綜合醫(yī)院常見心理問題的診斷及治療PPT課件

1、.,1,綜合醫(yī)院常見心理問題的診斷與治療,.,2,功能性軀體癥狀：內(nèi)容提要,功能性軀體癥狀：一般信息 功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn) 功能性軀體癥狀：心理機制 功能性軀體癥狀：治療原則,.,3,功能性軀體癥狀：概念,綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人： 、有一種或多種主觀軀體不適體驗； 、但體檢時缺乏相應的體征； 、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應的陽性發(fā)現(xiàn)。 這類缺乏明確器質(zhì)性基礎的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。,.,4,就診者中真正有軀體疾病者所占比例,大約三分之一的就醫(yī)者并無任何軀體疾病！,綜合醫(yī)院心理行為問題,.,5,功能性軀體癥狀：臨床特征,、描述模糊 、常有波動 、主觀色彩、情緒色彩濃厚

2、、反復求醫(yī)的傾向 、具有暗示與自我暗示性,.,6,功能性軀體癥狀 伴隨心理學癥狀 、焦慮癥狀、恐怖癥狀 、抑郁癥狀、疑病癥狀 、其他癥狀等,功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn),.,7,焦慮癥狀（Lewis，1957） 、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗； 、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感； 、客觀上并無相應的威脅或危險； 、指向未來的，預感某種威脅或危險即將發(fā)生； 、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀； 、伴有明顯運動不安。 、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）,功能性軀體癥狀：心理癥狀,.,8,恐怖癥狀 、害怕與處境不相稱：即對大多數(shù)人不感到害怕 處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水

3、平； 、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功 能障礙； 、回避害怕的回避，并直接造成社會功能損害； 許又新認為：正常人面對現(xiàn)實，而恐怖癥病人 回避現(xiàn)實，是兩者的最大區(qū)別。 、主要類型：單一恐怖、其他恐怖,功能性軀體癥狀：心理癥狀,.,9,抑郁癥狀 、心理癥狀：主觀抑郁體驗 客觀抑郁表現(xiàn) 、生理癥狀： 睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、 軀體功能異常等,功能性軀體癥狀：心理癥狀,.,10,疑病癥狀 、對自身健康或疾病過分擔心； 、對某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋； 、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想； 、對理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑； 、反復到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復要求進

4、行輔助檢查； 、對輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。,功能性軀體癥狀：心理癥狀,.,11,睡眠障礙 、難以入睡 、早醒 、易于驚醒、多夢 、睡不解乏 、睡眠感缺乏 、睡眠時相延遲等。,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,.,12,Athens失眠量表：睡眠時間縮短,中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002,N=10079,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,.,13,Athens失眠量表：睡眠質(zhì)量下降,中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002,N=10079,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,.,14,0,2,4,6,8,10,一般對照,慢性失眠,Balter 28(12):1359-69.,.,61,、叔胺類 阿米替林、丙米嗪、多慮平、氯

5、丙米嗪 、仲胺類 去甲替林、去甲米嗪 、四環(huán)類 馬普替林、米安舍林,藥物治療：環(huán)類藥物,.,62,PD：丙咪嗪、氯丙咪嗪 OCD：氯丙咪嗪 SAD：療效尚缺乏足夠資料證實 GAD：療效尚缺乏足夠資料證實 PTSD：療效尚缺乏足夠資料證實,藥物治療：環(huán)類藥物,.,63,SRI,NRI,M1,H1,TCA,藥物治療：環(huán)類藥物,.,64,藥物治療：環(huán)類藥物,優(yōu)點：療效確實，價格低廉 缺點 抗膽堿副作用，心臟毒性，過度鎮(zhèn)靜 體位性低血壓，誘發(fā)癲癇 劑量滴定過程復雜 禁忌癥 、心血管疾病；、癲癇 、急性青光眼；、尿潴留 、前列腺肥大；、孕婦,.,65,藥物治療：環(huán)類藥物,低劑量無治療作用 高劑量產(chǎn)生毒副

