須掌握三個原則： 優(yōu)先處理原則 不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則 詳細(xì)的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的,.,6,ATLS必須掌握的搶救技術(shù),對多發(fā)創(chuàng)傷的病人進行初級和二級評估 建立病人的通氣道并實施人工呼吸 成人和嬰兒的經(jīng)口腔/鼻腔氣管插管 脈搏血氧定量和呼

3、氣二氧化碳測定 環(huán)甲膜切開術(shù) 對休克病人的評估和處理，特別是威脅生命的出血的識別 深靜脈穿刺術(shù)/靜脈切開術(shù) 胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓 心包填塞的識別和心包穿刺,.,7,ATLS必須掌握的搶救技術(shù),胸外傷在臨床和影像學(xué)上的識別 腹腔灌洗、超聲和CT對腹部病變的評價 合并顱腦損傷病人的評估和治療，包括Glasgow昏迷指數(shù)的使用和CT在顱腦損傷中的應(yīng)用 頭顱和面部外傷的體格檢查 脊髓保護，以及脊髓損傷的臨床和影像學(xué)評估 骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評估和處理 燒傷面積和深度的評估和容量復(fù)蘇,.,8,ATLS基本程序,準(zhǔn)備 分類與首次評估 復(fù)蘇 首次評估及復(fù)蘇相關(guān)輔助檢查 二次評估 二次評估相關(guān)輔助檢查

4、復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測 ?？浦委?.,9,ATLS基本程序-準(zhǔn)備,準(zhǔn)備原則：在院內(nèi)準(zhǔn)備階段，所有準(zhǔn)備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速復(fù)蘇治療 設(shè)備：專門的復(fù)蘇的區(qū)域；合適的氣道設(shè)備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護設(shè)備；良好的防護設(shè)施 人員：快速啟動創(chuàng)傷救護組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實驗室和影像科的快速應(yīng)答 協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，110及其他醫(yī)院之間完善的轉(zhuǎn)運機制,.,10,有組織的團隊工作,隊長：協(xié)調(diào), 指揮復(fù)蘇、評估患者, 對所需程序/ 研究進行序監(jiān)控患者的病程 其他醫(yī)師為團隊成員 護士,.,11,治療和復(fù)蘇程序的優(yōu)先順序,即刻/潛在的生命威脅 1. 高優(yōu)先順序的領(lǐng)域 氣道/ 呼吸 休克/ 外出血

5、腦出血 頸椎創(chuàng)傷,.,12,反復(fù)再評估,動態(tài)過程 一些損傷需要時間才能表現(xiàn)出來 在診療過程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉(zhuǎn)入 “ABCDEs”,.,13,監(jiān)測,生命體征 脈搏氧含量 出入量 實驗室: 動脈血氣 HCT 中心靜脈壓,.,14,ATLS基本程序-分類與首次評估,.,15,ATLS基本程序-分類與首次評估,分類: I級創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理 II級創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險或肢體威脅 非創(chuàng)傷服務(wù)收治：醫(yī)院收治的無生命危險的、個別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術(shù)需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級可能）,.,

6、16,ATLS基本程序-分類與首次評估,I級創(chuàng)傷 SBP90和/或在送往醫(yī)院途中接受輸血 GCS12或進一步惡化的GCS RR308 RTS（校正的創(chuàng)傷積分 ）11 頭部槍傷 開放性骨盆骨折 鄰近膝蓋/肘關(guān)節(jié)的穿透性損傷 肢端無脈搏 創(chuàng)傷性癱瘓 氣道異?；驓夤懿骞懿∪?連枷胸,.,17,ATLS基本程序-分類與首次評估,II級創(chuàng)傷 1120英尺 汽車對行人創(chuàng)傷、駕駛室內(nèi)的創(chuàng)傷 鄰近手腕/踝關(guān)節(jié)切割傷 創(chuàng)傷伴隨燒傷 多處骨折/開放性骨折 骨盆骨折/擠壓受傷 出現(xiàn)噴出/傾翻性嘔吐 醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診，創(chuàng)傷發(fā)生24小時 使用華法令的創(chuàng)傷病人/妊娠的創(chuàng)傷病人,.,18,ATLS基本程序-分類與首次評估,分類

