外科學(xué)膿胸ppt課件

1、膿胸,一、 概念 Conception：,病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液 積聚于胸膜腔內(nèi)稱為膿胸.,二、病因 Etiology:,金黃色葡萄球菌,小兒 90% 。 肺炎雙球菌、鏈球菌，過去多見。 大腸桿菌變形桿菌。 結(jié)核桿菌少見。 放線菌阿米巴原蟲感染少見。,三、感染途徑 Infective Pathway,（1）直接擴(kuò)散：肺膿腫破入胸腔、外傷、 手術(shù)污染胸膜腔。 （2）淋巴途徑：膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫 等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。 （3）血源播散：敗血癥或膿毒血癥，病菌經(jīng)血 液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。,四、膿胸病理過程,1. 滲出期（急性期）：細(xì)菌侵入后，胸膜充 血，滲出，此后白細(xì)胞及纖維素增多，

2、成為膿 液。膿液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健 側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。 2. 纖維素期（過度期）：膿液含有大量纖維蛋 白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓 呼吸活動受到限制。 3. 機(jī)化期（慢性期）：纖維素機(jī)化形成纖維 板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。,五、分類-1：,1.根據(jù)病程、病理可分為： 急性膿胸（6周以內(nèi)） 慢性膿胸（6周以上）,五、分類-2：,2.根據(jù)部位及量分類： 全膿胸：膿液布滿整個胸膜腔 局限性或包裹性膿胸: 1). 葉間膿胸 2). 膈上膿胸 3). 縱隔膿胸；4). 包裹性膿胸,五、分類-3：,按病原菌分類： （1）化膿性膿胸 （2）結(jié)核性膿胸 （3）阿米巴膿

3、胸,膿氣胸,病因 1.肺膿腫空洞破裂 2.支氣管胸膜瘺 3.食管胸膜瘺,第二節(jié) 急性膿胸,Acute Thoracic Empyema,一臨床表現(xiàn) Clinical Feature,1. 癥狀 symptom： 1. 急性化膿性炎癥反應(yīng): 高熱（40oC）、寒戰(zhàn)、胸痛、心悸、 全身乏力。 2. 呼吸功能障礙: 膿液壓迫肺臟所致，胸悶、呼吸急 促、咳嗽、膿痰。 伴有支氣管胸膜瘺者：咳大量膿痰。,臨床表現(xiàn) Clinical Feature,2. 體征 signs： 1）脈快、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩 濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移。 2）血常規(guī)：WBC上升、中性粒細(xì)胞升高。,二診 斷 Dia

4、gnosis,1. 病史：肺炎高熱經(jīng)治療1-2周，炎癥 不 退，甚至加重。 2. 體格檢查: 患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬 叩 濁、 呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移.,二診 斷 Diagnosis,3. X線: a. 全膿胸：大片致密陰影，縱隔健移。 b. 包裹性膿胸 c. 膿氣胸：可見液平面。 4. 超聲波： 液性平段，可定量和部位距體表距離. 5. 穿刺： a. 抽出膿液即可確診。 b. 膿液送檢：常規(guī)，培養(yǎng)，藥敏實驗。,三治療 Treatment：,治療原則 Therapeutic principal： 具體治療 Specific therapy,治療原則 Therapeutic Princ

5、ipal,1. 根據(jù)藥敏選用有效抗菌素抗感染 2. 排凈膿液促使肺早日擴(kuò)張。 3. 控制原發(fā)感染 。,具體治療 Specific Therapy,1. 抗 菌 素：聯(lián)合大劑量敏感抗菌素。 2. 支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素；注意水 電平 衡；糾正貧血。 3. 胸 穿：反復(fù)多次，抽完后胸內(nèi)注入 抗菌素。 4. 閉式引流：低位引流，管徑粗大。,慢性膿胸,chronic emphysema,形成慢性膿胸的主要原因,急性膿胸就診過遲，未及時治療，逐漸進(jìn)入慢性期。 急性膿胸引流不及時，引流部位不當(dāng)，引流管過細(xì)，插入深度不恰當(dāng)，或過早拔除引流管。 異物存留于胸膜腔內(nèi)，如彈片，棉球，引流管殘段。 伴有支氣管胸

