規(guī)范化肺動(dòng)脈高壓管理ppt課件

1、目錄,肺高血壓的定義和分類,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪,.有效期至2018年4月,1,PH與PAH,PH pulmonary hypertension,PAH pulmonary arterial hypertension,PAWP 15 mmHg,mPAP 25 mmHg,PVR3 Wood單位,PH定義,PAH定義,mPAP 25 mmHg,肺動(dòng)脈高壓？ 肺循環(huán)高壓？ 肺高壓？ 肺高血壓？,肺動(dòng)脈高壓？ 動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓？,.有效期至2018年4月,mPAP：平均肺動(dòng)脈壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；PVR：肺血管阻力,2015 ESC/ERS Guidel

2、ines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,Exercise-induced PH（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓）：定義及對(duì)預(yù)后影響不清楚，仍不建議采用這個(gè)術(shù)語。,2,血流動(dòng)力學(xué)定義,.有效期至2018年4月,舒張壓梯度=肺動(dòng)脈舒張壓-平均肺動(dòng)脈楔壓,mPAP：平均肺動(dòng)脈壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pul

3、monary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,3,PH臨床分類：第一大類（動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓-PAH）,.有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,4,PH臨床分類：第二五大類,.有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines

4、 for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,5,目錄,肺高血壓的定義和分類,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪,.有效期至2018年4月,6,西方國家PAH的流行病學(xué)特點(diǎn),PAH 呈進(jìn)行性發(fā)展，不可逆轉(zhuǎn),預(yù)后仍不佳，但較非靶向時(shí)代已明顯改善 右心衰是引起臨床癥狀和影響預(yù)后的主要原因4,預(yù)后不良,進(jìn)展迅速,患病率在1525 /百萬之間1 發(fā)病率是24例/百萬/年13,診斷時(shí)75%患者NYH

5、A心功能IIIIV級(jí)1,早期不易發(fā)現(xiàn),少見疾病,Humbert M et al. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173:1023-30. Abenhaim L et al. N Engl J Med. 1996;335:609-16. NICE Health Technology Appraisal. Appendix A. January 2007. Gali N et al. Eur Heart J. 2004;25:2243-78.,.有效期至2018年4月,7,中國-2005-2010（全國多中心研究）,法國-2003,美國REVEAL-2006,美國(1

6、982-2006),董琳等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92:1087-1090 Humbert M。Am J Rcspir Crit Care Med，2006173：1023-1030 Badcsch DB。Chest2010137：376-387 Thenappan T。Eur Respir J，2007，30：1103-1110,各國不同類型PAH所占的比例-中國先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓最常見,.有效期至2018年4月,中西方PAH流行病學(xué)和臨床資料特點(diǎn)比較,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,國內(nèi)的先心患者早期未得

7、到及時(shí)的診斷和治療,.有效期至2018年4月,國內(nèi)PAH的診斷現(xiàn)狀,外院轉(zhuǎn)診的肺動(dòng)脈高壓患者 70%未進(jìn)行規(guī)范的病因篩查 醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，或缺乏相應(yīng)的檢查項(xiàng)目或儀器 30%的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷最后被糾正 醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，超聲和肺動(dòng)脈CT誤診或漏診、病因篩查不全面 只有10%患者進(jìn)行過必要的右心導(dǎo)管檢查，其中90%右心導(dǎo)管檢查不規(guī)范 多數(shù)只測(cè)定壓力，缺乏其他有用的信息或數(shù)據(jù)，不做急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，或所用試驗(yàn)藥物不對(duì) 在國內(nèi)，早期診斷仍是挑戰(zhàn) 國內(nèi)平均診斷時(shí)間為37個(gè)月1,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,.有效

8、期至2018年4月,PAH是一種進(jìn)展性疾病,心功能逐漸惡化,Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007; 137:331-6.,癥狀明顯/進(jìn)行性失代償,進(jìn)行性惡化/完全失代償,癥狀發(fā)生前,右心室功能衰竭,.有效期至2018年4月,早期診治有效改善PAH預(yù)后,Vachiry JL, Gaine S. Eur Respir Rev. 2012;21(126):313-20.,.有效期至2018年4月,早期診治，PAH患者生存率更優(yōu),*,*,* 與心功能III級(jí)相比，P0.001,*,Vallerie V, et al. Circulation. 2002;106:147

