心臟驟停CPR電除顫

1、.,1,因心臟病不幸逝世的明星,2005年7月2日在四渡赤水、開國大典、重慶談判等影視作品中扮演過84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲,.,2,因心臟病不幸猝死的明星,2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴重，急救醫(yī)生當即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世 ,.,3,因心臟病不幸猝死的明星,2007年6月23日，相聲表演藝術家侯耀文因心肌梗塞搶救無效,.,4,2007年4月23日克里姆林宮稱葉利欽因心血管疾病惡化去世,心臟性猝死臨床表現及處理,(sudden cardiac death, SCD),中國醫(yī)大四院心內科,苗 馳,內容提要,定義

2、臨床表現 處理,.,7,定義,猝死（Sudden death）指出乎預料的非暴力性死亡。急性癥狀發(fā)生后即刻或者24小時內發(fā)生的意外死亡。 目前大多數學者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內。 世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內死亡者為猝死。特點:急驟，出人意料，自然或非暴力死亡，死得不明不白,定義,心臟性猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時內發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡 心臟驟停（cardiac arrest）：心臟射血功能突然終止,.,9,定義,復蘇，顧名思義就是讓死亡的人重新活過來 心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是針對心跳、呼

3、吸停止所采取的搶救措施。即用按壓心臟的方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸達到恢復、蘇醒和搶救生命的目的。,.,10,復蘇發(fā)展簡史,圣經中有Elisha用口對口人工呼吸搶救Shunammite兒子的描述（公元前1300年） 金匭要略（公元2世紀）： “徐徐抱解，一人以手按胸上數動之，一人摩鋝臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開”,.,11,歷史回顧,20世紀60年代是現代心肺復蘇起始的里程碑： 口對口人工呼吸 胸外心臟按壓 心臟電擊除顫,.,12,1957年Peter Safar對一群箭毒中毒的志愿者試驗發(fā)現，過伸頭部

4、可以保證氣道開放?？趯谌斯ね馐瞧駷橹顾型夥椒ㄗ钣行У摹拇舜_立了復蘇中口對口人工通氣的作用。,歷史回顧,.,13,1960年Peter Safer將口對口呼吸和胸外心臟按壓有機結合起來組合基本的心肺復蘇術（CPR），歸納為ABC步驟。 1966年美國醫(yī)學會引用了上述成果，推廣徒手CPR，徒手心肺復蘇術為基本生命支持手法和技術，美國和歐洲平均每天能挽救近1000例院外猝死病人。,歷史回顧,.,14,美國AHA于1974、1980、1986、1992年 以及歐洲復蘇學會1992、1996、1998年 均發(fā)表過復蘇指南,.,15,2000年國際復蘇指南的制定，首次由世界各國專家共同參與，聯

5、合制定，其內容更具廣泛性、先進代表性、權威性。,.,16,由美國心臟協會(mrician eart sociation,)和國際復蘇聯合委員會(nternationa Liaison Committee on Resuscitation,)聯合舉辦2005年心肺復蘇()和心血管急診()科學治療推薦國際會議于2005年1月23至29日在美國南部城市達拉斯舉行。,.,17,心室停搏,無脈性電活動,三度房室傳導阻滯,.,19,各臟器對無氧缺血的耐受能力,大腦-4-6分鐘 小腦-10-15分鐘 延髓-20-25分鐘 心肌和腎小管細胞-30分鐘 肝細胞-1-2小時 肺組織-大于2小時,.,20,無氧缺血

6、時腦細胞損傷的進程,腦循環(huán)中斷： 10秒 腦氧儲備耗盡 20-30秒 腦電活動消失 4分鐘 腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘腦神經元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時 腦組織均勻性溶解,.,21,時間就是生命,.,22,成功的關鍵 速度,呼吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降710%，超過12分鐘，生存率只有25% 4分鐘內初級心肺復蘇，8分鐘內高級心肺復蘇 除顫往往是搶救成功與否的關鍵，因為室性快速性心律失常在成人心臟驟停中最常見。若未能在8-10分鐘內除顫并恢復自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害 主張開展公眾參與的除顫,.,23,生存鏈,

7、內容提要,定義 臨床表現 處理,臨床表現,前驅期（非特異性癥狀） 終末事件期（急劇變化） 心臟驟停（意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止、心音消失） 生物學死亡（腦死亡）,內容提要,定義 臨床表現 處理,判斷,喊話：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀 判斷呼吸 胸廓有無起伏 有無氣流呼出的聲音 面部感覺有無氣流呼出 35s 檢查大動脈搏動,10秒,頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內。 方法：一手食指和中指并攏，置于氣管正中部位，男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內側緣凹陷處。,處理,心肺復蘇（ Cardiopulmonary resuscitation，CPR） -氣道