6、膜瘺或食管瘺。 鄰近組織有慢性感染，如肋骨骨髓炎，膈下膿腫，肝膿腫。 特發(fā)性感染，如結(jié)核，真菌及寄生蟲。,臨床表現(xiàn)及診斷,全身中毒癥狀及營養(yǎng)不良，如低熱、乏力、消瘦、貧血及低蛋白血癥，并有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。 患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音，呼吸音明顯減弱或消失，氣管及縱隔偏向患側(cè)，部分病人有杵狀指/趾。,診斷,胸部X線檢查：胸膜肥厚、肋間隙變窄及大片密度增高模糊陰影，膈肌升高、縱隔移向患側(cè) CT檢查 竇道及膿腔造影 應(yīng)行膿腔穿刺，膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。,治療,治療原則： 改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良 消滅慢性膿胸的病因和膿腔 盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能,

7、常用的手術(shù)方法,改進(jìn)引流 胸膜纖維板剝除術(shù) 胸廓成形術(shù) 胸膜肺切除術(shù),改進(jìn)引流,原有膿腔引流不暢或引流部位不當(dāng)?shù)牟∪?，?yīng)重新調(diào)整引流，以排出胸腔積膿，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件，少數(shù)病人還可因引流改善后而使膿腔閉合 已行胸腔閉式引流者，若膿腔大、膿液稠厚、胸腔閉式引流通暢性差、胸腔粘連、縱隔固定，方可改為胸腔開放式引流。待膿腔容積測定小于10ml，可拔除引流管，瘺道自然愈合,胸膜纖維板剝脫術(shù),剝離壁層及臟層增厚的纖維板，消除膿腔，恢復(fù)胸壁呼吸運(yùn)動，并使肺重新膨脹。這是慢性膿胸較理想的治療方法 僅適用于肺內(nèi)無病變、剝離后肺能夠膨脹的病例。,胸廓成形術(shù),手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨 切除壁層纖維板進(jìn)入膿腔 清

8、除臟層胸膜上的肉芽組織和膿苔 如有支氣管胸膜瘺、游離瘺口，切除不健康的殘端，絲線縫合，并使胸壁塌陷 如膿腔較大，應(yīng)游離胸壁帶蒂肌瓣或/和帶蒂大網(wǎng)膜填塞，消滅膿腔,胸膜肺切除術(shù),適用于病程長，肺組織有纖維化，肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶或存在有支氣管胸膜瘺者 慢性膿胸伴有肺內(nèi)廣泛病變，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或支氣管胸膜瘺，應(yīng)根據(jù)病變范圍，將膿胸纖維板與病肺一并切除 此手術(shù)較復(fù)雜，出血多，危險性較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并做好充分的準(zhǔn)備,膿胸習(xí)題,1.急性膿胸、胸穿抽取膿液100ml,病情好轉(zhuǎn)，二日后突然呼吸困難，胸透見液氣胸，首選治療措施是 A.給氧 B.氣管插管 C.再胸穿 D.胸腔閉式引流 E.胸腔開放引

9、流 2.一急性膿胸病人經(jīng)過6周的治療，仍有低熱，消瘦，咯濃痰，應(yīng)考慮一下哪一項是最常見的病因 A.抗生素用量明顯不足 B.急性膿胸處理不當(dāng) C.胸膜腔內(nèi)有異物 D.支氣管胸膜瘺 E.肺部慢性感染 3.急性膿胸最多繼發(fā)于 A.肺部炎癥 B.膈下感染 C.敗血癥或濃毒血癥 D.縱隔炎癥 E.胸壁感染,4.下述哪個項不是急性膿胸感染原因 A.結(jié)核 B.肺部感染 C.血性感染 D.膈下膿腫 E.支氣管胸膜瘺 5.小兒爭性膿胸最常見的致病菌是 A.結(jié)核桿菌 B.大腸桿菌 C.放線菌 D.金黃色葡萄球菌 E.鏈球菌 6.慢性膿胸合并支氣管胸膜瘺的患者，何種手術(shù)方式最正確 A.支氣管瘺口縫合術(shù) B.胸膜纖維

