冠心病護(hù)理要點ppt課件

1、.,1,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,.,2,正常的心臟,.,3,由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞和（或）痙攣，引起心肌缺血而造成的心臟病，亦稱缺血性心臟病。,什么是冠心??？,.,4,冠心病的高危因素,高血壓 高血脂 高血糖糖尿病 高體重肥胖 高年齡男性多見于歲以上的中年人， 女性多見于絕經(jīng)期后。 吸煙、酗酒 遺傳,.,5,斑塊是怎樣發(fā)生的,當(dāng)有些危險因素造成冠脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質(zhì)就沉積在血管內(nèi)膜受損的部位，斑塊從此發(fā)生、發(fā)展起來。,.,6,冠心病分型,WHO將冠心病分為以下五型： 隱匿型（無癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置 心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛 心梗型：癥

2、狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致 缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn),.,7,心絞痛（angina pectoris）,【定義】 是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,.,8,病因 最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣 誘因 勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等 發(fā)病機(jī)制 主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾,.,9,【臨床表現(xiàn)】（典型） 1、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時，

3、患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解 2、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等） 3、持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般15分鐘 4、緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸 甘油15分鐘內(nèi)緩解,.,10,【輔助檢查】 ECG： 靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性STT改變 發(fā)作時ECG：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性心肌缺血的ST段壓低（0.1mv）有時出現(xiàn)T波倒置，緩解后可恢復(fù)正常 變異型心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)ST段抬高,.,11,ECG負(fù)荷試驗：

4、最常用運(yùn)動負(fù)荷試驗，運(yùn)動可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血 陽性標(biāo)準(zhǔn)：ECG改變主要以ST段水平型或下斜型壓低0.1mv持續(xù)2分鐘 動態(tài)ECG：連續(xù)記錄24小時ECG變化，從中發(fā)現(xiàn)STT改變及各種心律失常,.,12,【治療要點】 發(fā)作時治療： 1、休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后即可消除癥狀； 2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑 緩解期治療： 1、一般治療 避免各種誘因 積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素 調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽；戒煙限酒；勞逸適度 2、藥物治療 使用作用持久的抗心絞痛藥物 可單獨、交替應(yīng)用或聯(lián)用,.,13,硝酸酯類 缺血性心臟病五類藥 -受體阻滯劑 Ca+通道

5、阻滯劑 抑制血小板聚集藥物 他汀類調(diào)脂藥 3、冠脈介入治療： 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù) （PTCA） 及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stent） 4、外科治療：冠脈搭橋術(shù),.,14,急性心肌梗死 （acute myocardial infarction）,【定義】 AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類型,.,15,【病因與發(fā)病機(jī)制】,冠脈硬化,管腔狹窄超過75%,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊增大、破潰、出血 血栓形成,管腔閉塞,持續(xù)痙攣,.,16,【病理生理

6、】,心肌梗死,心肌壞死,心肌收縮力減弱,心排血量減少,血壓下降、心率增快 心律失常、心衰、心源性休克,.,17,【臨床表現(xiàn)】 （一）先兆 50%81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇烈、程度加重、持續(xù)較久 硝酸甘油療效差 誘因不明顯 ECG呈明顯缺血性改變 發(fā)現(xiàn)先兆及時住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗,.,18,（二）癥狀 1、疼痛 為最早、最突出的癥狀，常發(fā)生于清晨、安靜時，多無明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天；休息或含服硝酸甘油不能緩解 部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診 少數(shù)病人無疼痛，一開始即休克、急性心

7、衰或猝死 2、全身癥狀 由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛后2448h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如 發(fā)熱：WBC增高、ESR增快，T38左右，很少39，持續(xù)約一周 心動過速或過緩 3、胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān),.,19,4、心律失常：見于7595%病人，12周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見； 以室性心律失常多見，尤其是室早 室顫是早期，特別是入院前主要的死因 室顫先兆： 頻發(fā)：5bpm 成對或聯(lián)律：早搏成對或呈規(guī)律性出現(xiàn) 多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 R-on-T：早搏的R波落在前一搏動的T波上 短

8、陣室速：連續(xù)三個或三個以上的室早,.,20,5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓 如疼痛緩解而SBP仍40%）壞死，心排血量急劇下降 神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張屬次要 嚴(yán)重心律失常、血容量不足等,.,21,6、心衰：約3248%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn) 主要是急性左心衰 為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn) 右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降,.,22,心梗并發(fā)癥 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達(dá)50% 二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，可引起心衰 2、心臟破裂：少見，常在一周內(nèi)出現(xiàn) ，

9、多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死 3、心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率520% 4、栓塞：發(fā)生率16%，見于起病后12周 5、心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮質(zhì)激素療效顯著）,.,23,心電圖檢查 STEMI： ST段抬高呈弓背向上型（損傷區(qū)波型） 寬而深的Q波（壞死區(qū)波型） T波倒置（缺血區(qū)波型） NSTEMI： 先是ST段普遍壓低0.1mV（除aVR，有時V1導(dǎo)聯(lián)外） 繼而T波倒置加深呈對稱型；STT改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周