7、與首次評估的“ABCDE”： A 氣道維持及頸髓保護 B 呼吸和通氣 C 包括循環(huán)維持及出血控制 D 殘疾評估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況 E 暴露/環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫,.,19,ATLS基本程序-分類與首次評估,首次評估分類中應(yīng)注意特殊人群優(yōu)先處理 兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大 孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變 老人：生理功能的儲備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及合并用藥史,.,20,初次檢測,A 氣道 伴隨頸椎保護 B 呼吸 和通氣 C 循環(huán) 和出血控制 D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài) E 暴露/ 環(huán)境控制,.,

8、21,A 氣道 伴隨頸椎保護 B 呼吸 和通氣 C 循環(huán) 和出血控制 D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài) E 暴露/ 環(huán)境控制,.,22,Q : 什么原因?qū)е铝撕粑赖膫?? Q : 什么是明確的氣道控制適應(yīng)癥 ?,.,23,.,24,評估,確定開放氣道 對氣道梗阻的快速評估 異物, 顏面的/ 下頜骨的 / 氣管的 /咽喉部的撕裂及骨折,.,25,治療,抬起下頜/ 推下巴 清除呼吸道異物 插入口咽管 / 鼻咽管 建立確定的人工氣道 1.經(jīng)口氣管/ 鼻咽氣管內(nèi)插管 2.手術(shù)環(huán)甲軟骨切開,.,26,保護頸椎,當(dāng)建立呼吸通道時 手法固定頸椎于一個適合的位 置是十分必要的,.,27,重要的注意事項,頸部檢查不能除外

9、頸椎損傷 假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷, 特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識水平的改變,.,28,缺陷,設(shè)備損壞 麻醉后不能插管伴有外科手術(shù)通氣困難 未知的喉部骨折 /氣道的橫斷面不完全,.,29,A 氣道 伴隨頸椎保護 B 呼吸 和通氣 C 循環(huán) 和出血控制 D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài) E 暴露/ 環(huán)境控制,.,30,Q : 在最初的檢查時什么損傷會引起急性的通氣障礙?,.,31,損傷可以在初次檢測中得到鑒別,.,32,評估,視診 / 觸診 /聽診 / 叩診 暴露頸部和胸部 呼吸節(jié)律和深度 視診和觸診: 氣管偏斜? 對稱？胸部運動 ?輔助呼吸肌肉? 損傷的征象 ? 皮下氣腫? 發(fā)紺 ? 胸

10、部聽診 叩診: 濁音? 過清音?,.,33,治療,給予高濃度氧 使肺泡通氣 緩和張力性氣胸: 針刺減壓 / 放置胸導(dǎo)管 開胸術(shù)的適應(yīng)癥 封閉開放性氣胸 脈搏血氧飽合度,.,34,A 氣道 伴隨頸椎保護 B 呼吸 和通氣 C 循環(huán) 和出血控制 D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài) E 暴露/ 環(huán)境控制,.,35,Q : 什么因素提供了受傷患者的血液動力學(xué)改變的證據(jù)？,.,36,這些因素包括,.,37,頸動脈搏動存在 SBP 60 mmHg 股動脈搏動存在 SBP 70 mmHg 橈動脈搏動存在 SBP 80 mmHg 外出血 在初檢中檢出并給于控制 手術(shù)干預(yù) 控制內(nèi)出血,.,38,Q : 什么損傷可能造成急性循環(huán)

11、障礙?,.,39,這些損傷包括,外/內(nèi)出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞,.,40,評估,鑒別外出血的來源 鑒別內(nèi)出血的潛在來源 脈搏/ 皮膚顏色,毛細(xì)血管再灌注/ 血壓,.,41,治療,在外出血部位采用直接加壓法. 內(nèi)出血是否需要手術(shù)干涉? 建立靜脈通路/ 中央/ IO 液體復(fù)蘇 / 輸血,.,42,A 氣道 伴隨頸椎保護 B 呼吸 和通氣 C 循環(huán) 和出血控制 D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài) E 暴露/ 環(huán)境控制,.,43,評估,意識喪失分級用AVPU標(biāo)準(zhǔn) Alert靈敏的 Voice illicits response不正常的聲音反映 Pain illicits response不正常的疼痛

