神經(jīng)康復重癥早期管理思路ppt課件

1、,神經(jīng)疾病重癥的早期康復管理思路,Early rehabilitation management of severe neurological diseases,陳克軍,公安縣人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科繼教,1,.,CONTENTS,概述,1,Summary,2,神經(jīng)重癥康復的常見問題,3,Common problems of Neuro-critical disease rehabilitation,神經(jīng)重癥的早期康復介入,Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease,目錄,2,.,01,PART ONE,概 述 Summa

2、ry,Early rehabilitation management of severe neurological diseases.,3,.,引言,隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，康復醫(yī)學與臨床更加緊密結合，相互滲透。近幾年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在疾病的急性期干預康復治療，尤其是重癥病人的早期干預康復治療，對預防并發(fā)癥和繼發(fā)性殘疾，促進神經(jīng)功能恢復、改善愈后、縮短病程及提高生活質量與生命尊嚴都有重要意義。,“,4,.,神經(jīng)重癥患者的特點:,“,臥床 + （基礎疾病+年齡） 意識清，精神佳 意識清，精神差 植物狀態(tài) 昏迷 嗜睡 癡呆狀態(tài),心電監(jiān)護（心率、血壓、氧飽和、呼吸頻率） 胃管/空腸管 氣管插管/氣管

3、切開/呼吸機 留置針/深靜脈針（PICC） 導尿管 血濾機 .,多學科及中心ICU,5,.,康復醫(yī)學科 神經(jīng)重癥患者的特點:,較長時間臥床 意識障礙、心理障礙（昏睡、譫妄、抑郁居多） 限制體位 肢體功能障礙（無隨意及自主運動） 氣管切開 發(fā)熱（感染） 多管道植入（鼻胃、腸管，尿管，引流管） 基礎疾病多，如合并有心、腦、肺等器官功能不全 ,“,6,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,出血性與缺血性腦卒中 顱腦外傷（外傷性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷 ） 中樞神經(jīng)占位性病變 脊髓損傷 運動神經(jīng)元病 腦炎 吉蘭-巴雷綜合征等,常見神經(jīng)疾病,每一件事都要用多方面的角度來看它,

4、重癥康復是綜合性醫(yī)院今后重點發(fā)展的方向，是適應國家分級診療順利實施的基礎條件， 也是三級綜合醫(yī)院今后能更好生存成為可能。,7,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,適當臥床意義：,臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理,每一件事都要用多方面的角度來看它,降低組織和器官能量消耗，保護受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。 減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復過程。 減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進一步損傷或新?lián)p傷的危險。,8,.,肌肉骨骼系統(tǒng),心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),代謝系統(tǒng),心理,不活動的影響,The effects of i

5、nactivity,9,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,每一件事都要用多方面的角度來看它,1嚴重的肌萎縮和肌無力：在完全臥床休息的情況下，肌力每周減少1015，臥床休息3-5周， 肌力減少一半，肌肉亦出現(xiàn)廢用性萎縮。 2關節(jié)僵直、攣縮：肢體和關節(jié)長期制動，尤其關節(jié)本身有炎癥或肌肉癱瘓，或肢體放置位置欠 佳，會使肌原纖維縮短，肌肉和關節(jié)周圍疏松結締組織變?yōu)橹旅艿慕Y締組織，易致關節(jié)攣縮。缺乏肌腱 牽拉和重力負荷作用于骨質，以及內(nèi)分泌和代謝的變化，骨質的鈣和羥脯氨酸排泄增加，導致骨質疏 松。 3味覺改變：易導致食欲下降，咀嚼肌無力，吸收變差，腸粘膜及腺體萎縮導

6、致營養(yǎng)不良，睡眠節(jié)奏紊亂。,臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理,10,.,神經(jīng)重癥,severe neurological diseases,每一件事都要用多方面的角度來看它,4呼吸系統(tǒng)：咳痰能力下降，肺活量及功能性殘氣量下降，潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力 下降。 5心血管系統(tǒng)：體位性低血壓，心功能減退，每搏輸出量、每分輸出量減少致靜息時心率增加 (完全臥床時心率每2天增加1次分)。血液凝固性增加易致深靜脈血栓。 6內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加雄激素分泌減少等,臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理,11,.,02,PART TWO,康復行為過程中要面對的常見

7、問題,Management of rehabilitation,12,.,基礎疾病等合并癥,常見問題,13,.,意識與認知障礙,Awareness and cognitive disorder,不同程度的昏迷、昏睡、嗜睡、譫妄狀態(tài),每個意念都是一場祈禱。詹姆士雷德非,焦慮，沮喪，抑郁等 災難性情緒,創(chuàng)傷-損害-意識到損害-災難性反應-損害加重或惡化； 這些惡性情緒會使傷病加重，使患者身心受到更嚴重打擊,感覺過敏、感覺遲鈍、內(nèi)感不適、幻覺；記憶過強、記憶缺損；計算力下降或不能、定向障礙；聯(lián)想過程障礙、思維邏輯障礙、妄想等認知問題。,14,.,意識與認知障礙,Awareness and cogni

