甲狀腺外科治療

1、甲狀腺腫瘤及治療,甲狀腺的解剖及生理 甲狀腺腫瘤的病理 甲狀腺腫瘤的診斷 甲狀腺腫瘤的TNM分期 甲狀腺腫瘤的治療 存在的問題,甲狀腺腫瘤及治療,甲狀腺解剖,左右兩個(gè)腺葉和連接兩個(gè)側(cè)葉的峽部，從峽部常向上伸出的舌狀突起稱錐體葉 腺葉覆蓋氣管兩側(cè)，上極達(dá)甲狀軟骨水平，下極達(dá)第六氣管環(huán) 峽部多位于氣管第2-4環(huán)前方 甲狀腺前筋膜和氣管前筋膜包繞甲狀腺 甲狀腺懸韌帶：由氣管前筋膜在甲狀腺側(cè)葉內(nèi)上側(cè)增厚形成,甲狀腺血供 動(dòng)脈：甲狀腺上、下動(dòng)脈 靜脈：甲狀腺上、中、下靜脈 甲狀腺淋巴回流 上部：注入頸深上、中部淋巴結(jié) 下部：注入頸深下淋巴結(jié)或氣管旁淋巴結(jié),甲狀腺解剖,甲狀旁腺解剖： 兩對(duì)，位置易變異 上

2、甲狀旁腺： 多位于甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉部以上1cm，即約位于側(cè)葉內(nèi)后上中1/3交界處附近 下甲狀旁腺： 多位于甲狀腺下極后方,甲狀腺解剖,甲狀腺與喉部神經(jīng),喉上神經(jīng)：來自節(jié)狀神經(jīng)節(jié)，分為兩支 喉內(nèi)支：緊靠甲狀腺上動(dòng)脈向下向前行至喉部，經(jīng)甲狀舌骨膜入喉 喉外支：向前與喉上動(dòng)脈一起經(jīng)甲狀舌骨膜至喉內(nèi) 喉返神經(jīng)：環(huán)甲關(guān)節(jié)處入喉，左右不同，均位于甲狀腺腺葉內(nèi)后方 左：向前跨越主動(dòng)脈弓，再轉(zhuǎn)向后沿氣管食管溝上行 右：經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈之前繞動(dòng)脈向后上斜行于氣管食管溝之間,甲狀腺生理功能,攝取和儲(chǔ)存碘，合成和分泌甲狀腺素 甲狀腺濾泡細(xì)胞碘甲狀腺素（T3、T4）各種細(xì)胞代謝 濾泡旁細(xì)胞（甲狀腺C細(xì)胞）降鈣

3、素血鈣 分泌調(diào)節(jié),下丘腦,垂體,甲狀腺,甲狀腺激素,甲狀腺腫瘤分類,上皮性腫瘤 良性：濾泡性腺瘤 惡性：(1)乳頭狀癌;(2)濾泡狀癌;(3)髓樣癌 (4)未分化癌;(5)其他 非上皮性腫瘤 良性 惡性 惡性淋巴瘤 其他腫瘤及類瘤樣?。夯チ觥⒔Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫等,甲狀腺腺瘤病理分型,單純性腺瘤（膠體型腺瘤） 胚胎型腺瘤 胎兒型腺瘤 嗜酸性腺瘤 乳頭狀腺瘤及乳頭狀囊腺瘤： 與乳頭狀腺癌難區(qū)別 不典型腺瘤：與包膜完整的腺癌區(qū)別,單純性腺瘤,甲狀腺癌病理分型,甲狀腺癌 乳頭狀癌（包括乳頭狀癌的濾泡變異） 濾泡狀癌（包括Hurthle細(xì)胞癌） 髓樣癌 未分化癌：即間變癌 其他：轉(zhuǎn)移癌等,甲狀腺乳頭狀癌,

4、微小癌：隱匿癌，發(fā)病率10%-30%,1cm,包膜浸潤(rùn)，纖維化，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見（總體：60%-90%，cN0：45%-75%） 分化：高、中、低 高分化癌 乳頭狀結(jié)構(gòu) 毛玻璃樣核 同心鈣化的砂粒體,甲狀腺濾泡狀癌,纖維化，鈣化 嗜酸細(xì)胞腺癌（Hurthle cell）：侵犯血管、淋巴管、包膜，惡性程度為分化性甲狀腺癌中最高 轉(zhuǎn)移： 淋巴轉(zhuǎn)移：10%-20% 血液轉(zhuǎn)移：約20%,甲狀腺髓樣癌,起源于濾泡旁細(xì)胞，為Apudoma 家族性 腫瘤硬，包膜不全 易侵犯周圍器官 合并內(nèi)分泌綜合征 Multiple endocrine neoplasia type 2A Multiple endocrin

