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文檔簡介

1、糖尿病圍手術期管理,概 述,我國糖尿病患病率約4%,患病人數超過4000萬 糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者 25%-50%的糖尿病患者一生中會經歷各種手術 接受外科手術的中老年患者中,其中10%-15%為糖尿病患者,手術對糖尿病的影響,(一)應激狀態(tài) 手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷 1.應激的影響 胰島素拮抗激素分泌增加(糖皮質激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高) 胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重 胰島素需要量增加 胰島素減少:腎上腺素抑制胰島素釋放;胰島素的清除在應激時加速,(二)代謝率升高,應激時代謝率增加,擇期手術代謝率增加1015,有感染者可增加2045,能

2、量消耗過多 手術、麻醉、禁食狀態(tài)下,體內供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備,易導致能量供給不足,(三)致酮癥傾向,擇期手術:術后3小時酮體可上升23倍 禁食狀態(tài):氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量 應激狀態(tài):升糖激素釋放,刺激肝糖產生,限制葡萄糖利用,刺激脂肪分解,生成酮體 能量消耗:CA釋放使心率快,換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,三、糖尿病對手術的影響,糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數 及中性粒細胞升高,易與急腹癥混淆 老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯,因而延誤治療,(一)糖尿病增加誤診,糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表現

3、于老年、病程長、血糖控制不佳者,使: 麻醉意外增加 組織修復能力減弱,吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染(全身、局部),(二)糖尿病增加手術死亡率,1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏,血糖波動大 2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長對低血糖的反應衰退延遲低血糖 藥物影響:b受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應 不足掩蓋低血糖 臨床表現:交感神經興奮心慌、手抖、出汗、神經精神癥狀視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷,(三)低血糖危險性,常見的糖尿病手術疾病,膽囊炎、膽石癥 骨折、骨壞死、骨腫瘤、截肢 冠脈搭橋 腫瘤:乳腺、消化系統(tǒng)、及其他系統(tǒng)腫瘤 其他任何外科疾病,如肝膿瘍 甲亢 眼科疾病,糖尿病與骨質疏松,血

4、糖升高,糖基化產物增多成骨減弱,溶骨增加 血管并發(fā)癥使骨的營養(yǎng)下降成骨減弱,溶骨增加,甚至骨壞死 氧自由基、白介素6,腫瘤壞死因子破壞骨質形成 絕經后,雌激素分泌減少,糖尿病與膽囊疾患,糖尿病病人易患膽囊炎,因為 -高血糖易于細菌生長 -高血糖致代謝紊亂,抵抗力下降 糖尿病可導致膽固醇結石生成增多 -糖尿病可引起血脂代謝紊亂膽固醇升高 -很多糖尿病為X綜合癥的一部分,糖尿病與腫瘤,由于糖尿病長期未得到良好的控制,使免疫功能低下,比一般人易得腫瘤 腫瘤病人化療時激素的應用,易引起糖尿病,允許手術的血糖指針,急診:0.1U/kg/h IV -每12小時測血糖,并相應調節(jié)劑量 -停止IV前30分鐘,

5、皮下注射胰島素 擇期:血糖應控制在6.9-11.1mmol/l,如果條件允許,應保持血糖良好控制2-3個月以上,以達到糖化血紅蛋白7%左右,術前管理,手術時機的選擇: 術前盡量使血糖達到良好控制。術前檢查發(fā)現HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術應予推遲 并發(fā)癥的篩查:了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經損傷、增殖期視網膜病變,術前處理,(一)一般原則 需要手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內科醫(yī)師協(xié)同 病人:年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實驗室檢查結果 手術:手術類別、麻醉方式等 制訂合理手術治療

6、方案(術前、術中和術后),(二)手術類別,小型手術(如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等)0.51小時完成,局部麻醉,不需禁食,無菌手術 中、大型手術(如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等)1小時以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃腸道或非無菌手術,(三)術前檢查,病史和查體 小型手術:術前檢查血糖(空腹和餐后小時)、尿糖、尿 酮體、電解質、血氣分析等 中、大型手術:術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖,胸片等 根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價,(四)血糖控制,1控制血糖的目的 不影響脂肪、蛋白質代謝 不影響白細胞吞噬能力,減少感染發(fā)生率 有利于傷口愈合 控制在腎糖閾內,減少水和

7、電解質丟失 麻醉和術中用藥時不引起低血糖,擇期手術:血糖控制在8.5mmol/L左右(710mmol/L) 眼科手術:血糖控制在更接近正常的水平,即5.8-6.7mmol/L 急診手術: (1)有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正,生命體征穩(wěn)定 (2)血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術 (3)誘因不能去除致血糖難以控制者,于術中應用胰島素和密切監(jiān)測血糖 (4)直接影響血糖水平的手術(如涉及內分泌腺體或功能)更需密切監(jiān)測血糖,血糖控制水平,(五)術前糖尿病治療選擇,1.原口服降糖藥不需變更者 2型糖尿病病人 病程短,病情輕,無糖尿病急、慢性并發(fā)癥 單純飲食或飲食加口服降糖藥治療,空

