骨質(zhì)疏松性骨折診療指南ppt課件

1、。1，骨質(zhì)疏松性骨折診斷和治療指南，2017年版。骨質(zhì)疏松性骨折是中老年人最常見的骨病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘率高、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。然而，我國骨質(zhì)疏松性骨折的診斷和治療具有診斷率低、治療率低、治療依從性低和標(biāo)準(zhǔn)化程度低等特點(diǎn)。2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)頒布了骨質(zhì)疏松性骨折診療指南，對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范我國骨質(zhì)疏松性骨折的診療起到了很大的作用。為了及時(shí)反映骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)及藥物治療的新理念和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折的診療策略，規(guī)范骨科醫(yī)生的診療行為，自2015年5月起， 中國醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松組和中華骨科雜志編輯部針對(duì)原指南的不足，參照近年來國內(nèi)外骨質(zhì)疏松

2、性骨折防治指南，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性的原則，組織國內(nèi)專家對(duì)原指南進(jìn)行了更新。 定義二骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)和特征三骨質(zhì)疏松性骨折的診斷四治療原則五常見骨質(zhì)疏松性骨折六骨質(zhì)疏松性骨折的藥物干預(yù)七骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療八骨質(zhì)疏松性骨折并發(fā)癥的康復(fù)和預(yù)防。1.定義(1)骨質(zhì)疏松性骨折是一種低能量或非暴力的骨折，是指在日常生活中沒有明顯外力或“通常不會(huì)引起骨折的外力”而發(fā)生的骨折，也稱為脆性骨折。“通常不會(huì)導(dǎo)致骨折的外力”是指人體從站立高度或站立高度以下跌落所產(chǎn)生的力。骨質(zhì)疏松性骨折不同于創(chuàng)傷性骨折，創(chuàng)傷性骨折是基于全身性骨質(zhì)疏松的局部骨組織病變，是骨強(qiáng)度下降的明顯表現(xiàn)，是骨

3、質(zhì)疏松的最終結(jié)果。骨質(zhì)疏松癥是一種骨系統(tǒng)疾病，其特征是骨強(qiáng)度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。骨強(qiáng)度反映了骨的兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥分為兩類：原發(fā)性和繼發(fā)性。本指南僅適用于由原發(fā)性骨質(zhì)疏松引起的骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)和特征2013年，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)報(bào)告稱，世界上每3秒鐘就有一例骨質(zhì)疏松性骨折，約50%的女性和20%的男性在50歲后首次出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折，首次出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折的患者中有50%可能出現(xiàn)第二次骨質(zhì)疏松性骨折。女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折再骨折的風(fēng)險(xiǎn)是無椎體骨折的4倍。骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)導(dǎo)致疼痛和嚴(yán)重殘疾。髖部和椎體骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)降低患者的預(yù)期壽命。長

4、期臥床病人的死亡率可達(dá)20%，永久傷殘率可達(dá)50%。骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)和特點(diǎn)骨質(zhì)疏松性骨折具有以下特點(diǎn)：臥床制動(dòng)后，會(huì)發(fā)生快速骨丟失，骨質(zhì)疏松癥會(huì)加重；骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復(fù)時(shí)間長，容易導(dǎo)致骨折愈合延遲甚至骨不連；在同一個(gè)地方和其他地方再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，不易復(fù)位，難以達(dá)到滿意的效果；內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定和種植體易松動(dòng)脫出，植骨易被吸收；它在老年人中較為常見，常并發(fā)其他器官或系統(tǒng)疾病，一般情況較差，治療過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥，增加了治療的復(fù)雜性。骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)和特征骨質(zhì)疏松性骨折在老年人中更常見，尤其是絕經(jīng)后婦女。常