9、7-1482,應(yīng)用依前列醇鈉治療后,不同心功能IPAH患者生存率不同,.有效期至2018年4月,早期診治非常必要！,早期診治是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵1 早期篩查出的SSc-PAH患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)更優(yōu)2 早期接受治療的患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后較好1 早期篩查出的SSc-PAH患者的生存率更優(yōu)2 對(duì)PAH的高危人群應(yīng)定期篩查隨訪(如SSc患者等)2,1. Gali N, et al. Lancet 2008; 371:2093-100. 2. Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30.,.有效期至2018年4月,PAH的高危風(fēng)險(xiǎn)因素,ACCF/

10、AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-619 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,.有效期至2018年4月,疑診肺動(dòng)脈高壓-病史問診,肺動(dòng)脈高壓臨床癥狀早期無特異性，病因涉及多個(gè)學(xué)科，臨床醫(yī)生診斷意識(shí)不高，容易漏診、誤診。 仔細(xì)全面地詢問病史并進(jìn)行體格檢查。 心血管病相關(guān)性 呼吸病相關(guān)性 風(fēng)濕病相關(guān) 血栓栓塞疾病相關(guān)

11、性 其他 對(duì)患者進(jìn)行必要的篩查，充分利用常規(guī)檢查。,.有效期至2018年4月,疑診肺動(dòng)脈高壓-癥狀,肺動(dòng)脈高壓共同癥狀： 呼吸困難（最常見的癥狀，其特征是勞力性） 其它癥狀：胸痛、暈厥、疲乏、咯血、聲嘶 肺動(dòng)脈高壓病因癥狀： 先天性心臟?。鹤杂仔呐K雜音、易感冒、差異性紫紺、蹲踞現(xiàn)象等 結(jié)締組織病：皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼等異常 栓塞性疾?。红o脈血栓的相關(guān)表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)史、慢性咳、痰、喘病史 左心疾病：左心擴(kuò)大，EF降低、不能平臥等,.有效期至2018年4月,疑診肺動(dòng)脈高壓-體征,肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征： 呼吸頻率增加、脈搏頻速、細(xì)小。 右心衰竭時(shí)可見頸靜脈充盈。 胸骨左下緣有抬舉性搏

12、動(dòng)，反映右心室增大。 P2亢進(jìn)、分裂、左側(cè)第肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音。 胸骨左緣第-5肋間，可聞及三尖瓣全收縮期返流性雜音。 重視肺動(dòng)脈高壓病因體征的檢查： 肺部聽診、睡眠呼吸異常等 先心病和瓣膜病心臟雜音聽診 杵狀指（趾）、鼻出血等 皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼異常改變,.有效期至2018年4月,確診肺動(dòng)脈壓力是否升高 -既不要忽視肺動(dòng)脈高壓，也要避免過度診斷,直接證據(jù)（測(cè)定肺動(dòng)脈壓力）： 肺動(dòng)脈壓力升高-首選超聲心動(dòng)圖直接估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，必要時(shí)需要做右心導(dǎo)管檢查明確。 間接證據(jù)（右心后負(fù)荷增加）： 電軸右偏、右心擴(kuò)大、右室壁增厚、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等-檢查心電圖、超聲、胸片、肺動(dòng)脈CTA可明

13、確。,.有效期至2018年4月,超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓的參考標(biāo)準(zhǔn) (2015ESC/ERS),2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,.有效期至2018年4月,a 建議分類。CTEPH=慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 ；PAH=肺動(dòng)脈高壓； PH=肺高壓 ；Echo=超聲心動(dòng)圖 ；RHC=右心導(dǎo)管 b 證據(jù)等級(jí)。 c 支持建議的參考文獻(xiàn)。 d 以上建議不適用于彌漫性肺實(shí)質(zhì)

