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文檔簡介
1、,神經(jīng)疾病重癥的早期康復(fù)管理思路,Early rehabilitation management of severe neurological diseases,陳克軍,公安縣人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科繼教,1,.,CONTENTS,概述,1,Summary,2,神經(jīng)重癥康復(fù)的常見問題,3,Common problems of Neuro-critical disease rehabilitation,神經(jīng)重癥的早期康復(fù)介入,Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease,目錄,2,.,01,PART ONE,概 述 Summa
2、ry,Early rehabilitation management of severe neurological diseases.,3,.,引言,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床更加緊密結(jié)合,相互滲透。近幾年來,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),在疾病的急性期干預(yù)康復(fù)治療,尤其是重癥病人的早期干預(yù)康復(fù)治療,對預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性殘疾,促進神經(jīng)功能恢復(fù)、改善愈后、縮短病程及提高生活質(zhì)量與生命尊嚴都有重要意義。,“,4,.,神經(jīng)重癥患者的特點:,“,臥床 + (基礎(chǔ)疾病+年齡) 意識清,精神佳 意識清,精神差 植物狀態(tài) 昏迷 嗜睡 癡呆狀態(tài),心電監(jiān)護(心率、血壓、氧飽和、呼吸頻率) 胃管/空腸管 氣管插管/氣管
3、切開/呼吸機 留置針/深靜脈針(PICC) 導(dǎo)尿管 血濾機 .,多學(xué)科及中心ICU,5,.,康復(fù)醫(yī)學(xué)科 神經(jīng)重癥患者的特點:,較長時間臥床 意識障礙、心理障礙(昏睡、譫妄、抑郁居多) 限制體位 肢體功能障礙(無隨意及自主運動) 氣管切開 發(fā)熱(感染) 多管道植入(鼻胃、腸管,尿管,引流管) 基礎(chǔ)疾病多,如合并有心、腦、肺等器官功能不全 ,“,6,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,出血性與缺血性腦卒中 顱腦外傷(外傷性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷 ) 中樞神經(jīng)占位性病變 脊髓損傷 運動神經(jīng)元病 腦炎 吉蘭-巴雷綜合征等,常見神經(jīng)疾病,每一件事都要用多方面的角度來看它,
4、重癥康復(fù)是綜合性醫(yī)院今后重點發(fā)展的方向,是適應(yīng)國家分級診療順利實施的基礎(chǔ)條件, 也是三級綜合醫(yī)院今后能更好生存成為可能。,7,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,適當臥床意義:,臥床制動(無自主或隨意活動)后的病理生理,每一件事都要用多方面的角度來看它,降低組織和器官能量消耗,保護受損或功能障礙的組織和器官功能,避免功能失代償。 減輕損傷局部的疼痛和腫脹,保證損傷組織的自然修復(fù)過程。 減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進一步損傷或新?lián)p傷的危險。,8,.,肌肉骨骼系統(tǒng),心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),代謝系統(tǒng),心理,不活動的影響,The effects of i
5、nactivity,9,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,每一件事都要用多方面的角度來看它,1嚴重的肌萎縮和肌無力:在完全臥床休息的情況下,肌力每周減少1015,臥床休息3-5周, 肌力減少一半,肌肉亦出現(xiàn)廢用性萎縮。 2關(guān)節(jié)僵直、攣縮:肢體和關(guān)節(jié)長期制動,尤其關(guān)節(jié)本身有炎癥或肌肉癱瘓,或肢體放置位置欠 佳,會使肌原纖維縮短,肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織,易致關(guān)節(jié)攣縮。缺乏肌腱 牽拉和重力負荷作用于骨質(zhì),以及內(nèi)分泌和代謝的變化,骨質(zhì)的鈣和羥脯氨酸排泄增加,導(dǎo)致骨質(zhì)疏 松。 3味覺改變:易導(dǎo)致食欲下降,咀嚼肌無力,吸收變差,腸粘膜及腺體萎縮導(dǎo)
6、致營養(yǎng)不良,睡眠節(jié)奏紊亂。,臥床制動(無自主或隨意活動)后的病理生理,10,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,每一件事都要用多方面的角度來看它,4呼吸系統(tǒng):咳痰能力下降,肺活量及功能性殘氣量下降,潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力 下降。 5心血管系統(tǒng):體位性低血壓,心功能減退,每搏輸出量、每分輸出量減少致靜息時心率增加 (完全臥床時心率每2天增加1次分)。血液凝固性增加易致深靜脈血栓。 6內(nèi)分泌系統(tǒng)改變:糖耐量變差,血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加雄激素分泌減少等,臥床制動(無自主或隨意活動)后的病理生理,11,.,02,PART TWO,康復(fù)行為過程中要面對的常見
7、問題,Management of rehabilitation,12,.,基礎(chǔ)疾病等合并癥,常見問題,13,.,意識與認知障礙,Awareness and cognitive disorder,不同程度的昏迷、昏睡、嗜睡、譫妄狀態(tài),每個意念都是一場祈禱。詹姆士雷德非,焦慮,沮喪,抑郁等 災(zāi)難性情緒,創(chuàng)傷-損害-意識到損害-災(zāi)難性反應(yīng)-損害加重或惡化; 這些惡性情緒會使傷病加重,使患者身心受到更嚴重打擊,感覺過敏、感覺遲鈍、內(nèi)感不適、幻覺;記憶過強、記憶缺損;計算力下降或不能、定向障礙;聯(lián)想過程障礙、思維邏輯障礙、妄想等認知問題。,14,.,意識與認知障礙,Awareness and cogni
8、tive disorder,藥物:如阿片類受體拮抗藥、兒茶酚胺激動劑、膽堿能激動劑、腦循環(huán)改善劑、能量代謝激活劑、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)生長因子保護劑、Ca2+拮抗劑、谷氨酸鹽受體拮抗劑、抗氧化劑、膠質(zhì)細胞調(diào)節(jié)劑和非甾體類抗炎劑及中藥安宮牛黃丸等均被廣泛應(yīng)用于不同疾病引起的認知障礙的治療及促醒。,抗焦慮抑郁藥物 電子生物反饋技術(shù) 經(jīng)顱直流電 認知行為療法 針灸中藥調(diào)理,(1)藥物促醒治療 (2)高壓氧治療(HBO) (3)電刺激促醒治療 (4)綜合感覺刺激治療 (5)中醫(yī)藥針灸治療 (6)對家屬健康宣教,15,.,吞咽障礙、誤吸風(fēng)險及營養(yǎng)管理,Swallowing disorder,risk of a