6、作用 致死量僅為治療劑量的3-5倍 服毒藥物中排名第四（美國） 70%送到醫(yī)院時已經(jīng)死亡（Kulig，1986） 55%在入院6小時內(nèi)死亡（Callaham，1985） 許多專家建議：將環(huán)類藥物列為三線抗抑郁藥,.,66,s ：五朵金花,百優(yōu)解（氟西?。?美國禮來 賽樂特（帕羅西?。└鹛m素史克 左洛復（舍曲林） 大連輝瑞 蘭釋（氟伏沙明）比利時蘇威 喜普妙（西酞普蘭） 丹麥靈北,.,67,s ：共性,廣譜性：對各種抑郁癥均有效 高效性：療效相當，有效率均在6070 緩效性：起效時間均為23周 方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量 依從性：依從性好，間接提高治療成功率 TCA在起效前先出現(xiàn)顯著

7、抗膽堿作用 導致不少病人自行停藥或減少劑量 不少病人不能加藥到最佳治療劑量 安全性：副作用少，耐受性好，安全性高,.,68,1997年調(diào)查研究的結(jié)果表明專家對以下疾病一線治療方案的首選藥物為SSRIs,抗焦慮治療的最佳選擇 SSRIs或SSRIsBZD,8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of anxiety

8、disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 1997,60 50 40 30 20 10 0,人數(shù)百分率(%),任一傳統(tǒng)抗抑郁藥 任一SSRI,廣場恐怖癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮 社交焦慮 單純恐怖 強迫癥,.,69,【成分與結(jié)構(gòu)】 黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。,抑郁焦慮障礙：使用黛力新,.,70,.,71,【黛力新綜合作用】,.,72,黛力新的藥理作用,黛力新是小劑量的氟哌

9、噻噸和小劑量的四甲蒽丙胺(美利曲辛)的合劑,.,73,黛力新的作用機理,氟哌噻噸的作用,大劑量：拮抗突觸后膜多巴胺受體，降低多巴胺活性,小劑量：作用突觸前膜多巴胺D2受 體， 促進多巴胺的合成和 釋放，增加突觸間隙多巴 胺含量,四甲蒽丙胺作用：抑制突觸前膜對去甲腎上 腺素和五羥色氨在攝取，從而提高突觸間隙單胺物質(zhì)含量,.,74,黛力新的藥代動力學,氟哌噻噸4小時達血峰值，T1/235h， 四甲蒽丙胺3.5h達血峰值，T1/219h。,.,75,國外學者已將黛力新應用于治療混合型焦慮，抑郁障礙MADD的理想藥物，具有明顯的抗焦慮作用和一定的抗抑郁作用。是一種起效快，副作用小，安全性高，服用方便，

10、依從性好的新一代治療神經(jīng)癥的藥物,Mixed Anxietu-depressive disorders with psychosomatic ceedings.of a symosiumhold in copenhagen.september 2nd 1985.45.,.,76,黛力新的適應癥,泛發(fā)性或單純性焦慮癥 社交焦慮 學習焦慮 工作焦慮 焦慮性睡眠障礙入睡困難 疑病性焦慮 焦慮性神經(jīng)癥心身疾病 聯(lián)合抗抑郁藥物治療 混合性焦慮抑郁綜合征,競爭性焦慮 情感焦慮 應激性焦慮,.,77,.,78,.,79,黛力新起效快于SSRIs藥物，但一般也要一周見效，兩

11、周效果明顯。一個月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無效就停服。,起效時間、療程與減、停藥,.,80,按照推薦，治療期為6個月，鞏固期6個月，維持期6個月。總的療程為一年半。但也有服用達7年的患者。 據(jù)報道黛力新停服沒有撤藥反應。我們體會停藥快易引起復發(fā)或復燃。建議停藥過程要緩慢。甚至每次只減1/4片。,起效時間、療程與減、停藥,.,81,生理依賴：由于反復用藥所造成的適應狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和停藥或減藥后的戒斷癥狀。 心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快感，驅(qū)使患者為了滿足這種感覺，不擇手段的去獲得和使用該藥物。 在使用黛力新的患者中，未見有戒斷反應。只見減停藥后癥狀的再現(xiàn)或加重。被稱為復發(fā)和復燃。此外只見有患者擔心用藥成癮，而未見患者為