14、疾病或左心疾病的患者。 e 根據(jù)第2、3或5類PH患者存在的危險(xiǎn)因素。若危險(xiǎn)因素或相關(guān)疾病高度支持PAH或CTEPH可能時(shí)，進(jìn)一步檢查策略可能不同，參見診斷程序。,癥狀符合PH、超聲心動(dòng)圖提示PH可能，伴或不伴PAH或CTEPH危險(xiǎn)因素患者的診斷方法推薦,超聲心動(dòng)圖直接估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查肺動(dòng)脈高壓病因,可定量測(cè)定右室壓力,估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓水平。 觀察右心大小、右室壁厚度，肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣開閉情況。 超聲心動(dòng)圖可除外左心室疾病和先天性或繼發(fā)性的瓣膜疾病、心包疾病。 僅憑UCG不能診斷特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。,胸部X線檢查 提供肺動(dòng)脈高壓的佐證， 篩查PH病因,胸部X線檢早期可正

15、常，后期可見： 右下肺動(dòng)脈橫徑增寬 肺動(dòng)脈段突出 肺門動(dòng)脈擴(kuò)張與外圍紋理纖細(xì)形成鮮明的對(duì)比或呈“殘根狀” 右心房、室擴(kuò)大 心胸比率增加,.,21,肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT,提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查PH病因 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺血管形態(tài) 右心擴(kuò)大 肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)、縱膈,心電圖,肺動(dòng)脈高壓的佐證 右心房、室的增大或肥厚 肺型P波、電軸右偏、右束支阻滯,.,22,右心導(dǎo)管檢查,當(dāng)臨床疑診肺動(dòng)脈高壓，而心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查均無法明確時(shí)，可采用右心導(dǎo)管明確診斷 病例分析： 男性：40歲，反復(fù)活動(dòng)后胸悶心悸；X線胸片、心電圖、心超均、實(shí)驗(yàn)室檢查等無特異性發(fā)現(xiàn) 右心導(dǎo)管及肺動(dòng)脈造影明確診斷為肺血管炎、肺動(dòng)脈高

16、壓,.有效期至2018年4月,正確認(rèn)識(shí)右心導(dǎo)管術(shù)(RHC)在PH診治中的作用,RHC是一項(xiàng)最基本的心導(dǎo)管技術(shù)不是診斷PH的先進(jìn)技術(shù) RHC只是肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 RHC是肺動(dòng)脈高壓診治過程中必須的步驟。 RHC不僅僅是為了測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，更重要的是通過RHC獲取導(dǎo)管路徑、血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和肺動(dòng)脈造影等數(shù)據(jù)，篩查臨床常規(guī)檢查容易漏診的先心病和血管畸形等,評(píng)估病情程度，進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。,.有效期至2018年4月,24,PH患者為何做RHC檢查？,1. 臨床疑診PH而無法確診時(shí)，需要RHC檢查準(zhǔn)確測(cè)量肺動(dòng)脈壓力 2. 測(cè)定肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（壓力、阻力、心排量、血氧飽和度），區(qū)別毛

17、細(xì)血管前和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓，評(píng)估病情程度 3. 進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)（陽性患者適合用CCB） 4. 評(píng)估左向右分流先心病合并艾森曼格綜合征的手術(shù)指征 5. 通過導(dǎo)管檢查或肺動(dòng)脈造影進(jìn)一步篩查肺動(dòng)脈高壓病因（特別是臨床常規(guī)檢查容易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因，如先心病，血管畸形）,了解肺血管病變情況，如栓塞、狹窄 6. 監(jiān)測(cè)靶向藥物治療效果 7. 滿足臨床科研需要,.有效期至2018年4月,25,肺動(dòng)脈高壓診治中右心導(dǎo)管術(shù)的不規(guī)范情況,錯(cuò)誤認(rèn)為只要做了右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定了肺動(dòng)脈壓力，就明確了肺動(dòng)脈高壓的診斷，必須全面采集血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及混合靜脈血氧飽和度； 2. 不做急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)； 3.