5、e neoplasia type 2B,甲狀腺未分化癌,高齡患者 病情進(jìn)展迅速 易侵犯周圍器官：呼吸道梗阻 治療：綜合治療姑息治療? 預(yù)后極差,甲狀腺未分化癌病理類型,小細(xì)胞癌 大細(xì)胞癌 粘液腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 梭形細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌 腺樣囊性癌 分化不良的乳頭狀癌及濾泡癌,甲狀腺癌TNM分期 (AJCC 2002),T 原發(fā)腫瘤 T1：腫瘤最大徑2cm，局限于甲狀腺內(nèi) T2：腫瘤最大徑2cm，但4cm，局限于甲狀腺內(nèi) T3：腫瘤最大徑4cm,局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有最小 程度的甲狀腺外侵犯(如:胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織) T4： T4a 任何大小的腫瘤擴(kuò)展出甲狀腺包膜侵犯皮下軟組織、喉

6、、氣管、食管或喉返神經(jīng)；甲狀腺內(nèi)的間變癌 T4b 腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管；甲狀腺外的間變癌,N 區(qū)域淋巴結(jié) N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a：VI區(qū)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphia 淋巴結(jié)） N1b：轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié) M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0(無轉(zhuǎn)移)，M1(有轉(zhuǎn)移),甲狀腺癌TNM分期 (AJCC 2002),甲狀腺腫物診斷流程,甲狀腺結(jié)節(jié),B超,觀察、穿刺、注酒精,實(shí)性及囊實(shí)性,CT,單發(fā)結(jié)節(jié),多發(fā)結(jié)節(jié),囊性,實(shí)性或囊實(shí)性,囊性,陽性,觀察,operation,陰性,陰性,觀察,operation,陽性,FNAB,FNAB,甲

7、狀腺腫物診斷,超 準(zhǔn)確率40%-60% 區(qū)分單發(fā)與多發(fā)結(jié)節(jié) 良性特征:囊性，包膜完整，與周圍界清 惡性特征:包膜邊界不清,點(diǎn)狀鈣化,頸淋巴結(jié)腫大, 準(zhǔn)確率40%-50% 意義： 區(qū)分單發(fā)與多發(fā)結(jié)節(jié) 腫瘤的侵犯范圍 胸骨后甲狀腺腫 氣道情況,甲狀腺腫物診斷,核素掃描 準(zhǔn)確率30% 區(qū)分單發(fā)與多發(fā)結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)功能：冷、熱結(jié)節(jié) 確定遠(yuǎn)處功能結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移 異位甲狀腺診斷 內(nèi)放射治療前的診斷試驗(yàn),甲狀腺腫物診斷,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷（FNAB） 準(zhǔn)確率80%-95% 提高穿刺準(zhǔn)確性：超引導(dǎo)，反復(fù)穿刺 提高細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確性：免疫細(xì)胞化學(xué)，PCR 治療作用：囊性-抽液，注入無水酒精，有效率90%,甲狀腺腫物診斷,血清甲

8、狀腺球蛋白（ThG） 手術(shù)前：意義不大，甲狀腺癌，甲狀腺瘤均 手術(shù)后：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)復(fù)發(fā) 降鈣素 髓樣癌：靜脈注射鈣鹽或五肽胃泌素后血清降鈣素升高,甲狀腺腫物診斷,甲狀腺類瘤樣病 亞急性甲狀腺炎：抗生素，激素 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：保守治療（甲狀腺素替代、碘），產(chǎn)生壓迫癥狀、惡變、功能亢進(jìn)者可行甲狀腺次全或腺葉切除術(shù) 橋本甲狀腺炎：甲狀腺素替代及免疫抑制療法，有壓迫癥狀者可手術(shù)治療（峽部及一側(cè)腺葉部分切除）,甲狀腺類瘤樣病治療,單發(fā)結(jié)節(jié)：腫瘤切除冰凍病檢 多發(fā)結(jié)節(jié)：腺葉切除冰凍病檢 注意保護(hù)喉返神經(jīng),甲狀腺良性腫瘤治療,甲狀腺癌治療,原發(fā)灶切除 雙側(cè)腺葉病變：全甲狀腺切除、一側(cè)腺葉對(duì)側(cè)次全 單發(fā)結(jié)節(jié)