8、Air（A） ( B )呼 吸 -呼吸Breath（B） ( A )氣 道 -循環(huán)Circulation（C） ( C )循 環(huán) -除顫 Defibrillation（D）,胸外按壓（C）,胸外按壓,部位：胸骨中下1/3交界處 姿勢：一只手掌根部放在按壓部位胸骨上，另一手平行重疊壓在手背上，掌根平行胸骨，保證手掌用力在胸骨上，肘關節(jié)伸直、固定，垂直向下按壓 深度：胸骨下壓5-6cm 時間：按壓與放松相等 頻率：100-120次/分,.,31,胸外按壓有效指標,大動脈搏動 肱動脈收縮壓80mmHg以上 面色（口唇）紅潤 知覺, 反射, 自主呼吸恢復 瞳孔：由大變小，并有對光反射,初級心肺復蘇,開

9、通氣道,A,仰臥于地或平板上 清除口及鼻內異物 壓額抬頦，頭后仰、后屈，打 開氣道，便于通氣,人工呼吸（B）,人工呼吸,吹氣持續(xù)1秒以上，確保有胸廓起伏 正常吸氣即可，無需深吸氣 無論單人或雙人進行心肺復蘇時，按壓和通氣的比例30：2，交替進行 盡早氣管插管、面罩供氧，糾正低氧血癥,電除顫（D）,建議早期除顫： -心臟驟停早期最常見 心室顫動 -除顫治療最有效 電極位置：胸骨右緣2-3肋間及心尖區(qū) 兩塊電極板之間的距離不應10cm 能量選擇：單向波能量選擇：360J 雙向波能量選擇：120-200J 放電模式：非同步電除顫,總 結,早判斷,早復蘇,TIME IS LIFE,電 除 顫,defi

10、brillation,中國醫(yī)大四院心內科,苗 馳,.,39,.,40,除顫儀的結構與原理,.,41,電除顫時間與生存率關系,.,42,外加電脈沖,心肌同時去極化 電活動停止 異位興奮灶與折返環(huán)消除,竇房結重新主導心律,工作原理,.,43,模式,同步,非同步,電除顫的分類,位置,體內,體外,方向,單相波,雙相波,電除顫與電復律釋義,按傳統的說法 心室顫動的治療叫除顫（defibrillation） 而其他心動過速的治療叫復律（cardioversion）,.,44,單相與雙相除顫電流方向圖,.,45,更好的除顫效果：第一次電擊中 雙相波的成功率為99 單相波成功率為93 更優(yōu)秀的房顫轉復 更低的

11、電流： 雙相方波除顫能量120J、150J、200J 相當于單相200J、300J、360J 更低的心肌損傷和皮膚損傷：通過減低通過心肌峰值電流，從而減輕了對心肌和皮膚損傷,雙相波除顫的優(yōu)勢,.,46,電除顫的適應癥,心室顫動或心室撲動 無脈性室速 無法進行心電圖明確診斷（不能排除室顫或室速） VT的處理 多形性VT應按VF處理，予高能量非同步直流電復律 對于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定 許多波形混亂的多形性VT，同步電復律常無法實施,.,47,電除顫的能量與方法,能量選擇 心室顫動：單相波360J；雙相波150200J 無脈性室速：單相波200J；雙相波150J 體外電除顫的方法

12、檢查除顫器和連線是否完好 打開除顫器電源 選擇非同步電除顫 選擇能量，充電 電極板涂導電膏或用鹽水紗布包裹電極板,.,48,將電極板緊壓在準確位置 前尖位：正極放在心尖區(qū)（左乳頭外側腋前線胸壁），負極放在胸骨右緣第二肋間 前后位：胸骨右 2-3肋間和左背部 尖后位：一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者 兩塊電極板之間的距離不應l0cm 緊貼病人皮膚并稍加壓，不能留有空隙 呼喊他人離開，確認所有人員沒有接觸 病床或病人,電除顫的能量與方法,.,49,放電 立即行5個周期的CPR后檢查心律 必要時再次電除,電除顫的能量與方法,.,50,除顫注意事項,