18、 應(yīng)用不被推薦的藥物進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)； 4. 右心導(dǎo)管檢查不規(guī)范，提供的血氧飽和度、壓力、肺血管阻力、心排量等數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不全面。,.,26,關(guān)于RHC的建議2015ESC/ERS,.,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,27,急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)建議2015ESC/ERS1,建議對(duì)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，陽性患者可以用CCB。 其他類

19、型肺動(dòng)脈高壓陽性反應(yīng)者罕見，因此不建議進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。 試驗(yàn)藥物首先NO，其他包括依前列醇、腺苷、伊洛前列素。,急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)建議2013Nice會(huì)議2,1 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317 2. Hoeper, MM，J Am Coll Cardiol 2013;62:D4250,.,28,2009美國AHA推薦1,2015ESC/ERS推薦2,

20、霧化吸入依洛前列素20g，吸入15分鐘左右。 試驗(yàn)終止指征：用藥劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應(yīng)。 陽性標(biāo)準(zhǔn)：ACCP和歐洲指南：肺動(dòng)脈平均壓至少下降10mmHg，絕對(duì)值下降至40mmHg，CO升高或不變。,1. ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-619 2. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093

21、/eurheartj/ehv317,.,29,PH診斷流程,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,.,30,PH診斷流程（續(xù)）,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eu

22、rheartj/ehv317,.,CHD：先天性心臟病；CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描成像；CTEPH：肺血栓性肺循環(huán)高壓；PA：肺動(dòng)脈造影；PAH：肺動(dòng)脈高壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；PET：肺功能測(cè)定；PH：肺循環(huán)高壓；PVOD/PCH：肺靜脈閉塞病或肺毛細(xì)血管瘤；PVR：肺血管阻力；RHC：右心導(dǎo)管；RV ：右心房；V/Q：通氣/灌注,第5類,31,確診PAH后進(jìn)一步篩查病因,實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、蛋白、血糖、血脂 乙肝、艾滋病 血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子 甲狀腺功能指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)夥治?自身抗體,影像學(xué)檢查 心電圖 胸片 超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)食道UCG） 肺功能 睡眠監(jiān)測(cè) 肝臟超聲

23、 肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT 核素肺灌注 右心導(dǎo)管 肺動(dòng)脈造影,.有效期至2018年4月,32,極易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因-先心病,易漏診先心病類型： 不常見類型房缺（如上腔型） 合并重度肺動(dòng)脈高壓的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 部分肺靜脈異位引流 漏診原因： 臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足 超聲心動(dòng)圖不易發(fā)現(xiàn) 肺動(dòng)脈CTA漏報(bào),提示存在先心病的線索： 幼時(shí)心臟雜音 病程長 肺動(dòng)脈壓力高，但體力較好 紫紺明顯、差異性紫紺 杵狀指 胸片肺血增多 心電圖提示雙心室肥厚 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,.有效期至2018年4月,33,其他易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因,結(jié)締組織病 往往多系統(tǒng)受累，雷諾現(xiàn)象、炎性指標(biāo)升高 皮膚、骨骼、粘膜、關(guān)節(jié)等部位問診和查體 自身

24、抗體檢測(cè) 外圍型肺栓塞 病程長,缺乏急性肺栓塞病史 肺動(dòng)脈CTA未見充盈缺損等表現(xiàn) 核素肺通氣灌注檢查呈典型肺栓塞改變 部分患者存在下肢靜脈病史,肺動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變 大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈 纖維性縱膈炎 肺部慢性炎癥 確診依靠肺動(dòng)脈CTA（三維重建）或肺動(dòng)脈造影 這類疾病易誤診為肺栓塞或先天性肺動(dòng)脈狹窄,.有效期至2018年4月,34,幾種類似肺動(dòng)脈高壓的疾病易誤診為PAH,特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張 胸片肺動(dòng)脈段突凸，肺增強(qiáng)CT提示主肺動(dòng)脈增寬 超聲心動(dòng)圖-右心不大，肺動(dòng)脈壓力不高 心電圖無右心負(fù)荷增加表現(xiàn) 右室流出道狹窄-肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸片肺動(dòng)脈段突凸 心電圖存在右心負(fù)荷增加表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖-右心擴(kuò)

