假體周圍骨折概況#優(yōu)質(zhì)薈萃

1、股骨假體周圍骨折,章建華 教授 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,1,專業(yè)薈萃,股骨假體周圍骨折是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（）嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是全球髖關(guān)節(jié)重建外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。目前文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率從到不等。,2,專業(yè)薈萃,假體的存在使其治療更為棘手，尤其是對(duì)高齡體質(zhì)差、有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨量丟失的患者，如治療不當(dāng)會(huì)給病人帶來(lái)不必要的痛苦和損失，甚至是災(zāi)難性后果。,3,專業(yè)薈萃,股骨假體周圍骨折的分型,術(shù)中股骨假體周圍骨折的分型 術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型,4,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體骨折的分型（分型）,型骨折位于假體近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不穩(wěn)定骨裂）。,5,專業(yè)薈萃,術(shù)中

2、股骨假體骨折的分型（分型）,型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端。 B1(穿破）；B2(未移位骨裂）；B3（不穩(wěn)定骨裂）。,6,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體骨折的分型（分型）,型骨折發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。 C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不穩(wěn)定骨裂）。,7,專業(yè)薈萃,術(shù)后股骨假體骨折的分型（分型）,型骨折位于假體近端，大粗?。ǎ┗蛐〈致。ǎ┕钦邸?8,專業(yè)薈萃,型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，型假體固定牢固，型假體松動(dòng)，在、亞型中，均無(wú)明顯骨量丟失。當(dāng)假體松動(dòng)并有嚴(yán)重的骨量丟失，不論是由全身性骨質(zhì)減少或骨溶解引起，還是由嚴(yán)重的粉碎性骨折引起，都?xì)w為亞型。,9,專業(yè)薈萃,型骨折發(fā)生

3、于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。,10,專業(yè)薈萃,股骨假體骨折的病因,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因 術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因,11,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（一）,股骨頸或粗隆間陳舊性骨折及 髖關(guān)節(jié)脫位,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織 萎縮,術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位過(guò)程中易 發(fā)生骨折。,12,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（二）,年邁或并發(fā)髖關(guān)節(jié)等疾病造成 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)中輕 微的外力即可導(dǎo)致骨折,13,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因（三）,髖臼邊緣的骨贅增生或髖臼內(nèi)突 畸形或關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維粘連,在髖關(guān) 節(jié)脫位過(guò)程中易造成骨折,14,專業(yè)薈萃,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因(四）,擴(kuò)大股骨髓腔不當(dāng)也

4、可引起股骨骨折 假體選擇及安裝不當(dāng)可發(fā)生骨折 復(fù)位困難的情況下,強(qiáng)行使用暴力將股骨頭納入髖臼也會(huì)引起骨折,15,專業(yè)薈萃,術(shù)后股骨假體骨折的病因（一）, 外傷：導(dǎo)致后股骨骨折的外傷絕大多數(shù)是微小創(chuàng)傷，如摔倒或扭傷。由于人工關(guān)節(jié)置換患者多為老年患者，其反應(yīng)能力較差，容易跌倒。高能量創(chuàng)傷并不多見(jiàn)，因其能量大，常致粉碎性骨折。,16,專業(yè)薈萃,術(shù)后股骨假體骨折的病因（二）, 各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松降低了骨的機(jī)械力量，容易導(dǎo)致低能量骨折。原發(fā)性骨質(zhì)疏松如老年病人的骨質(zhì)疏松另外絕大多數(shù)患者在人工關(guān)節(jié)置換前都有長(zhǎng)期非手術(shù)治療過(guò)程，患者因疼痛而活動(dòng)量少，患肢已存在廢用性骨質(zhì)疏松。,17,專業(yè)薈萃,