10、始終不出現(xiàn)Q波 部分無病理性Q波，無ST段變化，僅有T波倒置，持續(xù)16月,.,24,實驗室檢查 血清心肌酶： CK ：6h內(nèi)增高，24h達(dá)高峰，持續(xù)34日 CK-MB： 4h內(nèi)增高，1624h達(dá)高峰，持續(xù)34日 心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出 急性心肌梗死后34h內(nèi)開始升高，但持續(xù)時間長，對判斷新的梗死不利 cTn-I：1124小時達(dá)高峰，持續(xù)710天 cTn-T：2448h達(dá)高峰，持續(xù)1014天 肌紅蛋白增高 血常規(guī)：WBC增高，（10-20）109/L ， N ，ESR ，持續(xù)13周,.,25,心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點,.,26,【治療要點】 強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早

11、住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理 院前急救 縮小梗死面積，保護(hù)缺血心肌 （主要依靠藥物） 溶栓治療 介入治療（劃時代的里程碑）,.,27,（一）解除疼痛 1、嗎啡3-10mg靜脈注射，根據(jù)病情酌情重復(fù)使用； 關(guān)注有無呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。 2、持續(xù)硝酸甘油靜脈泵入，密切監(jiān)測心率、BP等生命體征變化。 （二）再灌注心肌 起病36h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通 心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善 1、溶栓療法： 原理： 纖維蛋白溶酶原激活劑 激活 血栓中纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶 溶解 冠脈中血栓,.,28,溶栓適應(yīng)證 2個以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0

12、.1mV） 或AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間12小時，年齡75歲者 ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮 ST段抬高心梗，發(fā)病1224h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮,.,29,溶栓禁忌證 既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過腦血管事件 近期（24周）有活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外） 顱內(nèi)腫瘤；可疑為主動脈夾層 入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向 近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間的心肺復(fù)蘇 近期（3周）外科大手術(shù)；近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血

13、管行穿刺術(shù) 其他：妊娠、活動性消化性潰瘍、鏈激酶過敏或近期使用者等,.,30,溶栓常用藥物 尿激酶（UK）為我國應(yīng)用最廣的溶栓藥， 150-200萬U/30min內(nèi)靜滴 鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性 150萬U/60min內(nèi)靜滴 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 100mg在90分內(nèi)靜脈給藥，先靜注15mg，繼 而 50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注 35mg,.,31,再通判斷 根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解 ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50% 胸痛2h內(nèi)基本消失 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）,.,32,經(jīng)

14、皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段 直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA） 支架置入術(shù)：近年認(rèn)為其效果優(yōu)于直接PTCA 補(bǔ)救性PTCA 溶栓治療再通者的PCI,.,33,正 常 冠 脈,斑塊致血流減少,血栓致血流中斷,撤出導(dǎo)管、血流恢復(fù)正常,充盈球囊擴(kuò)張患處,插入球囊導(dǎo)管,介入治療(PTCA),.,34,介入治療 （STENT）,.,35,介入治療（STENT）,.,36,控制休克 1、補(bǔ)充血容量 2、升壓藥或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 3、糾正酸中毒 4、主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù),.,37,治療心衰 主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主 也可用血管擴(kuò)張劑減輕左心室負(fù)荷

15、ACEI對改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死亡率療效好，目前已廣泛應(yīng)用 心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）,.,38,其他治療 1、抗凝療法：多用于溶栓治療后，常用藥物為肝素、肝素鈣 或低分子量肝素，療程1周左右 一旦出血，應(yīng)立即中止治療，并給魚精蛋白等靜滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，常用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛 2、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：起病早期即用阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有類似作用，但不能抗交感激活。 3、極化液療法：10%氯化鉀10ml，25%硫酸鎂10ml，胰島素812u加入10%

16、GS500ml中靜滴，714日為一療程，減少心律失常，AVB以上禁用 4、促進(jìn)心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細(xì)胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6二磷酸果糖（FDP）,.,39,護(hù)理措施,1、密切觀察病情變化：給予心電血壓監(jiān)護(hù)57天 2、 建立靜脈通道，保證給藥通暢 3、 臥床休息1周，注意保暖，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免情緒激動及外因刺激 4、 加強(qiáng)心理護(hù)理，解除焦慮 5、 間斷或持續(xù)吸氧23天，氧流量以46L/min為宜 6、 飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始 7、 緩瀉劑保持大便通暢,.,40,出院指導(dǎo),飲食指導(dǎo) 總體原則是四少三多，即少吃糖

17、、鹽、脂肪、淀粉；多吃蔬菜、水果、蛋白質(zhì)。 控制食量，以少吃多餐為宜，晚間不宜進(jìn)食過飽，避免吃含膽固醇高的食物如葷油、動物內(nèi)臟、蟹黃、肥肉等。戒煙限酒 。 活動指導(dǎo) 保持中低等強(qiáng)度體力活動 運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度因人而異，而且要循序漸進(jìn)、持之以恒。 有氧代謝運(yùn)動有利于心臟，例如散步、慢跑、快走、打太極拳、跳舞、騎自行車等。 科學(xué)合理的作法是從小運(yùn)動量開始，遵循緩慢柔和的原則，逐步增加運(yùn)動量。 運(yùn)動量原則上以運(yùn)動時不產(chǎn)生胸悶、心前區(qū)疼痛等癥狀為準(zhǔn)。 鍛煉時宜避開“清晨高峰”,.,41,出院指導(dǎo),藥物指導(dǎo) 出院前必須清楚服用的所有藥物 如果偶爾忘記服藥不要一次吃兩頓試圖補(bǔ)上 未經(jīng)醫(yī)生許可，不要擅自停藥或換藥 即使服用非處