25、大，右室壁增厚，右室壓力升高，但肺動(dòng)脈壓力不高。 查體：P2不亢,減弱,.,35,部分IPAH預(yù)后堪比惡性腫瘤，因此臨床醫(yī)生不能草率診斷IPAH，否則，一方面漏診了原發(fā)病并失去寶貴的治療時(shí)機(jī)，另一方面將給患者及家屬帶來巨大心理壓力,1. Kato I, et al. Cancer 2001; 92:2211-9.2. DAlonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.3. Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:1077-84.,不同心功能IPAH的生存期,認(rèn)真篩查PH病因，不要草率診斷IPAH,.有效

26、期至2018年4月,PAH的病因?qū)W診斷要點(diǎn),部分原發(fā)病（如先心?。┤菀茁┰\。 對(duì)于輕中度肺動(dòng)脈高壓患者一定要查清楚是否存在先心病、風(fēng)濕病和栓塞性疾病等，一旦誤診，不僅浪費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，而且隨著時(shí)間延長，壓力漸高，即使后來發(fā)現(xiàn)了病因也可能失去了病因的治療機(jī)會(huì)。,.,37,疑診肺動(dòng)脈 高壓,確診肺動(dòng)脈 高壓,篩查肺動(dòng)脈高壓病因,根據(jù)病因分診,提高診斷意識(shí),避免過度診斷,充分利用心臟超聲等,必要時(shí)右心導(dǎo)管術(shù),規(guī)范篩查 多學(xué)科合作,具備多學(xué)科知識(shí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn),重視病因治療,治療,肺動(dòng)脈高壓絕大部分能找到病因，真正的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是罕見的 （美國Reveal研究IPAH患病率為 6/百萬1）,ACC

27、F/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-619,多學(xué)科合作，加強(qiáng)鑒別診斷，減少誤診和漏診,.,38,目錄,肺高血壓的定義和分類,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪,.有效期至2018年4月,39,PH分類和治療之間的關(guān)聯(lián),慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,與肺部疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓,左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓 舒張和收縮功能不全 瓣膜疾病,動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓 特發(fā)性 可遺傳性 藥物和毒物相關(guān)性PAH,原因不明或多因素所致肺動(dòng)脈高壓,前列環(huán)素類 內(nèi)皮素受體拮抗劑 5型-磷酸二酯酶抑制劑,ACEI, 受體阻滯劑瓣膜置換、其它

28、,改善通氣，長期氧療,肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 內(nèi)科治療與肺動(dòng)脈高壓相同,無建議,肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤病 使用上述藥物要十分小心,分類,治療,.,40,PAH的治療目標(biāo),改善血流動(dòng)力學(xué) 減輕癥狀，提高活動(dòng)耐量 改善生活質(zhì)量 穩(wěn)定或延緩病情發(fā)展 延長壽命,ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,.有效期至2018年4月,41,PAH治療策略,.,DPAH：藥物相關(guān)肺動(dòng)脈高壓；PCA：環(huán)前列腺素類似物,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and

29、treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,42,重視肺動(dòng)脈高壓常規(guī)治療,抗凝 (INR 2-3)-特發(fā)性、家族性、藥物相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓 吸O2 (SO290%) 利尿 (水腫明顯) 強(qiáng)心（地高辛、多巴胺) 鈣離子拮抗劑 (CCB)-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性患者 心理支持治療,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2011 年 第 3 卷 第 2 期,.,43,重視肺動(dòng)脈高壓的靶向治療,李震南等. 心血管病學(xué)進(jìn)展. 2011;32(6):788-91. Jing ZC, Xu