5、見部位有：胸腰椎椎體、髖部(股骨近端)、腕部(橈骨遠(yuǎn)端)、肱骨近端等。當(dāng)發(fā)生脆性骨折時(shí)，臨床上可診斷為骨質(zhì)疏松癥。10、11，12，13，14，15，3。骨質(zhì)疏松性骨折的診斷(1)臨床表現(xiàn)可能包括疼痛、腫脹和功能障礙、畸形、骨摩擦感和異?；顒?dòng)；然而，也有缺乏上述典型表現(xiàn)的患者。有骨質(zhì)疏松癥的一般表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松性骨折的診斷(2)影像學(xué)檢查1。x光：它能確定骨折的位置、類型、移位方向和程度，對(duì)骨折的診斷和治療有重要價(jià)值。x光片不僅有骨折，還有骨質(zhì)疏松。2.CT:常用于判斷骨折的程度和粉碎程度、椎體的壓縮程度、椎體周圍壁的完整性、椎管內(nèi)的壓縮情況。3.磁共振成像：常用于判斷椎體壓縮性骨折是否愈合，疼

6、痛是椎體的原因，發(fā)現(xiàn)隱性骨折，并做出鑒別診斷。4.全身骨掃描：適用于核磁共振檢查或腫瘤骨轉(zhuǎn)移的切除。骨質(zhì)疏松性骨折的診斷(3)骨密度檢查建議骨質(zhì)疏松性骨折患者進(jìn)行骨密度檢查。雙能x光吸收法(DXA)的測量值是世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)推薦的骨質(zhì)疏松癥評(píng)估方法，被公認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，DXA公認(rèn)的測量骨密度的位置是軸向骨(臨床上常用的是L 1L 4和髖關(guān)節(jié))；然而，四肢(如腳跟和手腕)的骨密度測試結(jié)果只能作為篩選指標(biāo)。骨質(zhì)疏松性骨折的診斷(4)實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)，應(yīng)排除內(nèi)分泌疾病，如轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、免疫疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

7、炎、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝的藥物以及各種先天性或獲得性骨代謝異常疾病。骨質(zhì)疏松性骨折的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查基本檢查項(xiàng)目：常規(guī)血尿、肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶等。2.選擇性檢查項(xiàng)目：血沉、性腺激素、血清D(25羥維生素D (25OHD)、1、25 (OH) 2天、甲狀旁腺激素、24 h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。3.骨轉(zhuǎn)換的生化標(biāo)記：國際骨組織推薦的膠原型氨基末端肽(P1NP)和羧基末端肽(S-CTX)，可通過條件單位檢測。骨質(zhì)疏松性骨折的診斷(5)診斷和治療的原則和程序骨質(zhì)疏松性骨折的診斷應(yīng)綜合分析患者的年齡、性

8、別、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和/或骨密度檢查結(jié)果。骨質(zhì)疏松性骨折的診斷和治療過程見圖1。骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則減少、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松性骨折治療的基本原則。骨質(zhì)疏松性骨折的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體方法應(yīng)根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和患者的一般情況，權(quán)衡手術(shù)治療和非手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，做出合理選擇。骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則骨質(zhì)疏松性骨折在老年人中較為常見，應(yīng)采用簡單、安全、有效的方法進(jìn)行復(fù)位和固定，目的是盡快恢復(fù)受傷前的生活質(zhì)量；我們應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)功能影響小的方法，而不是堅(jiān)持骨折的解剖復(fù)位，而是注重功能恢復(fù)和組織修復(fù)。骨質(zhì)

9、疏松性骨折的治療原則骨質(zhì)疏松性骨折在手術(shù)中應(yīng)考慮骨質(zhì)量差和愈合慢的問題，并可酌情采取以下措施：使用特殊的固定設(shè)備，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋釘、固定設(shè)備或帶有特殊涂層材料的假體等。使用了骨水泥或骨移植物填充等局部強(qiáng)化技術(shù)。骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則除了骨折引起的并發(fā)癥外，骨質(zhì)疏松性骨折患者還應(yīng)積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、墜入性肺炎、尿路感染和褥瘡。常見骨質(zhì)疏松性骨折(1)脊柱骨折1。診斷脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折最常見的部位，而胸腰椎更常見，包括椎體壓縮性骨折和椎體爆裂性骨折。患者的年齡和病史，尤其是胸部和腰部疼痛、身高縮短和駝背、脊柱變形或輕微外傷后活動(dòng)受限，是診斷的重要參考。體檢時(shí)脊柱有壓

