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文檔簡介

1、小腦出血病人護(hù)理查房,小腦出血與高血壓有直接關(guān)系,是由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。,1.腦出血(ICH)的定義:,1、高血壓,以收縮壓升高尤為重要; 2、脾氣急躁或情緒緊張,常見于生氣、與人爭吵 3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重; 4、過分疲勞,體力和腦力勞動(dòng)過度,排便用力等。,(一)易患因素,(二)臨床表現(xiàn):,約占腦出血的10%,好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位。 多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐,枕部頭痛,一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無明顯癱瘓,可有眼球震顫,一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性,類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高,很快進(jìn)入昏迷。多在48小時(shí)內(nèi)引枕大孔疝而死亡。,癥狀

2、體征,起病突然,數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等,但無肢體癱瘓。病處意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊,輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在1224小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象,如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)(腦橋側(cè)視中樞受壓)、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等;晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷,與腦橋出血不易鑒別。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.頭顱CT 確診腦出血的首選檢查方法 2.頭顱的MBR 3.腦脊液 4.DSA 5.其他檢查:血常規(guī)、血生化、血凝功能、 心電圖等,治療方案,積極合理的治療可挽救患

3、者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。,1、內(nèi)科治療,患者臥床,保持安靜。重癥須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征,注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通常,及時(shí)清理呼吸道分泌物,西藥時(shí)吸氧,動(dòng)脈血氧保護(hù)度維持在90以上。加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位。意識(shí)障礙和消化道出血者宜禁食2448小時(shí),之后放置胃管。,1、內(nèi)科治療,(1)血壓緊急處理。急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,應(yīng)用降壓藥仍有爭議,降壓可影響腦血流量,導(dǎo)致低灌注或腦梗死,但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的,但須非常小心,分支個(gè)體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)

4、用藥控制血壓。,1、內(nèi)科治療,(2)控制血管源性腦水腫:腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰,維持35日或更長時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓(ICP)增高和導(dǎo)致腦疝,是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP,但有效證據(jù)不充分;脫水藥只有短暫作用,常用20甘露醇、10復(fù)方甘油和利尿藥如速尿等;或用10血漿白蛋白。,1、內(nèi)科治療,(3)高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見,通常無須用抗纖維蛋白溶解藥,如需給藥可早期(6ml,血腫破入第四腦室或腦池受壓消失,出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者;重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水;腦葉出血,特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。,2、手術(shù)治療,

5、(1)手術(shù)禁忌癥: 腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓,且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。,2、手術(shù)治療,(2)常用手術(shù)方法是: 小腦減壓術(shù):是高血壓性小腦出血最重要的外科治療,可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損,病程早期病人處于清醒狀態(tài)時(shí)手術(shù)效果好;,2、手術(shù)治療,開顱血腫清除術(shù):占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)外科治療可能有效; 鉆孔擴(kuò)大骨傳血腫清除術(shù); 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù); 腦室出血腦室引流術(shù)。,3、康復(fù)治療,腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療,對神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒,可及時(shí)給予藥物(如氯西

6、汀)治療和心理支持。,床旁查體,3床 李桂,入院時(shí)間:2013年10月19日 病人床號:3床 病人姓名:李桂 年齡:39歲 診斷:小腦出血 入院生命體征: T36.7攝氏度,P58次/分,BP156/84mmHg,病人病史:,因“突發(fā)頭痛,嘔吐,加重伴嗜睡2個(gè)小時(shí)余”,于2013年10月19日22:00被工友發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐,當(dāng)時(shí)神志清,但癥狀持續(xù)不緩解,并加重嗜睡狀態(tài),送入急診科,頭顱CT提示小腦出血并破入腦室系統(tǒng),急診科請我科會(huì)診,閱片提示三腦室,四腦室已被出血填滿,有手術(shù)指征,遂以小腦出血(破入腦室系統(tǒng))收入院進(jìn)一步治療,自起病以來,患者嗜睡,精神萎,無大小便失禁。 既往史:曾行輸卵管疏通術(shù)

7、,查體:T36.7攝氏度,P58次/分,BP156/84mmHg,嗜睡,煩燥,GCS14(E3V5M6),呼之睜眼,回答切題,可遵囑活動(dòng),頭顱五官無畸形,雙瞳孔等圓等大,直徑約2.5mm,對光反射(+),余顱神經(jīng)檢查不配合,頸軟,無抵抗,四肢肌力肌張力正常,四肢深淺感覺正常,頸項(xiàng)強(qiáng)直(+),生理反射存在,病理反射未引出.,輔助檢查:急診頭顱CT,小腦出血破入腦室.,患者于10月20日0:53分行右側(cè)側(cè)腦膜外引流術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。于10月21日15:30分送介入室在局麻下行“全腦血管照影術(shù)”,提示小動(dòng)脈畸形,擬處理,17:10分返回ICU,入院后的治療及護(hù)理,治療上予以降顱壓,營養(yǎng)腦細(xì)胞,預(yù)防

8、應(yīng)激性潰瘍處理并病重通知家屬 護(hù)理上予以供氧、導(dǎo)尿、加床欄、監(jiān)測血壓、絕對臥床休息、協(xié)助定時(shí)翻身、保持患者肢體功能位等,護(hù)理診斷/問題,急性意識(shí)障礙 有感染的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥:上消化道出血、腦疝 營養(yǎng)不良 生活自理缺陷 有失用綜合征的危險(xiǎn) 體溫異常,護(hù)理目標(biāo),病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕,或意識(shí)清楚 不發(fā)生腦疝、上消化道出血,或能及時(shí)腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征,能采取及時(shí)搶救措施 病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性,舒適感增強(qiáng),生活需要得到滿足,不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥,護(hù)理措施及依據(jù),1急性意識(shí)障礙 (1) 休息與安全: 急性期絕對臥床休息,可抬高床頭1530,以減輕腦水

9、腫;譫妄、躁動(dòng)病人加床欄,適當(dāng)約束;保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜,嚴(yán)格限制探視,避免各種刺激。,護(hù)理措施及依據(jù),(2) 生活護(hù)理: 營養(yǎng)支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食;發(fā)病3天后意識(shí)仍不清楚、不能自口進(jìn)食者,應(yīng)予鼻飼流汁。 協(xié)助翻身 協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等 保持大便通暢和肢體功能位置,護(hù)理措施及依據(jù),(3)保持呼吸道通暢:側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位,取下活動(dòng)性假牙,及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰,防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。 (4)病情監(jiān)測:意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。,護(hù)理措施及依據(jù),2潛在并發(fā)癥腦疝 評估有無腦疝的先兆表現(xiàn): 如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等。 配合搶救: 輸液、輸氧,快速脫水,監(jiān)護(hù),保持呼吸道通暢,準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。,護(hù)理措施及依據(jù),3潛在并發(fā)癥上消化道出血 觀察有無上消化道出血的表現(xiàn):呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。 心理支持: 解釋、安慰,保持安靜,保證休息 飲食護(hù)理: 防止損傷胃粘膜,禁食等 用藥護(hù)理,護(hù)理評價(jià),1病人意識(shí)障礙無加重或意識(shí)清楚。 2未發(fā)生腦疝、上消化道出血,或腦疝搶救成 功、消

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