10、板術(shù) C.胸腔閉式引流術(shù) D.胸廓改形術(shù) E.胸廓改形術(shù)和病肺切除術(shù),7.胸膜纖維板剝脫術(shù)，最適應(yīng)于 A.急性膿胸 B.慢性膿胸早期 C.慢性膿胸晚期 D.慢性膿胸伴支氣管胸膜瘺 E.慢性膿胸伴肺內(nèi)有廣泛性破壞病變時 8.引起急性膿胸少見的致病菌是 A.葡萄球菌 B.結(jié)核桿菌 C.變形桿菌 D.產(chǎn)氣桿菌 E.大腸桿菌 9.急性膿胸，膿液較稠，進(jìn)一步治療首選 A.胸膜腔穿刺抽膿 B.剖胸清除膿性纖維素 C.胸腔閉式引流 D.加大抗菌素用量 E.輸液輸血,10.近年來膿胸的主要致病菌是 A.大腸桿菌 B.金黃色葡萄球菌 C.厭氧菌 D.結(jié)核桿菌 E.變形桿菌 11.膿胸最長繼發(fā)于 A.食管穿孔 B

11、.肺部感染 C.肺氣腫破裂 D.支氣管肺癌 E.支氣管異物堵塞,12.急性膿腫最重要的治療原則是 A.應(yīng)用抗生素，早期足量聯(lián)合用藥 B.加強(qiáng)支持治療，矯正貧血，低蛋白血癥 C.徹底排凈膿液，如反復(fù)胸穿或引流 D.行胸膜纖維板剝除 E.消滅膿胸的原發(fā)病 13.一般性膿胸病人，閉式引流已半年，膿腔容積10ml，病人一般情況尚好，下一步應(yīng) A.纖維板剝脫術(shù) B.拔除引流 C.繼續(xù)閉式引流 D.開放引流，逐漸拔管 E.以上均不正確,14.患者，女，35歲，2個月前突然發(fā)熱，咽痛，咳嗽，少量黃痰，經(jīng)消炎治療不見好轉(zhuǎn)，一個月前，咳嗽加劇，并有呼吸困難，經(jīng)兩次胸穿抽出膿液300ml，癥狀不見好轉(zhuǎn)，胸片提示右

12、側(cè)胸腔有中量液體，并有一液平，現(xiàn)應(yīng)采取的治療方法 A.消炎吸氧，輸血補(bǔ)液 B鎖骨中線第2肋間閉式引流 C.胸穿排膿 D.腋中線第7肋間閉式引流 E.腋前線第9肋間閉式引流 15.關(guān)于胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)，下列哪項是不正確的 A.切除膿腔外側(cè)壁的肋骨 B.切除膿腔外側(cè)壁增厚的壁層胸膜 C.合并病變可一并切除 D.可用背闊肌、前鋸肌的帶蒂皮瓣充填 E.可切除膿腔外側(cè)壁的肋間肌,16.膿腔致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑，錯誤的是 A.直接由化膿病灶侵入或者破入胸膜腔 B.經(jīng)淋巴管侵犯胸膜腔 C.血源性播散 D.多數(shù)來自肺內(nèi)病灶 E多數(shù)來自消化道 17.急性膿胸的治療的原則是 A.應(yīng)用敏感抗生素 B.排凈膿液 C

13、.補(bǔ)充營養(yǎng) D.控制原發(fā)感染 E.以上都對 18.慢性膿胸的治療的原則是 A.改善全身情況 B.消滅致病原因和膿腔 C.使受壓的肺復(fù)張 D.消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良 E.以上都對,19.慢性膿胸的特征是 A.臟、壁層胸膜纖維性增厚 B.結(jié)核菌感染 C.耐藥菌感染 D.放線菌感染 E.以上都對 20.慢性膿胸的臨床表現(xiàn)常有 A.低熱貧血 B.心功能不全 C.肋間隙變寬 D.咯血 E肝脾腫大,21.患者，男，40歲，左側(cè)慢性膿胸伴左下肺支氣管擴(kuò)張，左下肺不張，左下肺支氣管胸膜瘺。最適宜的手術(shù)方式是 A.支氣管瘺縫合術(shù) B.胸膜纖維板剝除術(shù) C.胸廓改形術(shù) D.病肺切除加胸廓改形術(shù) E.左下肺葉切除術(shù) 22.患者，男，18歲，二個月前，因急性膿胸經(jīng)多次胸腔穿刺抽膿及抗菌治療后，仍有低熱、消瘦，胸部X片右胸仍可見有包裹性膿腔，入院后行胸腔閉式引流術(shù)，每日引流膿液3050ml，胸片及胸部CT顯示右下胸部有一10*6cm2殘腔，壁厚約2mm，未見鈣化，肺內(nèi)未見病變，進(jìn)一步治療應(yīng)選擇 A.繼續(xù)改進(jìn)胸腔引流 B.將閉式引流改為開放引流 C.胸膜纖維板剝除術(shù) D.胸膜