10、痛，尤其是體位改變時(shí)，臥床休息時(shí)疼痛減輕或消失；一般來說，沒有神經(jīng)損傷，如下肢感覺異常，肌肉力量下降和反射改變，但如果脊椎壓縮程度和脊柱畸形嚴(yán)重，也可能發(fā)生神經(jīng)功能損傷。根據(jù)Genant和其他X線分類標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折分為輕度(20%)、中度(25%)和重度(40%)。引起疼痛的骨折椎體是引起疼痛的椎體，可根據(jù)骨折節(jié)段的局部壓痛和叩診疼痛，結(jié)合磁共振成像或ECT結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。常見骨質(zhì)疏松性骨折(1)脊柱骨折(2)治療(1)非手術(shù)治療適用于癥狀和體征輕微、影像學(xué)檢查顯示輕度椎體壓縮性骨折或不能耐受手術(shù)的患者。臥床休息、支架和藥物可用于治療，但需要定期x光檢查以了解椎體壓縮是否惡化

11、。常見骨質(zhì)疏松性骨折(1)脊柱骨折(2)治療(2)外科治療椎體強(qiáng)化手術(shù)，包括椎體成形術(shù)(PVP)和后凸成形術(shù)(PKP)，是目前最常用的微創(chuàng)外科治療方法。適用于非手術(shù)治療無效、劇烈疼痛者；不穩(wěn)定椎體壓縮骨折；椎體骨折不愈合或椎體囊性變及椎體壞死；不應(yīng)該長時(shí)間呆在床上；誰能忍受手術(shù)。老年患者應(yīng)考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。絕對(duì)禁忌癥：不能忍受手術(shù)的人；無痛、陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；凝血功能障礙患者；對(duì)椎體成形術(shù)器械或材料過敏。相對(duì)禁忌癥：椎體和椎管內(nèi)骨質(zhì)嚴(yán)重壓縮性骨折；有出血傾向的人；主動(dòng)感染存在于身體的其他部位；與脊椎壓縮性骨折無關(guān)的神經(jīng)壓縮引起的根痛。常見的骨質(zhì)

12、疏松性骨折(1)脊柱骨折(2)治療(2)手術(shù)治療期間應(yīng)避免骨水泥滲漏。如有必要，可采用網(wǎng)袋技術(shù)或遙控骨水泥注射技術(shù)來預(yù)防。此外，在手術(shù)過程中可以同時(shí)進(jìn)行活檢，以區(qū)別于腫瘤引起的椎體壓縮性骨折。對(duì)于有神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、截骨術(shù)和矯形術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折，可考慮采用開放手術(shù)，但不適合微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)中注射骨水泥、骨水泥螺釘、延長和加厚椎弓根螺釘或適當(dāng)延長固定節(jié)段可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。常見骨質(zhì)疏松性骨折(2)髖部骨折1。骨質(zhì)疏松性髖部骨折的診斷主要包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，這是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥。它具有致畸率高、致殘率高、死亡率高、恢復(fù)慢的特點(diǎn)。骨折后第一年的死亡率高達(dá)20%，超

