神經(jīng)康復(fù)重癥早期管理思路ppt課件

1、,神經(jīng)疾病重癥的早期康復(fù)管理思路,Early rehabilitation management of severe neurological diseases,陳克軍,公安縣人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科繼教,1,.,CONTENTS,概述,1,Summary,2,神經(jīng)重癥康復(fù)的常見問題,3,Common problems of Neuro-critical disease rehabilitation,神經(jīng)重癥的早期康復(fù)介入,Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease,目錄,2,.,01,PART ONE,概 述 Summa

2、ry,Early rehabilitation management of severe neurological diseases.,3,.,引言,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床更加緊密結(jié)合，相互滲透。近幾年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在疾病的急性期干預(yù)康復(fù)治療，尤其是重癥病人的早期干預(yù)康復(fù)治療，對預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性殘疾，促進神經(jīng)功能恢復(fù)、改善愈后、縮短病程及提高生活質(zhì)量與生命尊嚴都有重要意義。,“,4,.,神經(jīng)重癥患者的特點:,“,臥床 + （基礎(chǔ)疾病+年齡） 意識清，精神佳 意識清，精神差 植物狀態(tài) 昏迷 嗜睡 癡呆狀態(tài),心電監(jiān)護（心率、血壓、氧飽和、呼吸頻率） 胃管/空腸管 氣管插管/氣管

3、切開/呼吸機 留置針/深靜脈針（PICC） 導(dǎo)尿管 血濾機 .,多學(xué)科及中心ICU,5,.,康復(fù)醫(yī)學(xué)科 神經(jīng)重癥患者的特點:,較長時間臥床 意識障礙、心理障礙（昏睡、譫妄、抑郁居多） 限制體位 肢體功能障礙（無隨意及自主運動） 氣管切開 發(fā)熱（感染） 多管道植入（鼻胃、腸管，尿管，引流管） 基礎(chǔ)疾病多，如合并有心、腦、肺等器官功能不全 ,“,6,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,出血性與缺血性腦卒中 顱腦外傷（外傷性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷 ） 中樞神經(jīng)占位性病變 脊髓損傷 運動神經(jīng)元病 腦炎 吉蘭-巴雷綜合征等,常見神經(jīng)疾病,每一件事都要用多方面的角度來看它,

4、重癥康復(fù)是綜合性醫(yī)院今后重點發(fā)展的方向，是適應(yīng)國家分級診療順利實施的基礎(chǔ)條件， 也是三級綜合醫(yī)院今后能更好生存成為可能。,7,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,適當臥床意義：,臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理,每一件事都要用多方面的角度來看它,降低組織和器官能量消耗，保護受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。 減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復(fù)過程。 減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進一步損傷或新?lián)p傷的危險。,8,.,肌肉骨骼系統(tǒng),心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),代謝系統(tǒng),心理,不活動的影響,The effects of i

5、nactivity,9,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,每一件事都要用多方面的角度來看它,1嚴重的肌萎縮和肌無力：在完全臥床休息的情況下，肌力每周減少1015，臥床休息3-5周， 肌力減少一半，肌肉亦出現(xiàn)廢用性萎縮。 2關(guān)節(jié)僵直、攣縮：肢體和關(guān)節(jié)長期制動，尤其關(guān)節(jié)本身有炎癥或肌肉癱瘓，或肢體放置位置欠 佳，會使肌原纖維縮短，肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，易致關(guān)節(jié)攣縮。缺乏肌腱 牽拉和重力負荷作用于骨質(zhì)，以及內(nèi)分泌和代謝的變化，骨質(zhì)的鈣和羥脯氨酸排泄增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏 松。 3味覺改變：易導(dǎo)致食欲下降，咀嚼肌無力，吸收變差，腸粘膜及腺體萎縮導(dǎo)

6、致營養(yǎng)不良，睡眠節(jié)奏紊亂。,臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理,10,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,每一件事都要用多方面的角度來看它,4呼吸系統(tǒng)：咳痰能力下降，肺活量及功能性殘氣量下降，潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力 下降。 5心血管系統(tǒng)：體位性低血壓，心功能減退，每搏輸出量、每分輸出量減少致靜息時心率增加 (完全臥床時心率每2天增加1次分)。血液凝固性增加易致深靜脈血栓。 6內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加雄激素分泌減少等,臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理,11,.,02,PART TWO,康復(fù)行為過程中要面對的常見

7、問題,Management of rehabilitation,12,.,基礎(chǔ)疾病等合并癥,常見問題,13,.,意識與認知障礙,Awareness and cognitive disorder,不同程度的昏迷、昏睡、嗜睡、譫妄狀態(tài),每個意念都是一場祈禱。詹姆士雷德非,焦慮，沮喪，抑郁等 災(zāi)難性情緒,創(chuàng)傷-損害-意識到損害-災(zāi)難性反應(yīng)-損害加重或惡化； 這些惡性情緒會使傷病加重，使患者身心受到更嚴重打擊,感覺過敏、感覺遲鈍、內(nèi)感不適、幻覺；記憶過強、記憶缺損；計算力下降或不能、定向障礙；聯(lián)想過程障礙、思維邏輯障礙、妄想等認知問題。,14,.,意識與認知障礙,Awareness and cogni