30、 XQ, et al.Chest. 2007 Aug;132(2):373-9. Benza RL et al. Chest. 2012 Jan 26.,2006年前，國內(nèi)PAH患者的生存率遠(yuǎn)低于西方國家,主要原因：2006年前，國內(nèi)對(duì)PAH尚無靶向治療，最常用的藥物為CCB。,.,44,引入靶向治療藥物后，我國PAH患者的生存率明顯提高,靶向治療時(shí)代前后我國IPAH及FPAH患者生存率的比較,徐希奇等.中華心血管病雜志.2014;42(6);1-4,我國迄今為止國內(nèi)報(bào)道樣本量最大的IPAH及FPAH注冊(cè)登記研究證實(shí)： 進(jìn)入靶向治療時(shí)代，我國IPAH及FPAH的1年、2年、3年和5年生存率由6

31、8%、56.9%、38.9%和20.8%改善為89.3%、78.1%、68.2%和53.7%。,.,45,針對(duì)PAH發(fā)病機(jī)制3條通路的藥物靶向藥物,Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. N Engl J Med 2004; 351(14): 14251436.,.,內(nèi)皮素受體抑制劑 (ERA),5磷酸二酯酶抑制劑(PDE-5I),前列環(huán)素類似物(Prostacyclin derivatives),46,肺動(dòng)脈高壓的藥物治療發(fā)展史,基礎(chǔ)治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛） 鈣離子拮抗劑,前列環(huán)素進(jìn)入 臨床應(yīng)用,曲前列尼爾 在美國上市,西他生坦因 嚴(yán)重肝損撤市,基礎(chǔ)治

32、療 效果有限,波生坦在 美國上市,波生坦、萬他維 在我國上市,安立生坦 在我國上市,PAH進(jìn)入靶向藥物治療時(shí)代,曲前列尼爾 在我國上市,西地那非 在美國上市,國外上市： Macitentan Riociguat,.,47,Bosentan Ambrisentan Epoprostenol iv Iloprost inhal Sildenafil Tadalafil Treprostinil sc,Bosentan Ambrisentan Epoprostenol iv Iloprost inhal Sildenafil Tadalafil Treprostinil sc, iv, inhal

33、Macitentan,Bosentan （波生坦） Iloprost inhal （萬他維） Ambrisentan （安立生坦） Treprostinil sc, iv （曲前列尼爾）,5型-磷酸二酯酶抑制劑類藥物（如西地那非、他達(dá)拉非等）在我國未獲批準(zhǔn)治療PAH的適應(yīng)癥，但臨床上在廣泛應(yīng)用。,獲得批準(zhǔn)的PAH靶向藥物,.,48,PAH治療策略靶向藥物初始治療,.,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.10

34、93/eurheartj/ehv317,IP：環(huán)前列腺素受體,49,國內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物的用法,.,*5型-磷酸二酯酶抑制劑在中國尚未獲得PAH的適應(yīng)癥，但在臨床廣泛使用,50,PAH靶向治療值得注意的問題-2015 ESC對(duì)PAH治療建議,肺動(dòng)脈高壓靶向藥物目前只推薦應(yīng)用于第一大類肺動(dòng)脈高壓患者，尚不推薦用于第二類（左心疾病相關(guān)）和第三大類（肺疾病相關(guān)）肺動(dòng)脈高壓。 目前經(jīng)RCT評(píng)估的靶向藥物治療策略主要包括第一大類肺動(dòng)脈高壓中的特發(fā)性、遺傳性、藥物相關(guān)、結(jié)締組織病相關(guān)、先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓,.,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and t

35、reatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,51,PAH靶向治療值得注意的問題-2015 ESC對(duì)PAH治療建議,目前沒有靶向治療藥物的“頭對(duì)頭”的研究結(jié)果，因此沒有哪個(gè)靶向藥物是作為一線藥物被推薦。 臨床醫(yī)生選擇哪個(gè)靶向藥物取決于：國家或醫(yī)院現(xiàn)有哪個(gè)藥物、藥物適應(yīng)證、藥物不良反應(yīng)、病人的偏好、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及藥品費(fèi)用。,.,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,52,REVEAL注冊(cè)登記研究顯示：約50%PAH患者接受了聯(lián)合治療1 聯(lián)合治療可能會(huì)在未來PAH治療策略中占重要地位！ 而國內(nèi)僅有 23.7%的PAH患者接受了聯(lián)合治療3,聯(lián)合治療正成為當(dāng)今PA