PBL病例討論.ppt

1、PBL案例分析,第三組成員： 李德行、李政芳、李尚賓、李有程、黃勝波、黃鈺清、梁侃、胡芳芳、姜穎,案例,患者，女性，65歲，工人。反復(fù)左上臂疼痛、發(fā)麻3周，因加重并出現(xiàn)上腹不適而住院 ；入院前3周開始反復(fù)左上臂疼痛、發(fā)麻,多于夜間發(fā)作，持續(xù)3-10多分鐘不等，癥狀都能自行緩解。今晨3時50分左上胳臂疼痛發(fā)作，持續(xù)不緩解，胸悶、出汗；同時上腹部飽脹不適。入院時，T36.5、P62次/min、R14次/min、BP140/80mmHg（急診已用血管擴張劑）鞏膜不黃，口唇不紺，頸靜脈無怒張,右下肺中濕性羅音 ，心界不大,早搏2次/分，腹軟，下肢輕度凹陷性水腫。,病史,有高血壓史5年，血壓190/90

2、mmHg，一直服尼福達。 （尼福達，又稱硝苯地平緩釋片，為抗心絞痛藥。適用于高血壓，可單獨或與其它降壓藥合用。也可治療心絞痛，尤其是變異型心絞痛。）,檢查與診斷,檢查：血壓160/100mmHg，脈搏60次/min，心電圖示“心肌缺血” 。 診斷：心絞痛,問題,1、患者反復(fù)左上臂疼痛、發(fā)麻，伴有胸悶、出汗，應(yīng)考慮是哪一器官的病變？為什么？ 2、牽涉性痛的發(fā)生機理是什么？ 3、什么是冠心??？其臨床表現(xiàn)哪些主要癥狀？可分為哪幾種類型？ 4、左、右冠狀動脈的來源、行程及主要分支？ 5、竇房結(jié)動脈發(fā)自何處？ 6、什么是動脈粥樣硬化？它與高血壓、冠心病有何關(guān)系？ 7 、目前冠心病的最佳診斷方法有哪些？,

3、懷疑心臟冠心病,冠心病臨床表現(xiàn)為典型胸痛： 因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。,牽涉性痛,牽涉性痛是內(nèi)臟受到了傷害性刺激或者發(fā)生病變時，疼痛的定位很不明確，有時可以涉及體表部位。例如心肌缺血時疼痛可發(fā)生在心前區(qū)、左臂或左肩等體表部位，此種現(xiàn)象稱為牽涉性痛。,如圖所示，內(nèi)臟痛覺傳入纖維的分支在脊髓背角中與某些接受皮膚痛覺傳入纖維的相同的第二級神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系。當內(nèi)臟痛覺傳入纖維受到強烈刺激時，來自內(nèi)臟的疼痛感覺可擴散到在正常情況下只傳導(dǎo)來自皮膚的疼痛感覺的某

4、些神經(jīng)元中去，導(dǎo)致人們感到痛覺似乎是起源于皮膚部位本身。,冠心病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。,癥狀： 1、心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀。 2、在運動時有胸悶、心悸、氣短 、頭痛、牙痛、腿痛 。 3、在聽噪聲時有心慌、胸悶的癥狀 。 4、脈搏不齊反復(fù)出現(xiàn)以及心跳過速或過緩的癥狀。 冠心病類型： 1、心絞痛型；2、心肌梗塞型；3、無癥狀性心肌缺血型；4、心力衰竭和心律失常型；5、猝死型。,左冠狀動脈為一短干，發(fā)自左主動脈竇，經(jīng)肺動脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行35mm后，

5、分為前室間支和旋支。前室間支沿前室間溝下行，繞過心尖切跡至心的膈面與右冠狀動脈的后室間支相吻合。,右冠狀動脈起自右主動脈竇，長度13mm,經(jīng)肺動脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點附近發(fā)出后降支，即后室間支。,竇房結(jié)動脈,竇房結(jié)動脈是竇房結(jié)的主要供血血管，是左、右冠狀動脈的一個或兩個分支 。,竇房結(jié)動脈上腔靜脈支,動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。其特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小，由于在動脈內(nèi)膜上積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。,動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病,血壓過高，血流對血

6、管壁的沖擊會損害血管內(nèi)膜，內(nèi)皮的功能受到損傷后，血液中的脂質(zhì)更加容易沉積在血管壁，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。當動脈粥樣硬化波及到冠狀動脈時即所謂的冠狀動脈粥樣硬化，也就是冠心病。,診斷方法,心電圖 ：通過體表記錄的心電信號，來了解心肌電生理變化，以波型的改變判定缺血、梗死的范圍，并推斷冠狀動脈病變的部位。 放射性核素檢查 ：通過發(fā)射正電子的核素來標記心臟受體激活劑或拮抗劑來反映心肌血流。 血管造影 ：通過心導(dǎo)管注入顯影劑，通過觀察在X線下顯示的顯影劑充盈情況來反映冠狀動脈的病變程度 。 血管內(nèi)超聲 ：通過導(dǎo)管上的超聲探頭來觀察冠狀動脈的層次結(jié)構(gòu)，粥樣硬化斑塊的部位、大小、類型、組織學(xué)特征,

7、血管造影,血管內(nèi)超聲,心電圖,冠心病治療,1、藥物治療 2、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 3、冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）,心身健康，幸福一生！,患者：T36.5、P62次/min、R14次/min、BP140/80mmHg 正常值：T36.237.2 、P60100次/ min 、R1620次 /min、BP120 /80mmHg T:體溫，P：脈搏 R：呼吸 BP：血壓,頸靜脈怒張,正常人立位或坐位時，頸外靜脈不顯露，平臥位時稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處，若超過上述水平或半臥位45度時，頸靜脈充盈、脹大、飽滿則稱頸靜脈怒張，表明靜脈壓增高，為不正常現(xiàn)

8、象。 頸靜脈是右心房的壓力計，它可以反映右心房壓力變化及容量變化。,機理,1、右心衰竭：肺心病、先天性心臟病及風(fēng)濕性心臟病均可導(dǎo)致右室前負荷過度而引起右心衰竭，使體循環(huán)淤血； 2、心腔充盈受限：正常時心包腔內(nèi)壓力低于大氣壓，也低于心房壓和心室舒張壓。當心包滲出液迅速積聚和（或）滲液量超過一定水平時，心包內(nèi)壓力即急驟上升，或心包增厚、僵硬。纖維化，使心包縮窄，整個心臟和大血管出口均受到壓迫，妨礙心室舒張和充盈影響血液回流到右心，使靜脈壓升高； 3、上腔靜脈阻塞，使上腔靜脈回流受阻，造成頸靜脈怒張 。,濕羅音,由于吸氣時，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物（如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等）形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時，突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音 。,濕羅音臨床意義,濕羅音是肺與支氣管病變的表現(xiàn)。濕羅音散在性分布常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫；在兩肺底分布，多見于肺淤