5、股骨假體骨折的病因（三）, 假體松動(dòng)：有廣泛或局部骨溶解的患者，如假體松動(dòng)，假體的末端會(huì)撞擊外側(cè)骨皮質(zhì)，使局部應(yīng)力增加，在輕微外力下即可造成骨折。如骨溶解嚴(yán)重，也可在行走中自發(fā)骨折。報(bào)道骨折前有假體松動(dòng)。,18,專業(yè)薈萃,股骨假體骨折的病因（四）, 骨皮質(zhì)缺損：皮質(zhì)骨缺損一直被認(rèn)為是術(shù)后假體周圍骨折的重要原因之一，尤其是翻修術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或未正確處理的皮質(zhì)缺損是翻修術(shù)后股骨骨折的主要原因,19,專業(yè)薈萃,治 療原則,假體周圍骨折與一般股骨骨折比較起來(lái)具有以下特點(diǎn)：（）人工假體的存在使一些常規(guī)固定方法無(wú)法應(yīng)用；（）骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損； （）處理假體周圍骨折時(shí)必須充分考慮到假體的穩(wěn)

6、定性。 因此，在處理股骨假體周圍骨折時(shí)要兼顧骨折、假體以及骨量三方面。一般原則是：移位的骨折需要進(jìn)行內(nèi)固定，松動(dòng)的假體需要進(jìn)行翻修，骨缺損明顯者需植骨,20,專業(yè)薈萃,治療分類,術(shù)中假體周圍骨折的治療 假體穩(wěn)定骨折的治療 假體松動(dòng)骨折的治療 術(shù)后假體周圍骨折的治療,21,專業(yè)薈萃,術(shù)中假體周圍骨折的治療,A1 碎屑骨移植 型骨折 A2 鋼絲環(huán)扎（或加骨移植） A3 配合骨干的假體柄和鋼絲環(huán)扎,22,專業(yè)薈萃,術(shù)中假體周圍骨折的治療,B 1 碎屑骨移植 假體柄穩(wěn)定 鋼絲環(huán)扎 B型骨折 B 2 假體柄不穩(wěn)定 長(zhǎng)柄假體加異體骨板環(huán)扎 假體柄穩(wěn)定 異體骨板環(huán)扎 B 3 假體柄不穩(wěn)定 長(zhǎng)柄假體加異體骨板

7、環(huán)扎,23,專業(yè)薈萃,術(shù)中假體周圍骨折的治療,C1 碎屑骨移植 C型骨折 C2 環(huán)扎或異體骨板環(huán)扎 C3 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,24,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療,型骨折：如為單純的撕脫骨折，骨折線未延伸到近端股骨皮質(zhì)，不影響假體的穩(wěn)定性，可以采用臥床、限制活動(dòng)并密切觀察。必要時(shí)可切開(kāi)復(fù)位張力帶固定大粗隆,25,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療,型骨折：最理想的選擇是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一般可采用鋼絲鋼纜、鋼板螺絲釘、異體皮質(zhì)骨板，經(jīng)常是幾種內(nèi)固定材料聯(lián)合使用，還有一些特殊鋼板如鎖定鋼板。,26,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體穩(wěn)定骨折的治療,型骨折：因骨折距假體比較遠(yuǎn)，可同一般骨折的處理方法。

8、可以采用的治療方法包括髖人字石膏固定、牽引、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?？紤]到現(xiàn)在處理一般股骨干骨折和髁上骨折的原則，建議對(duì)此型骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。,27,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體松動(dòng)骨折的治療,對(duì)假體松動(dòng)的骨折進(jìn)行內(nèi)固定的同時(shí)行翻修術(shù)已達(dá)成共識(shí)。 翻修假體的選擇,長(zhǎng)柄非骨水泥型遠(yuǎn)端固定型 假體,長(zhǎng)柄骨水泥型假體,腫瘤型假體,28,專業(yè)薈萃,在翻修術(shù)中，由于髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得很好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結(jié)果要遠(yuǎn)不如初次置換那么好。而且當(dāng)選用骨水泥型假體時(shí)，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而會(huì)影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假體進(jìn)行翻修，可獲得良好臨床結(jié)果。對(duì)于股