13、電極板一定涂優(yōu)質導電膠或包鹽水紗布，適當用力將電板緊壓在胸壁上（5kg），以減少經胸阻抗 兩電極板相隔10cm以上，如有植入性起搏器病人，電極板應距起搏器8cm以上 除顫后立即作5個周期的CPR，再檢查心律 除顫不成功者，應考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因，如細顫應用腎上腺素使其轉為粗顫后再除顫,.,51,禁忌癥（同步電復律）,1、絕對禁忌癥（1）洋地黃性心律失常（2）室上性+完全房室傳導阻滯（3）“病竇”（4）無奎尼?。ɑ虬返馔┚S持條件（5）頻發(fā)陣發(fā)性心動過速（6）近期動脈栓塞或超聲心動圖房內血栓而未抗凝,電除顫與電復律基礎,.,52,禁忌癥（同步電復律）,1、絕對禁忌癥2、相對禁忌癥（1）洋地黃

14、中毒或低血鉀未糾正（2）甲亢未控制（3）心衰未糾正心臟明顯增大，或風濕活動，或急性心肌炎,電除顫與電復律基礎,.,53,電轉復術,電轉復術是通過心電圖上的R波觸發(fā)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波的降支即心室的絕對不應期中，使心肌除極,.,54,室性心動過速：單相波100J，雙相波5060J；血液動力學不穩(wěn)定者首選 室上速：單相波50100J，雙相波3050J；次選 心房撲動：單相波2550J，雙相波2030J；首選 心房顫動：單相波100200J，雙相波50100J 慢性房顫合并心室率快，癥狀明顯，或房顫引起心衰，洋地黃不能控制心室率 心臟手術后新發(fā)生的房顫 WPW合并心室率極快的房顫可首選,適應

15、征與能量選擇,.,55,電轉復的方法,轉復前告知，簽知情同意書 病人準備：仰臥，吸氧，建立靜脈通道 麻醉：如患者意識清楚，應給予地西泮1030mg，靜注 選用同步放電模式 電轉復出現室顫時應立即行非同步電除顫 非緊急電轉復者轉律前抗心律失常治療、抗凝治療；轉律后用藥物維持 轉復前注意離子，防止低鉀血癥 余同電除顫,.,56,電轉律禁忌證,洋地黃中毒引起的心律失常 室上性心律失常伴高度或完全AVB SSS綜合征伴發(fā)的慢-快綜合征 陣發(fā)性心動過速反復頻繁發(fā)作者 低血鉀未糾正者 感染和風濕活動沒有控制者 心功能極差，心胸比55%，年齡大，病史長,.,57,電復律的并發(fā)癥,心律失常 心肌損傷 低血壓

16、肺水腫 肺和體循環(huán)栓塞 皮膚灼傷,謝謝！,附,.,62,.,63,.,64,.,65,妊娠并發(fā)室上性心律失常,大約50 %的妊娠婦女可有房性早搏 , 通常為良性 ,能耐受 妊娠期間 ,持續(xù)性心律失常較少見 ( 23) , 其中陣發(fā)性室上速發(fā)作癥狀加重者約占20% 幾乎所有常用的抗心律失常藥均可不同程度穿透胎盤屏障 ,因此必須考慮到藥物對胎兒的不良作用,室上性快速心律失常治療指南,妊娠并發(fā)室上性心律失常,由于缺乏妊娠婦女中的對照研究 ,所有抗心律失常藥都應視為可能對胎兒有一定的毒性 , 應盡可能避免使用 , 尤其在妊娠頭3個月內 癥狀輕 、無結構性心臟病者應以勸慰為主 ,僅在癥狀難以忍受或心動過

17、速引起血流動力學障礙時才予抗心律失常藥干預,室上性快速心律失常治療指南,妊娠并發(fā)室上性心律失常,對于懷孕前已存在有明顯癥狀的室上速發(fā)作的婦女 ,應盡可能在懷孕前作導管消融治療 對于已懷孕而藥物治療無效或難以耐受發(fā)作癥狀的患者 , 必要時也可在妊娠中期 ( 第46個月 )作上述治療,室上性快速心律失常治療指南,.,70,一般發(fā)作的處理： 刺激迷走神經方法：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等方法終止心動過速。 藥物治療： 腺苷 6mg加入25ml葡萄糖快速靜注，無效可在數分

18、鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對竇房結和房室結傳導有很強的抑制作用，可出現竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，僅數十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。,心律失常緊急處理專家共識2013,.,71,其它：靜脈-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以12mg/min的速度靜脈給藥，用量可達5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過1015mg。西地蘭首次劑量0.40.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；24小時后可再給予0.20.4 mg?？偭靠蛇_1.01.2 mg。 食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩病史者。具體方法見急性心律失常處理常用技術。,心律失常緊急處理專家共識2013,.,72,特殊情況下室上速的治療： 孕婦：當孕婦面臨的風險