13、過50%的幸存者會(huì)有不同程度的殘疾。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)，可明確診斷。治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折的目的是盡快采取有效措施，恢復(fù)患者的承重功能，減少臥床時(shí)間。常見的骨質(zhì)疏松性骨折(2)髖部骨折(1)股骨頸骨折：花園分類常用于評(píng)估骨折的穩(wěn)定性和移位。建議對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折進(jìn)行早期手術(shù)治療，包括閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換等。人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換的選擇主要取決于患者的年齡、一般情況、預(yù)期壽命等因素。對(duì)于老年人，一般情況差，預(yù)期壽命差，可考慮人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，滿足基本的日常生活要求；否則，進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。常見骨質(zhì)疏松性骨折(2)髖部骨折(2)治療(2)股

14、骨粗隆間骨折：常采用埃文斯分類和AO分類。目前，主要的治療方法是閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定，包括髓內(nèi)和髓外固定。從生物力學(xué)的角度來看，髓內(nèi)固定更為有利。人工髖關(guān)節(jié)置換不是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，而只是一種輔助手段。常見骨質(zhì)疏松性骨折(3)橈骨遠(yuǎn)端骨折1。診斷基本上可以根據(jù)病史、體格檢查和x光檢查做出。橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折大多為粉碎性骨折，容易累及關(guān)節(jié)面。骨折愈合后，畸形和疼痛往往會(huì)殘留，導(dǎo)致手腕和手功能障礙，屈曲、伸展和旋轉(zhuǎn)受限。常見的骨質(zhì)疏松性骨折(3)橈骨遠(yuǎn)端骨折(2)治療非手術(shù)治療，如手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定，可用于那些能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度、正常手掌傾角和尺骨偏角及橈骨莖突高度的患者

15、。對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折、手動(dòng)復(fù)位后橈骨縮短3 mm以上、側(cè)位X線片后傾角大于10、關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于2 mm、對(duì)手動(dòng)復(fù)位不滿意者，可采用手術(shù)治療，旨在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑度和相鄰關(guān)節(jié)面的吻合度，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)無痛、功能良好的腕關(guān)節(jié)?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選擇手術(shù)方法，包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、外固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定等。常見骨質(zhì)疏松性骨折(4)肱骨近端骨折1。肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的診斷常因骨狀況不佳而導(dǎo)致復(fù)位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可導(dǎo)致肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。臨床上，骨折類型可以通過x光檢查來判斷，主

16、要骨塊的位移和壓縮程度可以通過CT掃描來確定，而磁共振成像有助于判斷肩袖損傷。常見的骨質(zhì)疏松性骨折(4)肱骨近端骨折(2)非手術(shù)治療可用于治療未移位的肱骨近端骨折，如用腕帶懸吊、用胸帶固定或用肩背帶固定。對(duì)于移位明顯的肱骨近端骨折，建議采用手術(shù)治療，并可根據(jù)患者具體情況采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定可選擇肱骨近端解剖鋼板、鎖定鋼板和肱骨近端髓內(nèi)釘?？耸厢槨⒙葆敽蛷埩б子诠潭?，對(duì)組織損傷小。人工肱骨頭置換可考慮用于老年肱骨近端Neer分類三、四部分嚴(yán)重粉碎性骨折患者。骨質(zhì)疏松性骨折的藥物干預(yù)(一)干預(yù)目的骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松。骨折后，應(yīng)積極使用標(biāo)準(zhǔn)化的抗骨質(zhì)疏松藥物，以減輕疼痛，抑制急性骨丟失，增加骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折的發(fā)生率。骨質(zhì)疏松性骨折的藥物干預(yù)(2)干預(yù)藥物(1)基礎(chǔ)藥物(1)鈣可以改善骨礦化，減緩骨丟失。(2)維生素D能促進(jìn)鈣的吸收，有益于骨骼健康，增加肌肉力量，降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。鈣和維生素D可以與抗骨質(zhì)疏松藥物結(jié)合使用，貫穿整個(gè)治療過程。2.抗骨質(zhì)疏松藥物(1)抑制骨吸收的藥物(2)促進(jìn)骨形成的藥物(3)活性維生素D (4)維生素K (5)中成藥。39，6。骨質(zhì)疏松性骨折的干預(yù)藥物(2