9、骨假體周圍骨折來(lái)說(shuō)，假體的長(zhǎng)度至少要超過(guò)骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應(yīng)力集中，因此非骨水泥型長(zhǎng)柄遠(yuǎn)端固定型假體是處理股骨假體周圍骨折的首選假體。,29,專業(yè)薈萃,異體皮質(zhì)骨板在處理假體周圍骨折時(shí)無(wú)論是聯(lián)合鋼板使用，還是聯(lián)合翻修假體使用，均顯示了良好的臨床結(jié)果。由于其具有增加骨量、促進(jìn)骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)，在處理有骨缺損的假體周圍骨折時(shí)是必不可少的。但異體皮質(zhì)骨板在其與宿主骨整合過(guò)程中，會(huì)有不同程度的骨密度減弱，其機(jī)械力量最薄弱時(shí)發(fā)生在個(gè)月，如在此期間骨折仍未愈合，會(huì)有異體骨板骨折的危險(xiǎn)。,30,專業(yè)薈萃,異體皮質(zhì)骨板捆綁,31,專業(yè)薈萃,術(shù)中骨折病例,32,專業(yè)薈萃,病例一,患者，男，40歲，

10、股骨頸骨折術(shù)后5 年并發(fā)股骨頭壞 死，行全髖置換術(shù) 。術(shù)中脫位時(shí)并發(fā) A3型骨折,33,專業(yè)薈萃,行環(huán)扎術(shù),34,專業(yè)薈萃,病例二,患者，女，78歲，因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中發(fā)生B1型骨折,35,專業(yè)薈萃,大段異體骨移植,36,專業(yè)薈萃,大段異體骨移植,37,專業(yè)薈萃,術(shù)后,38,專業(yè)薈萃,病例三,患者，男，60歲，股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)，術(shù)中打入假體時(shí)發(fā)生B3型骨折,39,專業(yè)薈萃,采用環(huán)抱器固定,40,專業(yè)薈萃,術(shù)中C臂機(jī)透視效果,41,專業(yè)薈萃,病例四,患者，女，50歲，因股骨頭壞死行全髖置換術(shù)，術(shù)中并發(fā)C3型骨折，行DCS固定,病例四,42,專業(yè)薈萃,術(shù)后假體周圍骨折病例

11、,43,專業(yè)薈萃,病例一,患者，女，74歲，人工股骨頭置換術(shù)后七年，不慎扭傷致左髖疼痛。 VANCOUVER B3型,44,專業(yè)薈萃,手術(shù)入路,手術(shù)入路:后外側(cè)延長(zhǎng)入路,45,專業(yè)薈萃,取出假體,46,專業(yè)薈萃,顯露骨折端,47,專業(yè)薈萃,處理骨折遠(yuǎn)端,48,專業(yè)薈萃,處理骨折近端,49,專業(yè)薈萃,骨折復(fù)位,50,專業(yè)薈萃,髓腔處理,51,專業(yè)薈萃,加長(zhǎng)型假體,普通假體髓腔銼,打入加長(zhǎng)型假體,52,專業(yè)薈萃,加用Cable-Ready系列鋼板及鋼纜,53,專業(yè)薈萃,植如入納米骨,54,專業(yè)薈萃,術(shù)后,55,專業(yè)薈萃,病例二,患者，男，70歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致左髖疼痛。 VAN

12、COUVER B2型,56,專業(yè)薈萃,術(shù)后,57,專業(yè)薈萃,病例三,患者，女，72歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致右髖疼痛。 VANCOUVER B1型,58,專業(yè)薈萃,術(shù)中,59,專業(yè)薈萃,術(shù)后LISS鋼板單皮質(zhì)固定,60,專業(yè)薈萃,病例四,患者，女，67歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后三年，不慎跌傷致右大腿疼痛。 VANCOUVER C型,61,專業(yè)薈萃,術(shù)后DCS固定,62,專業(yè)薈萃,病例五,患者，女，80歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后十五年，不慎跌傷致右大腿疼痛。 VANCOUVER B3型,63,專業(yè)薈萃,64,專業(yè)薈萃,腫瘤髖翻修,65,專業(yè)薈萃,病例六,女，歲跌傷致左髖痛一周 型,66,專業(yè)薈萃,術(shù)中,取出環(huán)抱器及假體，運(yùn)用鋼纜鋼板翻修,67,專業(yè)薈萃,術(shù)后,68,專業(yè)薈萃,歡迎討論！,69,專業(yè)薈萃,患者，男性，77歲，三年前行全髖置換術(shù)。現(xiàn)因“跌