8、腹血糖在8.3mmol/L以下 手術類別為小型手術 處理 a.術前3天停用長效口服降糖藥(如格列苯脲) b.改用短效或中效的口服降糖藥(如格列喹酮、格列吡嗪等 c.術前監(jiān)測血糖,調整口服降糖藥劑量,手術日的處理,一、飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術治療 手術日早晨停止原有的口服降糖藥 術中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體,必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案 恢復進食后再恢復原治療,手術日的處理,二、接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術治療患者 手術當日早晨停用皮下胰島素 手術當天早晨開始輸液,可采用含葡萄糖-胰島素-鉀(GIK)的液體靜脈輸液 輸液可持續(xù)到恢復正常飲食和皮下胰島素注射

9、時,餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液 (,手術中的處理,血糖及尿酮體的監(jiān)測 大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時測毛細血管葡萄糖一次 血糖應控制在110-180mg/dl 應監(jiān)測尿酮體,一、術中葡萄糖需要量 基礎代謝率增加,攝食不足,消耗增加,糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加 術中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg,兒童每分鐘5mg/kg 二、術中胰島素需要量 通常情況每克葡萄糖需要胰島素0304u 肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質激素治療、心臟搭橋手術適當增加胰島素量,葡萄糖胰島素氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液(5或10) 短效胰島素(胰島素:葡萄糖比例為0.3u0.4u:1g)

10、氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml) 5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或5葡萄糖鹽水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml,術后處理,(一)小型手術 監(jiān)測血糖,尿糖,尿酮體,電解質 控制血糖,空腹血糖6.09.0mmol/L,餐后2小時血糖8.011.0 mmol/L 調整口服降糖藥的劑量和種類,必要時加用胰島素 注意病情變化和傷口情況 有感染傾向者加用抗生素,(二)中、大型手術,1監(jiān)測指標 血糖,尿糖,尿酮體(術后當天約每24小時監(jiān)測一次,以后逐漸減少監(jiān)測次數) 電解質,肝、腎功

11、能,血氣分析,心電監(jiān)護 血糖控制(同前) 2注意糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒(DKA) 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷(NHDC) 乳酸性酸中毒(LA),術后處理,3維持水、電解質平衡,保證足夠營養(yǎng) 每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g 腎功能、消化功能允許前提下,適當增加蛋白質比例 術后禁食者給予GIK 能進食者應鼓勵進食 不能進食者除繼用GIK外,可鼻飼營養(yǎng),根據補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素濃度 術后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注,直至能進食改為皮下注射 傷口完全愈合后,再根據病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥 原口服降糖藥者術后病情加重(如發(fā)生感染等)需改胰島素治療,4胰

12、島素應用,5防止感染 加用抗生素,有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素 6預防血管栓塞 早作肢體活動,及時應用抗血小板凝聚藥物等,傷口感染與不愈合的原因,血糖過高 術前一定時期內血糖控制不良 營養(yǎng)不良,進食過少 慢性并發(fā)癥:微血管或大血管病變 手術與換藥的原因,案例1-A,李女士(骨折患者),擬與明日行股骨內固定術。因看到王女士每天4次測血糖,亦要求指測血糖。發(fā)現空腹血糖為160mg/dl(8.88mmol/L)。 病人問您問題大不大 您的措施,案例1-B,早餐后2小時, 病人的血糖為21.2mol/L 該病人可否手術? 如何處理?,案例1-C,李女士暫停手術,轉內分泌科治療.醫(yī)囑胰

13、島素0.1U/KG/小時IV微泵維持. 中飯后4小時病人有心慌、心跳、出冷汗等,認為發(fā)生了低血糖,馬上測血糖,7.8mol/L,病人說血糖機不準 您的對策 同時病人訴視力明顯下降,問會不會失明 您的處理,案例1-D,經過幾天的治療,李女士的血糖平穩(wěn),擬于今日接臺手術。清晨6時血糖5.0mol/L。醫(yī)囑5%GS 500ml ivgtt,慢!病人反應強烈,認為醫(yī)生用錯了藥。 您的處理,糖尿病與輸液,一般情況下不用葡萄糖 飲食不足的情況下可用葡萄糖 低血糖時可/應用葡萄糖 請問:術后用什么,案例1-E,李女士的傷口已愈合,血糖空腹5.2mol/L餐后7.2mol/L,擬于明日出院。 在出院教育中,應特別強調什么,外科糖尿病病人出院評估,藥物(口服降糖藥,胰島素)醫(yī)囑是否完備 有關用物 有否學會胰島素注射、及相關事項 低血糖的防治及事后處理 生病期間的管理 隨訪、自我監(jiān)測 相關知識的評價,血糖突然持續(xù)升高應考慮的原因,胰島素變性 注射部位腫塊,引起吸收不良 嚴重的感染、創(chuàng)傷 心理應激 藥物;如激素等,血糖的波動,每

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