8、tive disorder,藥物：如阿片類受體拮抗藥、兒茶酚胺激動劑、膽堿能激動劑、腦循環(huán)改善劑、能量代謝激活劑、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)生長因子保護劑、Ca2+拮抗劑、谷氨酸鹽受體拮抗劑、抗氧化劑、膠質(zhì)細胞調(diào)節(jié)劑和非甾體類抗炎劑及中藥安宮牛黃丸等均被廣泛應(yīng)用于不同疾病引起的認知障礙的治療及促醒。,抗焦慮抑郁藥物 電子生物反饋技術(shù) 經(jīng)顱直流電 認知行為療法 針灸中藥調(diào)理,(1)藥物促醒治療 (2)高壓氧治療(HBO) (3)電刺激促醒治療 (4)綜合感覺刺激治療 (5)中醫(yī)藥針灸治療 (6)對家屬健康宣教,15,.,吞咽障礙、誤吸風(fēng)險及營養(yǎng)管理,Swallowing disorder,risk of a

9、spiration and management of nutriment,16,.,吞咽障礙與誤吸風(fēng)險,Swallowing disorder and risk of aspiration,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,吞咽中樞受損,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolo

10、r sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋視覺工作室,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋視覺工作室,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春

11、秋視覺工作室,17,.,吞咽障礙與誤吸風(fēng)險,Swallowing disorder and risk of aspiration,18,.,吞咽障礙及營養(yǎng)不良問題, 意識障礙 精神障礙 認知障礙 神經(jīng)源性吞咽功能障礙 神經(jīng)源性嘔吐 神經(jīng)源性胃腸功能障礙 神經(jīng)源性呼吸衰竭 嚴重并發(fā)癥,腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙及營養(yǎng)不良的因素 ：,19,.,營養(yǎng)不良問題,卒中患者營養(yǎng)不足與不良預(yù)后相關(guān) 顱腦外傷患者存在營養(yǎng)不足風(fēng)險、與不良預(yù)后相關(guān) 營養(yǎng)不良是肺炎的一個危險因素 降低整體功能狀態(tài) 多器官衰竭中營養(yǎng)不良也是重要因素,原發(fā)疾病加重 并發(fā)癥增多 住院時間延長 醫(yī)療費用增加 病死率增高 影響預(yù)后或結(jié)局,20,

12、.,營養(yǎng)不良問題,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。 合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,危重病人營養(yǎng)支持目的：,21,.,危重病人營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition ，PN）,腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需 要給予營養(yǎng)支持（C級） 推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）延遲

13、的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器 官的耐受能力（E級） 推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級） 推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。（c級） 推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） 在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是

14、開始營養(yǎng)支持的安全時機 嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。,22,.,危重病人營養(yǎng)原則及支持方式,推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） 推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級） 推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到3045度。（D級） 推薦意見4：輸入方式 建議采取持續(xù)泵注的方法進行管飼。 推薦意見5：速度 從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注25ml/h，并根據(jù)患者耐受程度在48 72 h 逐漸增加至目標量。有條件，營養(yǎng)泵控速。 推薦意見

15、6：管道 每4小時用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道（A級推薦）。,23,.,機械通氣、氣管切開問題,Mechanical ventilate and Tracheotomy,機械通氣一般在ICU綜合病房開展，近年來轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科的氣管切開患者增加。,重癥AECOPD病人機械通氣期間早期康復(fù)安全有效；能降低VAP的發(fā)生率；增加了病人活動耐力，縮短機械時間，縮短ICU住院日。 蔣玉蘭等，機械通氣期間早期康復(fù)活動應(yīng)用于重度AECOPD病人的療效分析J.2017 , 31 (16) :1994-1996.01,對轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科的氣切患者（多已更換為這

16、金屬管），要做好口腔和氣切護理，及時吸痰，合理霧化、濕化，防止誤吸等，積極控制感染。,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠，有結(jié)痂或粘液塊咯出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺重 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳出頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重,濕化的重要性,24,.,肺部感染、泌尿系感染、多重耐藥問題,Lung infection，,25,.,重癥患者其它問題,攣縮（關(guān)節(jié)活動度 下降、肌肉萎縮）,二便問題（便秘、尿潴留、失禁）,壓瘡,深靜脈血栓,睡眠問題,骨質(zhì)疏松,早期干預(yù),26,.,03,PART THREE,神經(jīng)重癥的早期康復(fù)介入,Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease,27,.,康 復(fù) 原 則,早期康復(fù),主動性康復(fù),適宜性康復(fù),強化康復(fù),全面康復(fù),個性化康復(fù),不要盲目訓(xùn)練,28,.,重癥康復(fù)基礎(chǔ)治療介入,1. 預(yù)防性康復(fù),肢體痙攣、疼痛 肺部、泌尿系感染 深靜脈血栓形成 壓