8、tive disorder,藥物：如阿片類受體拮抗藥、兒茶酚胺激動劑、膽堿能激動劑、腦循環(huán)改善劑、能量代謝激活劑、神經(jīng)遞質和神經(jīng)生長因子保護劑、Ca2+拮抗劑、谷氨酸鹽受體拮抗劑、抗氧化劑、膠質細胞調節(jié)劑和非甾體類抗炎劑及中藥安宮牛黃丸等均被廣泛應用于不同疾病引起的認知障礙的治療及促醒。,抗焦慮抑郁藥物 電子生物反饋技術 經(jīng)顱直流電 認知行為療法 針灸中藥調理,(1)藥物促醒治療 (2)高壓氧治療(HBO) (3)電刺激促醒治療 (4)綜合感覺刺激治療 (5)中醫(yī)藥針灸治療 (6)對家屬健康宣教,15,.,吞咽障礙、誤吸風險及營養(yǎng)管理,Swallowing disorder,risk of a

9、spiration and management of nutriment,16,.,吞咽障礙與誤吸風險,Swallowing disorder and risk of aspiration,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,吞咽中樞受損,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolo

10、r sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋視覺工作室,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春秋視覺工作室,consectetur adipiscing elit. Lorem ipsum dolor sit ametelit. Lorem ipsum dolor sit amet, , consectetur adipiscing elit.,春

11、秋視覺工作室,17,.,吞咽障礙與誤吸風險,Swallowing disorder and risk of aspiration,18,.,吞咽障礙及營養(yǎng)不良問題, 意識障礙 精神障礙 認知障礙 神經(jīng)源性吞咽功能障礙 神經(jīng)源性嘔吐 神經(jīng)源性胃腸功能障礙 神經(jīng)源性呼吸衰竭 嚴重并發(fā)癥,腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙及營養(yǎng)不良的因素 ：,19,.,營養(yǎng)不良問題,卒中患者營養(yǎng)不足與不良預后相關 顱腦外傷患者存在營養(yǎng)不足風險、與不良預后相關 營養(yǎng)不良是肺炎的一個危險因素 降低整體功能狀態(tài) 多器官衰竭中營養(yǎng)不良也是重要因素,原發(fā)疾病加重 并發(fā)癥增多 住院時間延長 醫(yī)療費用增加 病死率增高 影響預后或結局,20,

12、.,營養(yǎng)不良問題,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。 合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,危重病人營養(yǎng)支持目的：,21,.,危重病人營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition ，PN）,腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需 要給予營養(yǎng)支持（C級） 推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）延遲

13、的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器 官的耐受能力（E級） 推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級） 推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。（c級） 推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） 在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是

14、開始營養(yǎng)支持的安全時機 嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。,22,.,危重病人營養(yǎng)原則及支持方式,推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） 推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級） 推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到3045度。（D級） 推薦意見4：輸入方式 建議采取持續(xù)泵注的方法進行管飼。 推薦意見5：速度 從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注25ml/h，并根據(jù)患者耐受程度在48 72 h 逐漸增加至目標量。有條件，營養(yǎng)泵控速。 推薦意見

15、6：管道 每4小時用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道（A級推薦）。,23,.,機械通氣、氣管切開問題,Mechanical ventilate and Tracheotomy,機械通氣一般在ICU綜合病房開展，近年來轉入康復醫(yī)學科的氣管切開患者增加。,重癥AECOPD病人機械通氣期間早期康復安全有效；能降低VAP的發(fā)生率；增加了病人活動耐力，縮短機械時間，縮短ICU住院日。 蔣玉蘭等，機械通氣期間早期康復活動應用于重度AECOPD病人的療效分析J.2017 , 31 (16) :1994-1996.01,對轉入康復醫(yī)學科的氣切患者（多已更換為這

16、金屬管），要做好口腔和氣切護理，及時吸痰，合理霧化、濕化，防止誤吸等，積極控制感染。,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內(nèi)沒有結痂，病人安靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠，有結痂或粘液塊咯出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺重 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳出頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重,濕化的重要性,24,.,肺部感染、泌尿系感染、多重耐藥問題,Lung infection，,25,.,重癥患者其它問題,攣縮（關節(jié)活動度 下降、肌肉萎縮）,二便問題（便秘、尿潴留、失禁）,壓瘡,深靜脈血栓,睡眠問題,骨質疏松,早期干預,26,.,03,PART THREE,神經(jīng)重癥的早期康復介入,Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease,27,.,康 復 原 則,早期康復,主動性康復,適宜性康復,強化康復,全面康復,個性化康復,不要盲目訓練,28,.,重癥康復基礎治療介入,1. 預防性康復,肢體痙攣、疼痛 肺部、泌尿系感染 深靜脈血栓形成 壓