12、反應(yīng) Unresponsive 無應(yīng)答 GCS 瞳孔大小, 等圓和反射,.,44,治療,插管并且允許輕度的過度通氣 給予靜脈甘露醇( 1.5-2.0g/kg ) 安排腦CT,.,45,A 氣道 伴隨頸椎保護 B 呼吸 和通氣 C 循環(huán) 和出血控制 D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài) E 暴露/ 環(huán)境控制,.,46,暴露 /環(huán)境控制,完全脫掉患者的衣服. 防止體溫過低 受傷患者可能處于體溫過低的狀態(tài),.,47,復(fù)蘇,逆轉(zhuǎn)對患者聲明威脅最大的狀況 最大程度提高患者的生存率,.,48,.,49,關(guān)于初檢和復(fù)蘇的輔助檢查,心電檢測 導(dǎo)尿管 胃管 檢測:動脈血氣/脈搏血氧計/血壓 X-線片:胸部X線片/骨盆/頸椎 診斷

13、性腹腔灌洗 腹部超聲波掃描,.,50,次要檢測,直到以下情況發(fā)生則開始次要檢測: 完成主要監(jiān)測 /復(fù)蘇成效已經(jīng)很好的建立起來了/患者顯示出正常的生活機能 全身評估 完整的病史和物理檢查 對所有生命體征的再評估 獲得了具有指征的X線片 每一個孔口的導(dǎo)管和指示區(qū),.,51,次要檢測,病史:詳細(xì)的病史 過敏 以往和現(xiàn)在的用藥情況 既往疾病/ 懷孕 末次進食 事件/ 與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素 機械/鈍傷/穿透傷/燒傷/凍傷/危險環(huán)境 體格檢查,.,52,ATLS基本程序-復(fù)蘇,復(fù)蘇原則： 把搶救生命放在首位 盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能 積極防治全身與局部各種并發(fā)癥,.,53,ATLS基

14、本程序-復(fù)蘇,A：維持氣道與頸椎保護 建立鼻/口咽通氣道能保持有意識病人的氣道通暢 顱腦外傷昏迷或GCS=8的病人如果沒有保持氣道通暢的能力，則應(yīng)該建立永久人工氣道 假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷（頸椎保護）,.,54,ATLS基本程序-復(fù)蘇,B：呼吸與通氣支持 創(chuàng)傷患者都應(yīng)該行氧療；脈搏血氧計對于確定血氧飽和度較有價值 及時發(fā)現(xiàn)引起呼吸通氣障礙的創(chuàng)傷：張力性/開放性氣胸、連枷胸、肺挫傷、血胸 注意：張力性氣胸會嚴(yán)重而急劇的影響到患者的通氣和循環(huán)，正壓通氣往往使病情加重；因此，一旦懷疑，應(yīng)該立即行胸腔減壓術(shù),.,55,ATLS基本程序-復(fù)蘇,C：循環(huán)與止血 穩(wěn)定循環(huán)：胸外

15、心臟按壓、建立靜脈通路、復(fù)蘇藥物、電除顫、液體復(fù)蘇等 失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因：積極和持續(xù)的容量復(fù)蘇不能代替機械或手術(shù)止血 ，通過直接壓迫或手術(shù)止血 是至關(guān)重要的 低體溫問題 ：對于創(chuàng)傷病人來說，低體溫是一種致死的并發(fā)癥，所以應(yīng)該采取積極措施保持病人體溫恒定,.,56,ATLS基本程序-首次評估及復(fù)蘇輔助措施,多功能監(jiān)護 尿管 胃管 實驗室檢驗 FAST（超聲圖于創(chuàng)傷的重點檢查Focused Assessment with Sonography for Trauma ）及X線檢查,.,57,ATLS基本程序-二次評估,格拉斯哥昏迷評分法G1asgowcomascal,.,58,ATLS基本程序-二次評估,校正的創(chuàng)傷積分 ( Revised Trauma Score，RTS ) = GCS + RR + SBP,.,59,維持循環(huán)功能 維持呼吸功能 維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡 監(jiān)測腎功能 胃腸系統(tǒng)保護 監(jiān)測顱壓,ATLS基本程序-復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測,.,60,次要檢測的附加因素,直到患者的血液動力學(xué)情況穩(wěn)定和全身檢查完成的時候，可以進行這些特殊檢查項目 脊柱和四肢骨的X線檢查 頭，胸，腰部，腹部的