9、 腺葉及峽部切除：乳頭或?yàn)V泡狀癌，80%有效，對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)5% 腺葉及峽部對(duì)側(cè)腺葉次全切除：腫瘤多中心起源 全甲狀腺切除：髓樣癌，術(shù)后放療，包膜外侵犯等,甲狀腺癌頸淋巴結(jié)處理,頸淋巴結(jié)腫大 單側(cè)：根治或改良清掃IIV區(qū) 雙側(cè)：保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈 或頸外靜脈 頸部淋巴結(jié)陰性cN0：根據(jù)腫瘤病理類型 兩種觀點(diǎn) 擇區(qū)性清掃：IIIV區(qū)，VI區(qū) 觀察：待淋巴結(jié)腫大后再手術(shù),甲狀腺癌放射治療,指征 切除有殘余：大體 vs 鏡下 未分化癌 淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的低分化腺癌 淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的髓樣癌,甲狀腺癌內(nèi)分泌治療,有效 vs 無效 方法 甲狀腺素120160mg/day 或優(yōu)甲樂 50-150微克/天 終生服用 劑

10、量調(diào)整：甲狀腺素TSH,甲狀腺癌治療存在問題,甲狀腺次全切除 vs 全切除 cN0 頸清掃 vs 觀察 內(nèi)分泌治療 用 vs 不用,甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù),主要內(nèi)容,歷史回顧 手術(shù)徑路 手術(shù)步驟 主要技巧 并發(fā)癥預(yù)防 手術(shù)適應(yīng)癥 展望,歷史回顧,1996年，Gagnar等報(bào)告首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術(shù) 1997年，Hscher等報(bào)告首例內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù) 1998年，Shimizu等報(bào)道頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（SET） 1999年，Bellantone等報(bào)道頸部小切口內(nèi)鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù)（MIVAT） 1999年，王存川開展胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù) 目前，國(guó)內(nèi)以南方為主，北方開始接受到逐漸開展,手術(shù)徑

11、路,完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（total endoscopic approach） 頸部入路（Miccoli術(shù)式，Miccoli等，1997） 非頸部入路：鎖骨下入路（Shimizu等，1998），胸前壁入路（Vhgami等，2000），腋下入路（Ikeda等，2000） 內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)（video-assisted ecdoscopic approach） 頸部胸骨上入路（Bellantone等，1999） 其他：下頜下入路（Shimizu等，2002）,完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)步驟前胸壁-乳暈入路,麻醉 體位 手術(shù)器械 皮下分離 造腔 暴露甲狀腺 腫塊切除 止血 沖洗引流 切口縫合,麻醉,全麻：

12、術(shù)中提醒麻醉醫(yī)師注意 患者高碳酸血癥 氣胸觀察 氣栓的應(yīng)急措施,體位,患者仰臥，取頭高足低位 頸肩部稍墊高 術(shù)者站在患者側(cè)面 或兩腿之間,特殊器械超聲刀,標(biāo)記與切口,A：主操作口 B：放置內(nèi)鏡口 C：輔助操作口 D：為腫瘤,皮下剝離,1腎上腺素生理鹽水溶液經(jīng)氣腹針注射入擬剝離區(qū)域皮下 5mm鈍性金屬分離棒進(jìn)行鈍性分離 10mm鈍性金屬分離棒進(jìn)行鈍性分離,造腔,內(nèi)鏡置入孔植入Trocar和3010mm腔鏡，注入CO2氣體至6mmHg 另兩個(gè)切口置入5mm套管鞘，插入抓持器及超聲刀,皮下分離,直視下，5mm超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，沿頸闊肌深面分離 兩側(cè)：達(dá)胸鎖乳突肌后緣 上方：環(huán)狀軟骨、甲狀軟

13、骨,組織切除過程,囊腫,沖洗,引流,術(shù)后,標(biāo)本,結(jié)果,手術(shù)時(shí)間130（90270）分鐘。 術(shù)中失血55（0250）ml，未輸血。 術(shù)后23天拔除引流管。 術(shù)后住院時(shí)間5.6（311）天。 無神經(jīng)或甲狀旁腺永久性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。 病人均對(duì)手術(shù)的美容效果滿意。,討論,初學(xué)者應(yīng)由易到難 重視圍手術(shù)期處理 聲帶功能 術(shù)前服碘 超聲檢查 術(shù)腔CO2低壓灌注 6mmHg以下,討論,甲狀腺顯露良好是關(guān)鍵 懸吊技術(shù) 超聲刀宜遠(yuǎn)離重要結(jié)構(gòu) 喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管和頸部大血管 如何降低中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、避免并發(fā)癥 術(shù)者技術(shù)水平 器械設(shè)備條件 嚴(yán)格選擇病例,手術(shù)適應(yīng)癥,甲狀腺單個(gè)或二個(gè)結(jié)節(jié) 實(shí)性結(jié)節(jié)直徑7cm，囊性可 7cm； 腫大以內(nèi)的甲亢,手術(shù)禁忌癥,頸部手術(shù)史 甲狀腺癌需要淋巴結(jié)清掃 甲狀腺炎,腔