9、spiration and management of nutriment,16,.,吞咽障礙與誤吸風(fēng)險,Swallowing disorder and risk of aspiration,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,吞咽中樞受損,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolo
10、r sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋視覺工作室,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋視覺工作室,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春
11、秋視覺工作室,17,.,吞咽障礙與誤吸風(fēng)險,Swallowing disorder and risk of aspiration,18,.,吞咽障礙及營養(yǎng)不良問題, 意識障礙 精神障礙 認知障礙 神經(jīng)源性吞咽功能障礙 神經(jīng)源性嘔吐 神經(jīng)源性胃腸功能障礙 神經(jīng)源性呼吸衰竭 嚴重并發(fā)癥,腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙及營養(yǎng)不良的因素 :,19,.,營養(yǎng)不良問題,卒中患者營養(yǎng)不足與不良預(yù)后相關(guān) 顱腦外傷患者存在營養(yǎng)不足風(fēng)險、與不良預(yù)后相關(guān) 營養(yǎng)不良是肺炎的一個危險因素 降低整體功能狀態(tài) 多器官衰竭中營養(yǎng)不良也是重要因素,原發(fā)疾病加重 并發(fā)癥增多 住院時間延長 醫(yī)療費用增加 病死率增高 影響預(yù)后或結(jié)局,20,
12、.,營養(yǎng)不良問題,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強機體抗病能力,從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。 合理的營養(yǎng)支持,可減少凈蛋白的分解及增加合成,改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài),防治其并發(fā)癥。,危重病人營養(yǎng)支持目的:,21,.,危重病人營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition ,PN),腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN),推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需 要給予營養(yǎng)支持(C級) 推薦意見2:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始(B級)延遲
13、的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 推薦意見3:重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器 官的耐受能力(E級) 推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持(B級) 推薦意見5:任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足,應(yīng)考慮腸外營養(yǎng),或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(PN,PNEN)。(c級) 推薦意見6:重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20 - 25 kcal/kgday);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday) 在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段,均不是
14、開始營養(yǎng)支持的安全時機 嚴重肝功能障礙,肝性腦病,嚴重氮質(zhì)血癥,嚴重高血糖未得到有效控制等情況下,營養(yǎng)支持很難有效實施。,22,.,危重病人營養(yǎng)原則及支持方式,推薦意見1:重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級) 推薦意見2:對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。(B級) 推薦意見3:重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位,最好達到3045度。(D級) 推薦意見4:輸入方式 建議采取持續(xù)泵注的方法進行管飼。 推薦意見5:速度 從慢到快,即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注25ml/h,并根據(jù)患者耐受程度在48 72 h 逐漸增加至目標量。有條件,營養(yǎng)泵控速。 推薦意見
15、6:管道 每4小時用20-30ml溫水沖洗管道1次,每次中斷輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道(A級推薦)。,23,.,機械通氣、氣管切開問題,Mechanical ventilate and Tracheotomy,機械通氣一般在ICU綜合病房開展,近年來轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科的氣管切開患者增加。,重癥AECOPD病人機械通氣期間早期康復(fù)安全有效;能降低VAP的發(fā)生率;增加了病人活動耐力,縮短機械時間,縮短ICU住院日。 蔣玉蘭等,機械通氣期間早期康復(fù)活動應(yīng)用于重度AECOPD病人的療效分析J.2017 , 31 (16) :1994-1996.01,對轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科的氣切患者(多已更換為這
16、金屬管),要做好口腔和氣切護理,及時吸痰,合理霧化、濕化,防止誤吸等,積極控制感染。,濕化滿意:分泌物稀薄,能順利通過吸引管,導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂,病人安靜,呼吸道通暢 濕化不足:分泌物粘稠,有結(jié)痂或粘液塊咯出,吸引困難,可有突然的呼吸困難,發(fā)紺重 濕化過度:分泌物過分稀薄,咳出頻繁,需要不斷吸引,聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴多,病人煩躁不安,發(fā)紺加重,濕化的重要性,24,.,肺部感染、泌尿系感染、多重耐藥問題,Lung infection,,25,.,重癥患者其它問題,攣縮(關(guān)節(jié)活動度 下降、肌肉萎縮),二便問題(便秘、尿潴留、失禁),壓瘡,深靜脈血栓,睡眠問題,骨質(zhì)疏松,早期干預(yù),26,.,03,PART THREE,神經(jīng)重癥的早期康復(fù)介入,Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease,27,.,康 復(fù) 原 則,早期康復(fù),主動性康復(fù),適宜性康復(fù),強化康復(fù),全面康復(fù),個性化康復(fù),不要盲目訓(xùn)練,28,.,重癥康復(fù)基礎(chǔ)治療介入,1. 預(yù)防性康復(fù),肢體痙攣、疼痛 肺部、泌尿系感染 深靜脈血栓形成 壓
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